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Es el movimiento retrogrado
del contenido gástrico al
esófago atreves del esfínter
esofágico inferior.


Es la alteracion esofagica mas
frecuente en los niños de
todas las edades.
 ACLARAMIENTO ESOFAGICO
                              ACIDO CLORHIDRICO
 BARRERA ESOFAGICA
                              PEPSINA
 CAPA DE MOCO
                              BILIS
 SECRECION DE BICARBONATO
                              TRIPSINA
 FACTOR DE CRECIMIENTO
  EPIDERMICO
Barrera antirreflujo.




                                Diafragma




   Ligamento
freno-esofágico



                                EEI
Aclaramiento esofágico
Es la capacidad del esófago para eliminar el material
refluido.

Tiene dos fases:

Fase de aclaramiento de volumen

   Se expulsa prácticamente todo el contenido esofágico.

 Fase de aclaramiento del ácido residual

   Se neutraliza el ácido presente en el pequeño remanente
    que queda de la fase anterior.
Aclaramiento Esofagico.

                                                     Aclaramiento en la
                            Aclaramiento normal.
                                                           ERGE.

Aclaramiento de volumen.
•Peristalsis.
                            •Ondas peristálticas   •Ausencia o debilidad.
•Gravedad.


Aclaramiento de ácido
residual.                                           Reflejo esófago-
                             Sueño, edad.
•Salivación.                                       salival.
                                                    Enfermedades.

Tiempo total
(fase 1 + fase 2).          2-3 minutos            4-5 minutos
Barrera esofágica.


      Factores             Factores                Factores
 preepiteliales         epiteliales           postepiteliales
Poca importancia    Estructurales:           •Flujo sanguíneo.
defensiva.          •Membranas
                    celulares.               •HCO3, O2 y
•Capa de moco.      •Complejos               nutrientes.
•Bicarbonato.       intercelulares.
•Capa acuosa.                                •Arrastre y dilución
                    Funcionales:             de H+.
                    •Transporte epitelial.
                    •Tampones intra e
                    intercelulares.
                    •Proliferación de la
                    capa basal.
Disfunción             Incompetencia de la                        Factores anatómicos
     del EEI                 barrera antirrflujo

              Factores
                                 Reflujo patológico
 Hipotonía   permisivos
   basal

   Relajaciones
   transitorias




                                                                            barrera
                                                                            mucosa

                  enz.
                                                                        aclaramiento
                  pan.
                         bilis

                  H+ pepsina

Factores                                 no ERGE               ERGE
                                                                                        Factores
agresivos                                                                              defensivos
                                                   sin esofagitis     con esofagitis
   Aumento de reflujos nocturnos.

   Vaciamiento gástrico lento.

   Sustancias que modifican la presión del EEI.

   Hernia hiatal.

   Situaciones clínicas relacionadas con la ERGE.
Modificadores del EEI.
             AUMENTAN LA PRESIÓN    DISMINUYEN LA PRESIÓN
                                   Colescistoquinina
                                   Estrógenos/progesterona
           Gastrina
HORMONAS                           Glucagón
           Motilina
                                   Somastotatina
                                   Secretina
           Bombesina               Péptido inhibidor gástrico
PÉPTIDOS   L-encefalina            PIV
           Sustancia P             Neuropéptido Y
                                   Beta-adrenérgicos
         Alfa-adrenérgicos
                                   Antagonistas del calcio
         Antiácidos
                                   Barbitúricos
FÁRMACOS Metoclopramida
                                   Diazepam
         Domperidone
                                   Dopamina
         Prostaglandinas F2
                                   Teofilina
                                   Grasa
ALIMENTOS Proteínas                Chocolate
                                   Alcohol
Hernia hiatal.


                                         desplazamiento        EEI
                     alteración de los    del ligamento   intratorácico
                    mecanorreceptores    frenoesofágico


vaciamiento
 disminuido



              reflujo
              precoz

                                                                alteración
                                                             del diafragma
Signos y síntomas típicos.
   Pirosis (75%).
                                 Hipo.
   Regurgitación ácida.
                                 Dolor torácico o
   Disfagia.                     epigástrico.
   Odinofagia.                  Pérdida de esmalte
                                  dental.
                                 Náuseas.
Signos y síntomas atípicos.
   Pulmonares.                    ORL.
    ◦   Tos crónica,                ◦   Laringoespasmo.
    ◦   Bronquitis.                 ◦   Disfonía.
    ◦   Asma.                       ◦   Tos persistente.
    ◦   Absceso pulmonar.           ◦   Dolor faríngeo.
                                    ◦   Disfagia intermitente.
                                    ◦   Odinofagia.
   Dolor precordial.               ◦   Otitis media.
                                    ◦   Aclaramiento de
                                        garganta.
   Reflujo nocturno está asociado con lesión severa de
    mucosa esofágica (esofagitis y adenocarcinoma).

   El tiempo de contacto del material refluido es mayor
    durante el sueño.

   Síntomas nocturnos tienen mayor impacto en la
    calidad de vida (alteración del sueño, productividad).
 Clínico.

 Endoscópico.

 Monitoreo ambulatorio de pH (pH-metríaesofagica).

 Manometria esofagica.
•Medición mas objetiva del RGE
MONITOREO DEL pH    anormal

DURANTE 24 HORAS   •Considerada por algunos patrón
                    oro para el diag. de ERGE
Si se fuera a diagnosticar ERGE utilizando
                               endoscopia, 40% de los individuos con la
ENDOSCOPIA
                               enfermedad no serían diagnosticados y se
                               diagnosticaría equivocadamente a 24% de
                               los individuos sanos como que presentaran
                               ERGE.



En conclusión: la endoscopia convencional es una investigación
              valiosa para el diag de ERGE pero carece de especificidad.
No se considera que la radiología
RADIOLOGÍA
             sea una prueba diagnóstica valiosa
    DE
                         para ERGE
CONTRASTE
                 Evidencia tipo 2c
La manometría esofágica tiene indicaciones
                              limitadas en el diag. positivo de la ERGE:

MANOMETRÍA                  - Estudiar la motilidad esofágica en pacientes
 ESOFÁGICA                   candidatos a cirugía antirreflujo para definir
                                    el plan óptimo de tratamiento.

                             - Para ubicar el EEI para la colocación del
                                           electrodo de pH.

 Si se utiliza la manometría como prueba diagnóstica de ERGE,
 42% de los pacientes permanecerían sin diagnóstico y 16%
 de los individuos sanos serían diagnosticados como presentando
 ERGE. Evidencia tipo 2c
Clasificacion         Grado   Caracteristicas

   De Savary-Miller         I     Lesion unica (erosiva o exudativa) involucra solo 1 pliegue longitudinal

                                  Multiples lesiones (erosivas or exudativas) involucrando mas de un pliegue longitudinal pero no
                            II
                                  circunferencial

                           III    Lesiones circunferenciales (erosivas o exudativas)

                           IV     Lesiones cronicas: ulceras, estenosis, o esofago corto ± lesiones grado I a III

                           V      Epitelio de Barrett ± lesion de grado I a IV

                                  Una o mas solucion de continuidad de la mucosa (erosiones) confinadas al pliegue y no mayor
   De Los Angeles          A
                                  de 5 mm
                                  Al menos una erosion mucosa mas de 5 mm fr largo confinadas al pliegue pero no continuas en
                           B
                                  mas de un pliegue

                           C      Al menos una erosion que involucra 2 o mas pliegues pero no circunferencial


                           D      Erosion circuferencial

De Hetzel (Hetzel-Dent)    O      Mucosa de apariencia normal

                            I     Mucosa edematosa, hiperemica, o friable

                            II    Erosiones que involucra < 10%; de los ultimos 5cm del esófago

                           III    Erosiones que involucran entre 10% a 50% del esofago distal

                           IV     Ulceracion profunda o erosiones que involucran mas de 50% del esofago distal
Hetzel-Dent 0
Savary Miller I   Los Angeles B   Hetzel II
Savary Miller II   Los Angeles C   Hetzel -Dent III
Savary Miller III   Los Angeles D   Hetzel - Dent IV
Savary Miller V
Médico.

Quirúrgico.

Endoscópico.
Elevar la cabecera del paciente en 6 pulgadas
                     Dejar el cigarillo
                     Dejar de consumir exceso de alcohol
                     Disminuir ingesta de grasas
                     Reducir el volumen de comidas
                     Evitar comer en las noches
                     Bajar de peso (el sobrepeso)
                     Evitar la ropa ajustada


                                             Evitar si es posible ciertas drogas
Evitar consumo de
                                               Anticolinergicos
  Chocolate
                                               Teofilina
  Carminativos (eg, pimienta, condimentos)
                                               Diazepam
  Cafe (eg, cafeinado y decafeinado)
  Te                                           Narcóticos
  Gaseosas                                     Bloqueador de canales de calcio
  Jugo de tomates                              Agonista de β-Adrenergicos (isoproterenol)
  Jugos citricos                               Progesterona (algunos anticonceptivos)
                                               Antagonista α-Adrenergicos (fentolamina)
Antiácidos                 Rantididina
1 ml/Kg/dosis           3.5 mg/Kg/dosis
  3-8 v/día

          Omeprazol
      0.7 - 3.3 mg/kg/día
          1 a 2 v/día
Curación      Curación
                 Supresión ácida
                                    esofagitis    esofagitis
                    gástrica
                                   (4 semanas)   (8 semanas)


  Omeprazol
                     >90%           67-85%        85-96%
(20-60 mg/día)


   Ranitidina
 (300 mg/día)
                      70%           26-45%        40-60%
   Funduplicatura de           Operación   de   Allison.
    Nissen.                     Operación   de   Thal.
   Funduplicatura de           Operación   de   Hill.
    Lind.                       Operación   de   Watson.
   Funduplicatura de           Toupet.
    Belsey.
   Técnica de Lortat.
   Prótesis de Angelchik.
Indicaciones.
   Fracaso del tratamiento farmacológico.

   Estenosis esofágica.

   Costo elevado del tratamiento médico en un
    paciente joven.

   Síntomas extraesofágicos de difícil control.

   Pacientes con insuficiencia mecánica del esfínter.
Complicaciones.

   Sangrado o lesión de estructuras como el
    bazo, esófago, estómago.

    ◦ En cirugía abierta o laparoscópica.

   Atelectasias o neumonías.

    ◦ Más frecuentes en cirugía abierta.
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Enfermedad por reflujo gastroesofagico

  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4. Es el movimiento retrogrado del contenido gástrico al esófago atreves del esfínter esofágico inferior. Es la alteracion esofagica mas frecuente en los niños de todas las edades.
  • 5.  ACLARAMIENTO ESOFAGICO  ACIDO CLORHIDRICO  BARRERA ESOFAGICA  PEPSINA  CAPA DE MOCO  BILIS  SECRECION DE BICARBONATO  TRIPSINA  FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDERMICO
  • 6. Barrera antirreflujo. Diafragma Ligamento freno-esofágico EEI
  • 7. Aclaramiento esofágico Es la capacidad del esófago para eliminar el material refluido. Tiene dos fases: Fase de aclaramiento de volumen  Se expulsa prácticamente todo el contenido esofágico.  Fase de aclaramiento del ácido residual  Se neutraliza el ácido presente en el pequeño remanente que queda de la fase anterior.
  • 8. Aclaramiento Esofagico. Aclaramiento en la Aclaramiento normal. ERGE. Aclaramiento de volumen. •Peristalsis. •Ondas peristálticas •Ausencia o debilidad. •Gravedad. Aclaramiento de ácido residual.  Reflejo esófago-  Sueño, edad. •Salivación. salival.  Enfermedades. Tiempo total (fase 1 + fase 2). 2-3 minutos 4-5 minutos
  • 9. Barrera esofágica. Factores Factores Factores preepiteliales epiteliales postepiteliales Poca importancia Estructurales: •Flujo sanguíneo. defensiva. •Membranas celulares. •HCO3, O2 y •Capa de moco. •Complejos nutrientes. •Bicarbonato. intercelulares. •Capa acuosa. •Arrastre y dilución Funcionales: de H+. •Transporte epitelial. •Tampones intra e intercelulares. •Proliferación de la capa basal.
  • 10. Disfunción Incompetencia de la Factores anatómicos del EEI barrera antirrflujo Factores Reflujo patológico Hipotonía permisivos basal Relajaciones transitorias barrera mucosa enz. aclaramiento pan. bilis H+ pepsina Factores no ERGE ERGE Factores agresivos defensivos sin esofagitis con esofagitis
  • 11. Aumento de reflujos nocturnos.  Vaciamiento gástrico lento.  Sustancias que modifican la presión del EEI.  Hernia hiatal.  Situaciones clínicas relacionadas con la ERGE.
  • 12. Modificadores del EEI. AUMENTAN LA PRESIÓN DISMINUYEN LA PRESIÓN Colescistoquinina Estrógenos/progesterona Gastrina HORMONAS Glucagón Motilina Somastotatina Secretina Bombesina Péptido inhibidor gástrico PÉPTIDOS L-encefalina PIV Sustancia P Neuropéptido Y Beta-adrenérgicos Alfa-adrenérgicos Antagonistas del calcio Antiácidos Barbitúricos FÁRMACOS Metoclopramida Diazepam Domperidone Dopamina Prostaglandinas F2 Teofilina Grasa ALIMENTOS Proteínas Chocolate Alcohol
  • 13. Hernia hiatal. desplazamiento EEI alteración de los del ligamento intratorácico mecanorreceptores frenoesofágico vaciamiento disminuido reflujo precoz alteración del diafragma
  • 14. Signos y síntomas típicos.  Pirosis (75%).  Hipo.  Regurgitación ácida.  Dolor torácico o  Disfagia. epigástrico.  Odinofagia.  Pérdida de esmalte dental.  Náuseas.
  • 15. Signos y síntomas atípicos.  Pulmonares.  ORL. ◦ Tos crónica, ◦ Laringoespasmo. ◦ Bronquitis. ◦ Disfonía. ◦ Asma. ◦ Tos persistente. ◦ Absceso pulmonar. ◦ Dolor faríngeo. ◦ Disfagia intermitente. ◦ Odinofagia.  Dolor precordial. ◦ Otitis media. ◦ Aclaramiento de garganta.
  • 16. Reflujo nocturno está asociado con lesión severa de mucosa esofágica (esofagitis y adenocarcinoma).  El tiempo de contacto del material refluido es mayor durante el sueño.  Síntomas nocturnos tienen mayor impacto en la calidad de vida (alteración del sueño, productividad).
  • 17.  Clínico.  Endoscópico.  Monitoreo ambulatorio de pH (pH-metríaesofagica).  Manometria esofagica.
  • 18. •Medición mas objetiva del RGE MONITOREO DEL pH anormal DURANTE 24 HORAS •Considerada por algunos patrón oro para el diag. de ERGE
  • 19. Si se fuera a diagnosticar ERGE utilizando endoscopia, 40% de los individuos con la ENDOSCOPIA enfermedad no serían diagnosticados y se diagnosticaría equivocadamente a 24% de los individuos sanos como que presentaran ERGE. En conclusión: la endoscopia convencional es una investigación valiosa para el diag de ERGE pero carece de especificidad.
  • 20. No se considera que la radiología RADIOLOGÍA sea una prueba diagnóstica valiosa DE para ERGE CONTRASTE Evidencia tipo 2c
  • 21. La manometría esofágica tiene indicaciones limitadas en el diag. positivo de la ERGE: MANOMETRÍA - Estudiar la motilidad esofágica en pacientes ESOFÁGICA candidatos a cirugía antirreflujo para definir el plan óptimo de tratamiento. - Para ubicar el EEI para la colocación del electrodo de pH. Si se utiliza la manometría como prueba diagnóstica de ERGE, 42% de los pacientes permanecerían sin diagnóstico y 16% de los individuos sanos serían diagnosticados como presentando ERGE. Evidencia tipo 2c
  • 22. Clasificacion Grado Caracteristicas De Savary-Miller I Lesion unica (erosiva o exudativa) involucra solo 1 pliegue longitudinal Multiples lesiones (erosivas or exudativas) involucrando mas de un pliegue longitudinal pero no II circunferencial III Lesiones circunferenciales (erosivas o exudativas) IV Lesiones cronicas: ulceras, estenosis, o esofago corto ± lesiones grado I a III V Epitelio de Barrett ± lesion de grado I a IV Una o mas solucion de continuidad de la mucosa (erosiones) confinadas al pliegue y no mayor De Los Angeles A de 5 mm Al menos una erosion mucosa mas de 5 mm fr largo confinadas al pliegue pero no continuas en B mas de un pliegue C Al menos una erosion que involucra 2 o mas pliegues pero no circunferencial D Erosion circuferencial De Hetzel (Hetzel-Dent) O Mucosa de apariencia normal I Mucosa edematosa, hiperemica, o friable II Erosiones que involucra < 10%; de los ultimos 5cm del esófago III Erosiones que involucran entre 10% a 50% del esofago distal IV Ulceracion profunda o erosiones que involucran mas de 50% del esofago distal
  • 24. Savary Miller I Los Angeles B Hetzel II
  • 25. Savary Miller II Los Angeles C Hetzel -Dent III
  • 26. Savary Miller III Los Angeles D Hetzel - Dent IV
  • 29. Elevar la cabecera del paciente en 6 pulgadas Dejar el cigarillo Dejar de consumir exceso de alcohol Disminuir ingesta de grasas Reducir el volumen de comidas Evitar comer en las noches Bajar de peso (el sobrepeso) Evitar la ropa ajustada Evitar si es posible ciertas drogas Evitar consumo de Anticolinergicos Chocolate Teofilina Carminativos (eg, pimienta, condimentos) Diazepam Cafe (eg, cafeinado y decafeinado) Te Narcóticos Gaseosas Bloqueador de canales de calcio Jugo de tomates Agonista de β-Adrenergicos (isoproterenol) Jugos citricos Progesterona (algunos anticonceptivos) Antagonista α-Adrenergicos (fentolamina)
  • 30. Antiácidos Rantididina 1 ml/Kg/dosis 3.5 mg/Kg/dosis 3-8 v/día Omeprazol 0.7 - 3.3 mg/kg/día 1 a 2 v/día
  • 31. Curación Curación Supresión ácida esofagitis esofagitis gástrica (4 semanas) (8 semanas) Omeprazol >90% 67-85% 85-96% (20-60 mg/día) Ranitidina (300 mg/día) 70% 26-45% 40-60%
  • 32. Funduplicatura de  Operación de Allison. Nissen.  Operación de Thal.  Funduplicatura de  Operación de Hill. Lind.  Operación de Watson.  Funduplicatura de  Toupet. Belsey.  Técnica de Lortat.  Prótesis de Angelchik.
  • 33. Indicaciones.  Fracaso del tratamiento farmacológico.  Estenosis esofágica.  Costo elevado del tratamiento médico en un paciente joven.  Síntomas extraesofágicos de difícil control.  Pacientes con insuficiencia mecánica del esfínter.
  • 34.
  • 35.
  • 36.
  • 37. Complicaciones.  Sangrado o lesión de estructuras como el bazo, esófago, estómago. ◦ En cirugía abierta o laparoscópica.  Atelectasias o neumonías. ◦ Más frecuentes en cirugía abierta.