Montserrat Parra Cristina Soria

1. ì
LOQUELADISNEAESCONDÍA…
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Cristina Soria Garzón. R4 MFyC
Montserrat Parra López. R1 MFyC

2. CASOCLÍNICO
àMujerde63añosqueconsultaporaumentoprogresivodesudisneadesdehaceaproximadamentedossemanas
juntoconortopneaydisminucióndeladiuresis.
àIntensificacióndelaclínicasobretodoapartirdedesdemañana.
NoRAMsconocidas
Enfermedadesdeinterés:
§FRCV:Dislipemia,HTA.
§Neurinomaoídoizquierdo
§Miocardiopatíahipertróficaobstructiva
§Bloqueoramaizquierda
§Insuficienciavenosaperiférica
§Tromboflebitis.
§SAHSgraveenttoconCPAP.
§Úlceraduodenal
§Lumbociática.
§Artrosis.
Intervencionesquirúrgicas:Histerectomía
Tratamientohabitual:
§Adiro100mg 1/24h
§Calcium-sandozd 1000mg/880ui 1/24h
§Emconcor10mg 1/24h
§Omeprazol 20 mg 1/24h
§Tardyferon80mg 1/24h
§Torasemidaalter 5mg 1/24h
§Tramadol/paracetamol 37,5 mg/325 mg 1/8h
§Vytorin10/40 mg (Ezetimiba/Simvastaitna) 1/24h
§Zanipress10/10 mg (Enalapril/Lercanidipino) 1/24h
§Oxicodona/Naloxona5/2.5 Mg 1/12h

3. Regularestadogeneral.Consciente,Orientada,Colaboradora.Normohidratada,Normocoloreada.Ligeramentedisneicaenreposo.
Constantes:TA125/80mmHg,SatO286%aa(conO2a2litos97%),Tª36.3ºC
Auscultacióncardiaca:Tonosrítmicos,soplosistólicogrado4/6audibleentodoslosfocos.
Auscultaciónpulmonar:Murmullovesiculardisminuidoglobalmente,másmarcadoenlaizquierda.Crepitantesenbaseizquierda.
Abdomen:Blandoydepresible.Nomasasnimegalias.Molestiasalapalpaciónenepigastrio.Nosignosdeirritaciónperitoneal.Ruidos
hidroaereosconservados.
Miembrosinferiores:EdemasconfóveaenMMII.Pulsospediospresentesysimétricos.Nosignosdetrombosisvenosaprofunda
EXPLORACIÓN FÍSICA
ECG:Ritmosinusala100lpm.Ejea+60grados.PRnormal.Bloqueocompletoderama
derechodelHH.ElevacióndelpuntoJenV1,V2,aVR.DescensodeSTdeV4aV6.(ECG
similarapreviode2011).
ANALÍTICA:
Hemograma(urg):Leucocitos(urg):14.40x10s9/l;Neutrofilosabsolutos(urg):13.53
x10s9/l
Coagulacionestandar(urg):Normal
Gasometriaarterial(urgencias):GSA2lts/min:Ácidoláctico:1.70mmol/l;Ph:7.59Pco2
:24.50mmhg;Po2:66.20mmhg;Co3h:23.90mmol/l;E.b.:2.00mmol/l;SatO2:94%
Bioquímica:Troponinaiultrasensible:0.145ng/ml;Probnp-nt-:6060pg/ml.Control
posterior:Cktotal:<20mu/ml;Troponinaiultrasensible:0.176ng/ml
ORINAS:Sedimentoyanormales(urgente):Sinalteraciones
RXTORAX:Elongacióndeaorta.Levessignosdeedemaintersticialperihiliarbilateral.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Evolución
àSeadministraParacetamol1griv,
levofloxacino500mgivyfluidoterapia.
àComienzacondisneaintensa,que
obligaacolocarVmaxconreservorio,
ligerasudoración,inquietudimportante
ytaquicardiaaunos130lpm,sedecide
colocarCPAP,ysondajeuretral.Seavisa
aintesivistadeguardiaquevaloraala
pacienteypasaaUCI.

4. INSUFICIENCIA CARDIACA
INFECCION RESPIRATORIA (PROBABLE)
DIAGNÓSTICO
•MEG, diaforética, Tª38.2 Fc130 lpm, Fr 38 rpm Sat80%.
•Iniciamos VMNI modo BIPAP
UCI
AP.hipoventilanciónglobal,roncus,sibilantesespiratorios.
AC.taquiarrítmica,soplosistólicopanfocal,interferidoporruidos
respiratorios.
GSA(BIPAP14/7,100%):ph7.49pco227.5po2362hco321.1eb
-1Sat99.9%.
RXTORAX:Engrosamientohiliarderecho(Sinclaracondensación),
redistribuciónvascular.
EKG:taquicardiasinusala130lpmconmorfologíadeBRIHH
(similaraprevios)

5. Estudiolimitadoporsubóptimoaccesoacústicoyescasaposibilidaddemovilizacióndelapaciente.Realizadodesdeaccesoapical.
VIdetamañonormalconbuenafunciónsistólica.Miocardiopatíahipertóficaobstructiva,conSAMmitralygradientesubaórtico
severoalmenosconGmaximode65mmHg.
Engrosamientoirregulardeambosvelosmitrales,conposibleprolapsodeveloanteriormitral,significativamentediferenteala
exploraciónrealizadaenenerodeestemismoaño.IMexcéntricahaciaparedlateralyposterior,probablementedegrado
severo.Todoellosugiereendocarditismitral.VDaparentementenormalentamañoyfunción.Ausenciadederramepericárdico.
ENDOCARDITISSOBREVALVULANATIVAMITRAL
ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA

6. ENDOCARDITISINFECCIOSA
Infeccióndelamembranaquerecubreelinteriordelascavidadesdel
corazónoválvulascardíacas,incluyendotambiéncuerdastendinosas,
músculospapilares,cablesdemarcapasosodesfibriladores.
üIncidencia3-9casos/100.000habitantes
üRelaciónhombres/mujeres2:1
üEdadmásfrecuente75-79años
üALTAmorbimortalidad
Definición
Lesióncaracterística: Vegetación
Factores predisponentes
üEnfermedad cardíacasubyacente
üPrótesis valvulares o dispositivos intracardíacos
üEndocarditis previas
üCardiopatías cogénitascianosantesno reparadas
üLesiones reumáticas
üUso de drogas por vía parenteral

7. FISIOPATOLOGIA

8. CLASIFICACIÓN
PRESENTACIÓN
AGUDABrusca. Gran repercusión
estado general
SUBAGUDASíntomasinespefícicos

9. ETIOLOGÍAEI
BACTERIACASOS (%)
Staphylococcus42%
StaphylococcusAureus32%
S. coagulasanegativos10%
Streptococcus29,5%
S. Grupo Viridans18%
S. Bovis6,5%
Otros estreptococos5%
Enterococcos10,5%
Grupo HACEK2%
Hongos2%
Cultivos negativos8%
oHaemophilus
oActinobacillus
actinomycetemcomi
tans
oCardiobacterium
hominis
oEikenellacorrodens.
oKingellakingae
oC. Burnetti
oL pneumophila
oB. Quitana
oT. Whipplei

10. MANIFESTACIONESCLÍNICAS
CARACTERÍSTICA%
Fiebre80-90
Escalofríosysudoración40-75
Anorexia,pérdidadepeso,malestar
general
25-50
Mialgias,artralgias15-30
Dolordeespalda7-15
Soplocardíaco80-85
Soplonuevooempeoramientode
previo
20-50
Émbolosarteriales20-50
Esplenomegalia15-50
Acropaquias10-20
Manifestacionesneurológicas20-40
Petequias10-40
Manifestacionesperiféricas2-15
Datosdelaboratorio100
Factores
Agentecausal
Cardiopatía
previa
Prótesis. Otros
dispositivos
Gran diversidad clínica
Microorganismos
agresivos
Clínicaaguda:
Gran destrucción
Verrugas,
insuficiencia
cardíaca, émbolos
Microorganismos
poco agresivos
Clínicasubaguda
Signos clásicos
periféricos,
manifestaciones
inmunológicas

11. IMPORTANTE
Alto índice de
sospecha
FORMAS DE PRESENTACIÓN POSIBLES
Sepsis, meningitis, insuficiencia cardíaca sin causa aparente, ictus, isquemia
arterial aguda de miembros o insuficiencia renal aguda.
Manifestaciones periféricas
Signos
clásicos
§Hematuria(25%)
§Esplenomegalia(10%)
§Hemorragiasunguealesenastilla(8%):Lesiones,rojizas
lineares,subungueales,quenoborranconladigitopresión
§ManchasdeRothretinianas(5%):Lesionesexudativasy
edematosasenretina.
§Hemorragiasconjuntivales(3%)
§NódulosdeOsler(5%):Nódulosvioláceosdolorosos,que
seencuentranendedosyplantasyquesondolorosos.
§LesionesdeJaneway(5%):Máculas,indoloras,violáceas
queborranconladigitopresiónenpalmasyplantas.

12. DIAGNÓSTICO
Datos de laboratorio
%
Anemia70-90
Leucocitosis20-30
Hematuriamicroscópica30-50
AumentodePCR>90
Factorreumatoide50
Inmunocomplejoscirculantes65-100
Disminucióncomplemento5-40
Técnicasde imagen
§Ecocardiografía:
§Transtorácico
§Transesofágico
§TCmulticorte
§RMN
§Cardiologíanuclear
CRITERIOS
DE DUKE
Criterios
clínicos
Técnicas
de imagen
Criterios
microbioló-
gicos
§Hemocultivos
§Espectometríademasas
§Serología
§Reacciónencadenadela
polimerasa
Datos microbiológicos

13. CRITERIOSDEDUKEModificados 2015
CRITERIOSMAYORES
1.-HemocultivospositivosparaEI
a.MicroorganismostípicoscompatiblesconEIde2hemocultivosseparados
b.MicroorganismoscompatiblesconEIobtenidosapartirdehemocultivospersistentementepositivos:
-Almenos2hemocultivospositivosdemuestrassanguíneastomadasenunintervalo>12h
-En3olamayoríadealmenos4hemocultivosseparadosalmenosunahoraentrelaprimeraylaúltima
muestra
a.UnúnicohemocultivopositivoparaC.BurnettiountítulodeAcIgGdefaseI>1:800
2.-PruebasdeimagenpositivasparaEI:
a.EcocardiogramapositivoparaEI:Vegetaciones,absceso,pseudoaneurisma,fístulaintracardíaca,perforación
valvularoaneurisma,dehiscenciaparcialonuevaoválvulaprotésica
b.ActividadanómalaalrededordellugardeimplantedelaválvulaprotésicadetectadaporF-FDGPET/TC(sólosi
laprótesisllevaimplantadamásde3meses)oporSPECT/TCconleucocitosmarcadosconisótopos
c.LesionesparavalvularesdefinidasporTCcardíaca
CRITERIOS MENORES
1.-Predisposiconescomoenfermedadcardíacapredisponenteousodedrogasporvíaparenteral
2.-Fiebre,definidacomotemperatura>38ºC
3.-Fenómenosvasculares(Incluidoslosquesedetectansoloporimagen):Émbolosarteriales
mayores,infartospulmonaressépticos,aneurismainfeccioso(micótico),hemorragiaintracraneal,
hemorragiasconjuntivalesylesionesdeJaneway.
4.-Fenómenosinmunitarios:Glomerulonefritis,nódulosdeOsler,manchasdeRothyfactor
reumatoide
5.-Evidenciamicrobiológica:Hemocultivopositivoquenocumplecriteriomayordelosquese
indicanarribaoevidenciaserológicadeunainfecciónactivacompatibleconEI
CRITERIOPATOLÓGICO
Identificacióndemicroorganismosencultivooestudiohistológicodeunavegetación,émbolosépticodeunavegetacióno
abscesointracardíaco.

14. §1criteriopatológico
§2criteriosclínicosmayores
§1criterioclínicomayor+3criterios
clínicosmenores
§5criteriosclínicosmenores
§1criterioclínicomayor+1criterio
clínicomenor
§3criteriosclínicosmenores
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
DIAGNÓSTICO POSIBLE
CRITERIOSDEDUKE

15. Volviendoalcaso…
àAntibiogramadelHospitalArnau:StreptococussensibleacefotaximaàAñadenempiricamentegentamicina
H.LAFE
Válvulamitralconcambiosdegenerativosdegradoligeroquepresentamasadegrantamaño(almenos21x12mm)ocupandotodoel
veloanteriormitral,deecodensidadmediaymovimientointrínseco,convariaslobulacionesterminalesyqueecocardiográficamente
parececorresponderconunavegetaciónendocárditica.Dichoveloanteriorpresentaalmenos2perforacionesyaparenteroturadel
extremoterminalloquegeneradoblelesiónmitralconestenosisligera-moderada(gradmedio8mmHg)yregurgitaciónmuysevera(v.
contracta10mm).
Enveloposteriortambiénexisteunamasacompatibleconvegetacióndeunos7x6mmyprobablementealgunacuerdatendinosarota.
SAMdeveloanteriormitral.Lafibrosamitro-aórticaestápreservada.Válvulaaórticatrivalvasinalteracionesmorfológicasni
vegetacionesendocardíticasysinalteracionesdelflujotransvalvular.Pulsobisferiens(mínimocierremesosistólicodevelosaórticosen
contextodeobstruccióndinámica).Raízaórticasincomplicacionesinfecciosas.Válvulatricúspidesinalteracionesmorfológicasni
vegetacionesendocardíticasysinalteracionesdelflujotransvalvular.Hipertrofiadeseptobasal-medio(17-18mm)quegenera
obstruccióndinámicasignificativa(ayergradiente70mmHg).Orejueladeaurículaizquierdalibredetrombos.
Ecocardiografiatranstorácica: Endocarditis mitral con varias vegetaciones
Cirugíaderecambiovalvular
àSe cursan nuevos hemocultivos al ingreso

16. TRATAMIENTO
ANTIBIÓTICO
IMPORTANTE
§Bactericidasadosisaltasporvíaintravenosa.
§Duración:
§Válvulanativa+microorganismousual:2-6
semanas.
§Válvulaprotésica:6semanas.
§CambiodeválvuladurantettoATB:Duración
igualaEIdeválvulanativa
§Tratamientoantibióticoespecífico:Según
microorganismoylasusceptibilidadaantibióticos.
§Combinacióndefármacosbactericidas.Evitar
monoterapia.
Duracióndeltratamientoapartirdelprimerdíade
tratamientoantibióticoeficazàHCnegativosi
HCtinicialpositivo
Sinergiaaminoglucósidos+inhibidoresdelapared
celular:Acortarduraciónyeliminar
microorganismosmásresistentes

17. ANTIBIOTICOTERAPIAEMPÍRICA
Antes de iniciar el tratamiento considerar…
üTerapia antibiótica previa reciente
üInfección en válvula protésica vs nativa
üAdquisiciónhospitalaria o extrahospitalaria
üEpidemiología y resistencias locales
RECUERDA…
INICIARTRATAMIENTOLOANTESPOSIBLETRASEXTRACCIÓNDE3SETSDEHC

18. ANTIBIOTICOTERAPIAEMPÍRICA
Antesdeiniciareltratamientoconsiderar…
üTerapiaantibióticapreviareciente
üInfecciónenválvulaprotésicavsnativa
üAdquisiciónhospitalariaoextrahospitalaria
üEpidemiologíayresistenciaslocales
RECUERDA…
INICIARTRATAMIENTOLOANTESPOSIBLETRASEXTRACCIÓNDE3SETSDEHC

19. ANTIBIOTICOTERAPIAESPECÍFICA

25. TRATAMIENTOQUIRÚRGICO
INSUFICIENCIA CARDIACA
EIaórticaomitralconinsuficienciaagudaseverauobstruccióndeválvulacausandoedema
pulmonarrefractariooshockcardiogénico
EIaórticaomitralconfístulaaunacámaracardiacaoalpericardiocausandoedemapulmonar
refractariooshock
EIaórticaomitralconinsuficienciaagudaseverauobstruccióndeválvulaypersistenciade
insuficienciacardiacaosignosecocardiográficosdepobretoleranciahemodinámica(cerradamitral
tempranaohipertensiónpulmonar).
EIaórticaomitralconinsuficienciaseverasininsuficienciacardiaca
Emergencia
Emergencia
Urgencia
Electiva
INFECCIÓNNOCONTROLADA
Infecciónlocalnocontrolada(absceso,aneurismafalso,fístula,vegetacióncreciente)
Fiebrepersistenteyhemocultivospositivos>7-10días.
Infeccióncausadaporhongosomicroorganismosmultirresistentes.
Urgente
Urgente
Urgente/
electiva
PREVENCIÓNDEEMBOLISMO
EIaórticaomitralconvegetacióngrande(>10mm)seguidodeunoomásepisodiosembólicospesea
antibioticoterapiaadecuada
EIaórticaomitralconvegetacióngrande(10mm)yotrospredictoresdeevolucióncomplicada
(insuficienciacardiaca,absceso,infecciónpersistente)
Vegetaciónmuygrandeaislada(>15mm).
Urgente
Urgente
Urgente
Emergente:Enmenos
de24h
Urgente:Enpocosdías
Electiva:Traslas
primeras1-2semanas
deantibioterapia

26. Volviendoalcaso…H.LAFE
Evoluciónpostoperatoria:Satisfactoria.Extubaciónalas11h.Conscienteyconaperturadeojosyatenciónalallamada.
Presentóuncuadrodeobnubilaciónconhabladisártrica,sensibilidadconservadaenlas4extremidades,disminucióndelafuerza
enMMII,noafectacióndeparescraneales.
ØTACcranealsinobjetivarlesiónisquémicanihemorrágica.Mejoríaprogresivadelestadoneurológicoperomanteníadebilidad
motoraproximalenMMII
ØRNMraquisdorsolumbarquedescartamielopatíavascularaguda.
ØRNMcerebralseevidenciaunalesiónisquémicaenfaseaguda/subagudacorticosubcorticalparietalizquierda,quejustificala
debilidaddeMID.
ØECOCARDIOGRAMAPOSTOPERATORIO:Dimensiones(mm).TIV/PP:15/13VID:45Prótesismecánicaenposiciónmitral
normofuncionante,conbuenamovilidaddelosdiscos,noobstructiva(gradmedio5mmHg,v.máx1.67m/segyAVMTHP2.6cm2)
ysinregurgitaciónprotésicaenestaexploración.Ventrículoizquierdodetamañonormalsometidoamiectomíaseptalconmáximo
grosordeseptoresidualaniveldeseptobasal(15mm)sinobstrucciónsignificativadinámicaaesenivel(gradmáxenTSVIde15
mmHg).Buenafunciónsistólicadelventrículoizquierdo.Hipoquinesiaseptalenmuyprobablerelaciónconlacirugía.Válvula
aórticasinalteracionesmorfológicasnidelflujoasutravés(gradmáx17mmHg).Patróndellenadodelventrículoizquierdocon
disfuncióndiastólicagradoII(e/E´9.5).Ventrículoderechodetamaño,morfologíaycontractilidadnormal(fracciónacortamiento
área57%).InsuficienciatricúspideligeraquepermiteestimarPsAPentornoa35mmHg.V.Cavainferiornodilatada(15
mm).Ausenciadederramepericárdico.
APválvulamitral:Endocarditisdeválvulamitral.Presenciademúltiplescoloniasbacterianastipococos.Exudadodeneutrófilo
acompañanteasociadoconáreasdenecrosisytejidodegranulación.
Intervención: Sustitución valvular mitral por prótesis mecánica (SJ 27 mm) + miectomíaseptalampliada.

27. S.deMicrobiologíadelHosp.ArnaudeVilanova
ESTREPTOCOCODELGRUPOVIRIDANS(Mitis/Oralis):CMIaPenicilinaesmenora0,06mg/L,por
tantomuysensibleaPenicilina.
Semantienetratamientoantibióticocombinadoconcefalosporinasde3ªgeneracion(cefotaxima)más
gentamicina,hastacompletar2semanas,manteniendodespuésmonoterapiaconCeftriaxonaiv,2gr/dia
(traselpasodesdelacefotaximaprevia).
Duracióndelacefalosporinaivde6semanas.
EVOLUCIÓN
§Nopresentacomplicacionescardíacasnirespiratorias.
§Buenamecánicaventilatoriaygasometríavenosacorrecta.
§NoprecisaDVA.Ácidolácticoenrango.
§Buenafunciónrenal,ionesenrango.
§Nohapresentadofiebre;noleucocitosis,PCRendescensoyprocalcitoninaenrango
§Seretirandrenajespleuralypericárdico.
§Seiniciaanticoagulaciónconacenocumarol1mgr,conINR1,51.
§ECG:MantieneritmosinusalconBRIHHyaconcoido.
§Rxtóraxnoseapreciaderramepleuralnicondensaciónniatelectasia.
Antibioterapia sistémica combinada con cefotaxima+ gentamicinaiv
ALTA CON HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO

28. COMPLICACIONES
§Insuficienciacardíaca:Aparición/empeoramientodeinsuficiencia
aórticaomitralporroturadecuerdastendinosas,perforacióndevalvao
interferenciadevegetación
§Infecciónincontrolada:Aumentodeltamañodelasvegetacionesy
formacióndeabscesos,seudoaneurismasyfístulas
§Infecciónpersistente:Fiebreyhemocultivospositivostras7-10días
detratamientoantibiótico
§Extensiónperivalvular:Formacióndeabscesos,seudoaneurismasy
fístulas.Sospecharantefiebrepersistentedecausadesconocidaobloqueo
auriculoventriculardenuevaaparición.
§Embolismossistémicos:Cerebroybazosonlaslocalizacionesmás
frecuentesenlaEIizquierda,mientrasquelaembolizaciónpulmonares
frecuenteenlaEIsobreválvulanativaderecha.
§Complicacionesneurológicas:Ictusisquémicoohemorrágico,
isquemiacerebraltransitoria,embolismocerebralsilente,aneurisma
micótico,abscesocerebralymeningitis.
§Otrascomplicaciones:Infartorenal,infartossépticospulmonares,
glomerulonefritis,osteomielitisvertebral,artritissépticaoabscesos
metastásicosenriñón,bazootejidosblandos
Nose
puede
mostra

29. PROFILAXISDEEI
INDICACIÓN
Procedimientos odontológicos de riesgo que involucren la encía, la región periapical del diente o que
perforen la mucosa oral + pacientes de alto riesgo
a)Válvulasprotésicasomaterialprotésicodereparaciónvalvular.
b)Endocarditisinfecciosaprevia
c)Cardiopatíascongénicasdealtoriesgo:
a.Cardiopatíascianóticasnocorregias,concorreccionespaliativas(shunts,conductos)o
corregidascondefectosresiduales.
b.Cardiopatíascorregidasconmaterialprotésicodurantelosprimeros6mesesposterioresala
corrección.
c.Cardiopatíascorregidasconmaterialprotésicosiexistendefectosresiduales.
Dosis única de amoxicilina o ampicilina, alérgicos clindamicinaunos 30-60 minutos antes del
procedimiento

30. CONCLUSIONES

31. ¡GRACIAS!