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LOQUELADISNEAESCONDÍA…
ENDOCARDITIS	INFECCIOSA
Cristina	Soria	Garzón.	R4	MFyC
Montserrat	Parra	López.	R1	MFyC
CASOCLÍNICO
àMujerde63añosqueconsultaporaumentoprogresivodesudisneadesdehaceaproximadamentedossemanas
juntoconortopneaydisminucióndeladiuresis.
àIntensificacióndelaclínicasobretodoapartirdedesdemañana.
NoRAMsconocidas
Enfermedadesdeinterés:
§FRCV:Dislipemia,HTA.
§Neurinomaoídoizquierdo
§Miocardiopatíahipertróficaobstructiva
§Bloqueoramaizquierda
§Insuficienciavenosaperiférica
§Tromboflebitis.
§SAHSgraveenttoconCPAP.
§Úlceraduodenal
§Lumbociática.
§Artrosis.
Intervencionesquirúrgicas:Histerectomía
Tratamientohabitual:
§Adiro100mg	1/24h
§Calcium-sandozd	1000mg/880ui	1/24h
§Emconcor10mg	1/24h
§Omeprazol	20	mg	1/24h
§Tardyferon80mg	1/24h
§Torasemidaalter	5mg	1/24h
§Tramadol/paracetamol	37,5	mg/325	mg	1/8h
§Vytorin10/40	mg	(Ezetimiba/Simvastaitna)	1/24h
§Zanipress10/10	mg	(Enalapril/Lercanidipino)	1/24h
§Oxicodona/Naloxona5/2.5	Mg	1/12h
Regularestadogeneral.Consciente,Orientada,Colaboradora.Normohidratada,Normocoloreada.Ligeramentedisneicaenreposo.
Constantes:TA125/80mmHg,SatO286%aa(conO2a2litos97%),Tª36.3ºC
Auscultacióncardiaca:Tonosrítmicos,soplosistólicogrado4/6audibleentodoslosfocos.
Auscultaciónpulmonar:Murmullovesiculardisminuidoglobalmente,másmarcadoenlaizquierda.Crepitantesenbaseizquierda.
Abdomen:Blandoydepresible.Nomasasnimegalias.Molestiasalapalpaciónenepigastrio.Nosignosdeirritaciónperitoneal.Ruidos
hidroaereosconservados.
Miembrosinferiores:EdemasconfóveaenMMII.Pulsospediospresentesysimétricos.Nosignosdetrombosisvenosaprofunda
EXPLORACIÓN	FÍSICA
ECG:Ritmosinusala100lpm.Ejea+60grados.PRnormal.Bloqueocompletoderama
derechodelHH.ElevacióndelpuntoJenV1,V2,aVR.DescensodeSTdeV4aV6.(ECG
similarapreviode2011).
ANALÍTICA:
Hemograma(urg):Leucocitos(urg):14.40x10s9/l;Neutrofilosabsolutos(urg):13.53
x10s9/l
Coagulacionestandar(urg):Normal
Gasometriaarterial(urgencias):GSA2lts/min:Ácidoláctico:1.70mmol/l;Ph:7.59Pco2
:24.50mmhg;Po2:66.20mmhg;Co3h:23.90mmol/l;E.b.:2.00mmol/l;SatO2:94%
Bioquímica:Troponinaiultrasensible:0.145ng/ml;Probnp-nt-:6060pg/ml.Control
posterior:Cktotal:<20mu/ml;Troponinaiultrasensible:0.176ng/ml
ORINAS:Sedimentoyanormales(urgente):Sinalteraciones
RXTORAX:Elongacióndeaorta.Levessignosdeedemaintersticialperihiliarbilateral.
EXPLORACIONES	COMPLEMENTARIAS
Evolución
àSeadministraParacetamol1griv,
levofloxacino500mgivyfluidoterapia.
àComienzacondisneaintensa,que
obligaacolocarVmaxconreservorio,
ligerasudoración,inquietudimportante
ytaquicardiaaunos130lpm,sedecide
colocarCPAP,ysondajeuretral.Seavisa
aintesivistadeguardiaquevaloraala
pacienteypasaaUCI.
INSUFICIENCIA	CARDIACA
INFECCION	RESPIRATORIA		(PROBABLE)
DIAGNÓSTICO
•MEG,	diaforética,	Tª38.2	Fc130	lpm,	Fr	38	rpm	Sat80%.	
•Iniciamos	VMNI	modo	BIPAP
UCI
AP.hipoventilanciónglobal,roncus,sibilantesespiratorios.
AC.taquiarrítmica,soplosistólicopanfocal,interferidoporruidos
respiratorios.
GSA(BIPAP14/7,100%):ph7.49pco227.5po2362hco321.1eb
-1Sat99.9%.
RXTORAX:Engrosamientohiliarderecho(Sinclaracondensación),
redistribuciónvascular.
EKG:taquicardiasinusala130lpmconmorfologíadeBRIHH
(similaraprevios)
Estudiolimitadoporsubóptimoaccesoacústicoyescasaposibilidaddemovilizacióndelapaciente.Realizadodesdeaccesoapical.
VIdetamañonormalconbuenafunciónsistólica.Miocardiopatíahipertóficaobstructiva,conSAMmitralygradientesubaórtico
severoalmenosconGmaximode65mmHg.
Engrosamientoirregulardeambosvelosmitrales,conposibleprolapsodeveloanteriormitral,significativamentediferenteala
exploraciónrealizadaenenerodeestemismoaño.IMexcéntricahaciaparedlateralyposterior,probablementedegrado
severo.Todoellosugiereendocarditismitral.VDaparentementenormalentamañoyfunción.Ausenciadederramepericárdico.
ENDOCARDITISSOBREVALVULANATIVAMITRAL
ECOCARDIOGRAFÍA	TRANSTORÁCICA
ENDOCARDITISINFECCIOSA
Infeccióndelamembranaquerecubreelinteriordelascavidadesdel
corazónoválvulascardíacas,incluyendotambiéncuerdastendinosas,
músculospapilares,cablesdemarcapasosodesfibriladores.
üIncidencia3-9casos/100.000habitantes
üRelaciónhombres/mujeres2:1
üEdadmásfrecuente75-79años
üALTAmorbimortalidad
Definición
Lesióncaracterística:	Vegetación
Factores	predisponentes
üEnfermedad	cardíacasubyacente
üPrótesis	valvulares	o	dispositivos	intracardíacos
üEndocarditis	previas
üCardiopatías	cogénitascianosantesno	reparadas
üLesiones	reumáticas
üUso	de	drogas	por	vía	parenteral
FISIOPATOLOGIA
CLASIFICACIÓN
PRESENTACIÓN
AGUDABrusca.	Gran	repercusión
estado	general
SUBAGUDASíntomasinespefícicos
ETIOLOGÍAEI
BACTERIACASOS	(%)
Staphylococcus42%
StaphylococcusAureus32%
S.	coagulasanegativos10%
Streptococcus29,5%
S.	Grupo	Viridans18%
S.	Bovis6,5%
Otros	estreptococos5%
Enterococcos10,5%
Grupo	HACEK2%
Hongos2%
Cultivos	negativos8%
oHaemophilus
oActinobacillus
actinomycetemcomi
tans
oCardiobacterium
hominis
oEikenellacorrodens.
oKingellakingae
oC.	Burnetti
oL	pneumophila
oB.	Quitana
oT.	Whipplei
MANIFESTACIONESCLÍNICAS
CARACTERÍSTICA%
Fiebre80-90
Escalofríosysudoración40-75
Anorexia,pérdidadepeso,malestar
general
25-50
Mialgias,artralgias15-30
Dolordeespalda7-15
Soplocardíaco80-85
Soplonuevooempeoramientode
previo
20-50
Émbolosarteriales20-50
Esplenomegalia15-50
Acropaquias10-20
Manifestacionesneurológicas20-40
Petequias10-40
Manifestacionesperiféricas2-15
Datosdelaboratorio100
Factores	
Agentecausal
Cardiopatía
previa
Prótesis.	Otros	
dispositivos
Gran	diversidad	clínica
Microorganismos	
agresivos
Clínicaaguda:	
Gran	destrucción
Verrugas,	
insuficiencia	
cardíaca,	émbolos
Microorganismos	
poco	agresivos
Clínicasubaguda
Signos	clásicos
periféricos,	
manifestaciones	
inmunológicas
IMPORTANTE
Alto	índice	de	
sospecha
FORMAS	DE	PRESENTACIÓN	POSIBLES
Sepsis,	meningitis,	insuficiencia	cardíaca	sin	causa	aparente,	ictus,	isquemia	
arterial	aguda	de	miembros	o	insuficiencia	renal	aguda.
Manifestaciones	periféricas
Signos	
clásicos
§Hematuria(25%)
§Esplenomegalia(10%)
§Hemorragiasunguealesenastilla(8%):Lesiones,rojizas
lineares,subungueales,quenoborranconladigitopresión
§ManchasdeRothretinianas(5%):Lesionesexudativasy
edematosasenretina.
§Hemorragiasconjuntivales(3%)
§NódulosdeOsler(5%):Nódulosvioláceosdolorosos,que
seencuentranendedosyplantasyquesondolorosos.
§LesionesdeJaneway(5%):Máculas,indoloras,violáceas
queborranconladigitopresiónenpalmasyplantas.
DIAGNÓSTICO
Datos	de	laboratorio
%
Anemia70-90
Leucocitosis20-30
Hematuriamicroscópica30-50
AumentodePCR>90
Factorreumatoide50
Inmunocomplejoscirculantes65-100
Disminucióncomplemento5-40
Técnicasde	imagen
§Ecocardiografía:
§Transtorácico
§Transesofágico
§TCmulticorte
§RMN
§Cardiologíanuclear
CRITERIOS	
DE	DUKE
Criterios	
clínicos
Técnicas
de	imagen
Criterios	
microbioló-
gicos
§Hemocultivos
§Espectometríademasas
§Serología
§Reacciónencadenadela
polimerasa
Datos	microbiológicos
CRITERIOSDEDUKEModificados	2015
CRITERIOSMAYORES
1.-HemocultivospositivosparaEI
a.MicroorganismostípicoscompatiblesconEIde2hemocultivosseparados
b.MicroorganismoscompatiblesconEIobtenidosapartirdehemocultivospersistentementepositivos:
-Almenos2hemocultivospositivosdemuestrassanguíneastomadasenunintervalo>12h
-En3olamayoríadealmenos4hemocultivosseparadosalmenosunahoraentrelaprimeraylaúltima
muestra
a.UnúnicohemocultivopositivoparaC.BurnettiountítulodeAcIgGdefaseI>1:800
2.-PruebasdeimagenpositivasparaEI:
a.EcocardiogramapositivoparaEI:Vegetaciones,absceso,pseudoaneurisma,fístulaintracardíaca,perforación
valvularoaneurisma,dehiscenciaparcialonuevaoválvulaprotésica
b.ActividadanómalaalrededordellugardeimplantedelaválvulaprotésicadetectadaporF-FDGPET/TC(sólosi
laprótesisllevaimplantadamásde3meses)oporSPECT/TCconleucocitosmarcadosconisótopos
c.LesionesparavalvularesdefinidasporTCcardíaca
CRITERIOS	MENORES
1.-Predisposiconescomoenfermedadcardíacapredisponenteousodedrogasporvíaparenteral
2.-Fiebre,definidacomotemperatura>38ºC
3.-Fenómenosvasculares(Incluidoslosquesedetectansoloporimagen):Émbolosarteriales
mayores,infartospulmonaressépticos,aneurismainfeccioso(micótico),hemorragiaintracraneal,
hemorragiasconjuntivalesylesionesdeJaneway.
4.-Fenómenosinmunitarios:Glomerulonefritis,nódulosdeOsler,manchasdeRothyfactor
reumatoide
5.-Evidenciamicrobiológica:Hemocultivopositivoquenocumplecriteriomayordelosquese
indicanarribaoevidenciaserológicadeunainfecciónactivacompatibleconEI
CRITERIOPATOLÓGICO
Identificacióndemicroorganismosencultivooestudiohistológicodeunavegetación,émbolosépticodeunavegetacióno
abscesointracardíaco.
§1criteriopatológico
§2criteriosclínicosmayores
§1criterioclínicomayor+3criterios
clínicosmenores
§5criteriosclínicosmenores
§1criterioclínicomayor+1criterio
clínicomenor
§3criteriosclínicosmenores
DIAGNÓSTICO	DEFINITIVO
DIAGNÓSTICO	POSIBLE
CRITERIOSDEDUKE
Volviendoalcaso…
àAntibiogramadelHospitalArnau:StreptococussensibleacefotaximaàAñadenempiricamentegentamicina
H.LAFE
Válvulamitralconcambiosdegenerativosdegradoligeroquepresentamasadegrantamaño(almenos21x12mm)ocupandotodoel
veloanteriormitral,deecodensidadmediaymovimientointrínseco,convariaslobulacionesterminalesyqueecocardiográficamente
parececorresponderconunavegetaciónendocárditica.Dichoveloanteriorpresentaalmenos2perforacionesyaparenteroturadel
extremoterminalloquegeneradoblelesiónmitralconestenosisligera-moderada(gradmedio8mmHg)yregurgitaciónmuysevera(v.
contracta10mm).
Enveloposteriortambiénexisteunamasacompatibleconvegetacióndeunos7x6mmyprobablementealgunacuerdatendinosarota.
SAMdeveloanteriormitral.Lafibrosamitro-aórticaestápreservada.Válvulaaórticatrivalvasinalteracionesmorfológicasni
vegetacionesendocardíticasysinalteracionesdelflujotransvalvular.Pulsobisferiens(mínimocierremesosistólicodevelosaórticosen
contextodeobstruccióndinámica).Raízaórticasincomplicacionesinfecciosas.Válvulatricúspidesinalteracionesmorfológicasni
vegetacionesendocardíticasysinalteracionesdelflujotransvalvular.Hipertrofiadeseptobasal-medio(17-18mm)quegenera
obstruccióndinámicasignificativa(ayergradiente70mmHg).Orejueladeaurículaizquierdalibredetrombos.
Ecocardiografiatranstorácica:	Endocarditis	mitral	con	varias	vegetaciones
Cirugíaderecambiovalvular
àSe	cursan	nuevos	hemocultivos	al	ingreso
TRATAMIENTO
ANTIBIÓTICO
IMPORTANTE
§Bactericidasadosisaltasporvíaintravenosa.
§Duración:
§Válvulanativa+microorganismousual:2-6
semanas.
§Válvulaprotésica:6semanas.
§CambiodeválvuladurantettoATB:Duración
igualaEIdeválvulanativa
§Tratamientoantibióticoespecífico:Según
microorganismoylasusceptibilidadaantibióticos.
§Combinacióndefármacosbactericidas.Evitar
monoterapia.
Duracióndeltratamientoapartirdelprimerdíade
tratamientoantibióticoeficazàHCnegativosi
HCtinicialpositivo
Sinergiaaminoglucósidos+inhibidoresdelapared
celular:Acortarduraciónyeliminar
microorganismosmásresistentes
ANTIBIOTICOTERAPIAEMPÍRICA
Antes	de	iniciar	el	tratamiento	considerar…
üTerapia	antibiótica	previa	reciente
üInfección	en	válvula	protésica	vs	nativa
üAdquisiciónhospitalaria	o	extrahospitalaria
üEpidemiología	y	resistencias	locales	
RECUERDA…
INICIARTRATAMIENTOLOANTESPOSIBLETRASEXTRACCIÓNDE3SETSDEHC
ANTIBIOTICOTERAPIAEMPÍRICA
Antesdeiniciareltratamientoconsiderar…
üTerapiaantibióticapreviareciente
üInfecciónenválvulaprotésicavsnativa
üAdquisiciónhospitalariaoextrahospitalaria
üEpidemiologíayresistenciaslocales
RECUERDA…
INICIARTRATAMIENTOLOANTESPOSIBLETRASEXTRACCIÓNDE3SETSDEHC
ANTIBIOTICOTERAPIAESPECÍFICA
TRATAMIENTOQUIRÚRGICO
INSUFICIENCIA	CARDIACA	
EIaórticaomitralconinsuficienciaagudaseverauobstruccióndeválvulacausandoedema
pulmonarrefractariooshockcardiogénico
EIaórticaomitralconfístulaaunacámaracardiacaoalpericardiocausandoedemapulmonar
refractariooshock
EIaórticaomitralconinsuficienciaagudaseverauobstruccióndeválvulaypersistenciade
insuficienciacardiacaosignosecocardiográficosdepobretoleranciahemodinámica(cerradamitral
tempranaohipertensiónpulmonar).
EIaórticaomitralconinsuficienciaseverasininsuficienciacardiaca
Emergencia
Emergencia
Urgencia
Electiva
INFECCIÓNNOCONTROLADA
Infecciónlocalnocontrolada(absceso,aneurismafalso,fístula,vegetacióncreciente)
Fiebrepersistenteyhemocultivospositivos>7-10días.
Infeccióncausadaporhongosomicroorganismosmultirresistentes.
Urgente
Urgente
Urgente/
electiva
PREVENCIÓNDEEMBOLISMO
EIaórticaomitralconvegetacióngrande(>10mm)seguidodeunoomásepisodiosembólicospesea
antibioticoterapiaadecuada
EIaórticaomitralconvegetacióngrande(10mm)yotrospredictoresdeevolucióncomplicada
(insuficienciacardiaca,absceso,infecciónpersistente)
Vegetaciónmuygrandeaislada(>15mm).
Urgente
Urgente
Urgente
Emergente:Enmenos
de24h
Urgente:Enpocosdías
Electiva:Traslas
primeras1-2semanas
deantibioterapia
Volviendoalcaso…H.LAFE
Evoluciónpostoperatoria:Satisfactoria.Extubaciónalas11h.Conscienteyconaperturadeojosyatenciónalallamada.
Presentóuncuadrodeobnubilaciónconhabladisártrica,sensibilidadconservadaenlas4extremidades,disminucióndelafuerza
enMMII,noafectacióndeparescraneales.
ØTACcranealsinobjetivarlesiónisquémicanihemorrágica.Mejoríaprogresivadelestadoneurológicoperomanteníadebilidad
motoraproximalenMMII
ØRNMraquisdorsolumbarquedescartamielopatíavascularaguda.
ØRNMcerebralseevidenciaunalesiónisquémicaenfaseaguda/subagudacorticosubcorticalparietalizquierda,quejustificala
debilidaddeMID.
ØECOCARDIOGRAMAPOSTOPERATORIO:Dimensiones(mm).TIV/PP:15/13VID:45Prótesismecánicaenposiciónmitral
normofuncionante,conbuenamovilidaddelosdiscos,noobstructiva(gradmedio5mmHg,v.máx1.67m/segyAVMTHP2.6cm2)
ysinregurgitaciónprotésicaenestaexploración.Ventrículoizquierdodetamañonormalsometidoamiectomíaseptalconmáximo
grosordeseptoresidualaniveldeseptobasal(15mm)sinobstrucciónsignificativadinámicaaesenivel(gradmáxenTSVIde15
mmHg).Buenafunciónsistólicadelventrículoizquierdo.Hipoquinesiaseptalenmuyprobablerelaciónconlacirugía.Válvula
aórticasinalteracionesmorfológicasnidelflujoasutravés(gradmáx17mmHg).Patróndellenadodelventrículoizquierdocon
disfuncióndiastólicagradoII(e/E´9.5).Ventrículoderechodetamaño,morfologíaycontractilidadnormal(fracciónacortamiento
área57%).InsuficienciatricúspideligeraquepermiteestimarPsAPentornoa35mmHg.V.Cavainferiornodilatada(15
mm).Ausenciadederramepericárdico.
APválvulamitral:Endocarditisdeválvulamitral.Presenciademúltiplescoloniasbacterianastipococos.Exudadodeneutrófilo
acompañanteasociadoconáreasdenecrosisytejidodegranulación.
Intervención:	Sustitución	valvular	mitral	por	prótesis	mecánica	(SJ	27	mm)	+	miectomíaseptalampliada.
S.deMicrobiologíadelHosp.ArnaudeVilanova
ESTREPTOCOCODELGRUPOVIRIDANS(Mitis/Oralis):CMIaPenicilinaesmenora0,06mg/L,por
tantomuysensibleaPenicilina.
Semantienetratamientoantibióticocombinadoconcefalosporinasde3ªgeneracion(cefotaxima)más
gentamicina,hastacompletar2semanas,manteniendodespuésmonoterapiaconCeftriaxonaiv,2gr/dia
(traselpasodesdelacefotaximaprevia).
Duracióndelacefalosporinaivde6semanas.
EVOLUCIÓN
§Nopresentacomplicacionescardíacasnirespiratorias.
§Buenamecánicaventilatoriaygasometríavenosacorrecta.
§NoprecisaDVA.Ácidolácticoenrango.
§Buenafunciónrenal,ionesenrango.
§Nohapresentadofiebre;noleucocitosis,PCRendescensoyprocalcitoninaenrango
§Seretirandrenajespleuralypericárdico.
§Seiniciaanticoagulaciónconacenocumarol1mgr,conINR1,51.
§ECG:MantieneritmosinusalconBRIHHyaconcoido.
§Rxtóraxnoseapreciaderramepleuralnicondensaciónniatelectasia.
Antibioterapia	sistémica	combinada	con	cefotaxima+	gentamicinaiv	
ALTA	CON	HOSPITALIZACIÓN	A	DOMICILIO
COMPLICACIONES
§Insuficienciacardíaca:Aparición/empeoramientodeinsuficiencia
aórticaomitralporroturadecuerdastendinosas,perforacióndevalvao
interferenciadevegetación
§Infecciónincontrolada:Aumentodeltamañodelasvegetacionesy
formacióndeabscesos,seudoaneurismasyfístulas
§Infecciónpersistente:Fiebreyhemocultivospositivostras7-10días
detratamientoantibiótico
§Extensiónperivalvular:Formacióndeabscesos,seudoaneurismasy
fístulas.Sospecharantefiebrepersistentedecausadesconocidaobloqueo
auriculoventriculardenuevaaparición.
§Embolismossistémicos:Cerebroybazosonlaslocalizacionesmás
frecuentesenlaEIizquierda,mientrasquelaembolizaciónpulmonares
frecuenteenlaEIsobreválvulanativaderecha.
§Complicacionesneurológicas:Ictusisquémicoohemorrágico,
isquemiacerebraltransitoria,embolismocerebralsilente,aneurisma
micótico,abscesocerebralymeningitis.
§Otrascomplicaciones:Infartorenal,infartossépticospulmonares,
glomerulonefritis,osteomielitisvertebral,artritissépticaoabscesos
metastásicosenriñón,bazootejidosblandos
Nose
puede
mostra
PROFILAXISDEEI
INDICACIÓN
Procedimientos	odontológicos	de	riesgo	que	involucren	la	encía,	la	región	periapical	del	diente	o	que	
perforen	la	mucosa	oral	+	pacientes	de	alto	riesgo
a)Válvulasprotésicasomaterialprotésicodereparaciónvalvular.
b)Endocarditisinfecciosaprevia
c)Cardiopatíascongénicasdealtoriesgo:
a.Cardiopatíascianóticasnocorregias,concorreccionespaliativas(shunts,conductos)o
corregidascondefectosresiduales.
b.Cardiopatíascorregidasconmaterialprotésicodurantelosprimeros6mesesposterioresala
corrección.
c.Cardiopatíascorregidasconmaterialprotésicosiexistendefectosresiduales.
Dosis	única	de	amoxicilina	o	ampicilina,	alérgicos	clindamicinaunos	30-60	minutos	antes	del	
procedimiento
CONCLUSIONES
¡GRACIAS!

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