Hemorragias primer trimestre

1. Coordinador: Dra. Olga Briceño
Expositora: Dra. Adalmila Mendoza Garcia
UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA
INSTITUTO VENEZOLANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL “DR. DOMINGO LUCIANI”
POSTGRADO OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

2. CAUSAS
Obstétricas
No
Obstétricas

3. Hemorragias
del primer
trimestre
ABORTO
ENFERMEDAD
TROFOBLÁSTI
CA
GESTACIONAL
EMBARAZO
ECTÓPICO
Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA

4. Expulsión o extracción del CONCEPTO entre las 20-
22 semanas de gestación (154 días) contados a
partir de la fecha de la última menstruación, o un
peso <500 gr. Independientemente de la existencia o
no de vida y de que sea espontáneo o provocado.
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico
Mas del 80 % de los abortos se produce antes de las 12 semanas

5. I.- FACTORES
EMBRIONARIOS y
OVULARES
• Desarrollo
anormal del cigoto
• Placenta y
membranas.
II.- FACTORES
MATERNOS
• Infecciones
• Endocrinas
• Defectos uterinos
(mullerianos,
adquiridos)
• Drogas y factores
ambientales
• Factores
Inmunológicos
• Edad avanzada
• Traumas y cirugía
abdominal
III.- FACTORES
PATERNOS
• Translocaciones
cromosómicas e
infecciones virales
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

6. I.- EMBRIO-FETALES Y
OVULARES
50 % de abortos
espontáneos
Alteraciones cromosómicas
aneuploides: 50-60%: trisomía
autosómica, monosomías,
triploidías, tetraploidías.
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

7. II.- FACTORES MATERNOS
-Infecciones
-Alteraciones endocrinas
-Defectos uterinos: Müllerianos y
adquiridos
-Drogas y factores ambientales
-Factores inmunológicos
-Edad avanzada
-Traumas y cirugía abdominal
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

8. III.- FACTORES PATERNOS
- Translocaciones cromosómicas
- Infecciones virales:
adenovirus
(abortos recurrentes),
virus del herpes
citomegalovirus
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

9. I.- EDAD GESTACIONAL: -Precoz: < 12 sem.
-Tardío: > 12 sem.
-Espontáneo
II.- ORIGEN: -Inducido o
Terapéutico Electivo
provocado
Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA

10. Espontáneo:
 Amenaza de aborto
 Aborto en evolución
 Aborto inminente
 Aborto inevitable
 Aborto incompleto
 Aborto completo
 Aborto diferido
 Aborto recurrente
Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA

11.  Clínico
 Ecografía
 Laboratorio: Determinación
cuantitativa de hcg seriada.
Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA

12. SANGRADO: escaso
DOLOR: leve
CUELLO: OCE cerrado
ÚTERO: acorde
Amenaza de aborto
Rodríguez Villoria Manejo del Aborto UCV Escuela Jose Maria Vargas. 2000
Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA

13. SANGRADO: moderado
DOLOR: leve -moderado
CUELLO: OCE. Apertura +
OCI cerrado
ÚTERO: acorde
Aborto en evolución
Rodríguez Villoria Manejo del Aborto UCV Escuela Jose Maria Vargas. 2000
Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA

14. SANGRADO: abundante
DOLOR: intenso
CUELLO: permeable, palpación del
saco gestacional + MSOS íntegras
ÚTERO: acorde
Aborto inminente
Rodríguez Villoria Manejo del Aborto UCV Escuela Jose Maria Vargas. 2000
Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA

15. SANGRADO: abundante
DOLOR: intenso
CUELLO: permeable, saco gestacional
o MsOs rotas y palpación de partes
fetales
ÚTERO: acorde
Aborto inevitable
Rodríguez Villoria Manejo del Aborto UCV Escuela Jose Maria Vargas. 2000
Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA

16. SANGRADO: abundante
DOLOR: intenso
CUELLO: permeable, se palpan
restos ovulares o placentarios
ÚTERO: menor
Aborto incompleto
Rodríguez Villoria Manejo del Aborto UCV Escuela Jose Maria Vargas. 2000
Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA

17. SANGRADO: abundante,
disminución progresiva
DOLOR: leve
CUELLO: permeable o cerrado
ÚTERO: menor
Aborto completo
Rodríguez Villoria Manejo del Aborto UCV Escuela Jose Maria Vargas. 2000
Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA

18. SANGRADO: escaso o
ausente
DOLOR: leve o ausente
CUELLO: OCE cerrado
ÚTERO: acorde o menor
Aborto diferido
Rodríguez Villoria Manejo del Aborto UCV Escuela Jose Maria Vargas. 2000
Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA

19.  Es aquel feto que, debido a una mala formación
fetal, o por otras circustancias hace que la madre
y o pareja desee continuar el embarazo.
 En la actualidad, en los países con mayores
poblaciones del mundo (China, India) ocurre una
‘Preferencia cultural' por los hombres.
 El aborto selectivo de niñasha aumentado en la
India en los últimas décadas, y ha contribuido a
un desequilibrio cada vez mayor en la relación
entre el número de féminas y varones.
Teodora ZAMUDIO Cuestiones jurídicas y bioéticas entorno a la Muerte Material U.M.S.A.

20. MEDIDAS
GENERALES
QUIRÚRGICOSMÉDICOS
Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

21. Historia clínica: anamnesis + Ex físico
Establecer diagnostico Probable.
Indicación de reposo, ropa adecuada, abstinencia
relaciones sexuales.
Tomar muestras de laboratorio, hidratación,
instauración de medicamentos, sangre, antibióticos.
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

22. Exámenes paraclínicos: Laboratorio general, sub-unidad b HCG.
Utrasonografía ginecológica
Hidratación
Atibióticoterapia
Derivados sanguíneos (Hemorragia)
Legrado uterino o por aspiración
Enviar material a estudio Anatomía Patológica
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John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

23. • Tto. Conservador
• Medidas Generales
• Medidas Específicas: Control
ecográfico, laboratorio, etc.
* Amenaza de A.
* A. en Evolución
* A. Inminente
• Evacuación: Médicos ó Qx (legrado,
aspiración uterina.)
• Medidas Generales
• Medidas Específicas: Antibiótico
Terapia, Transfusión, Terapia I, etc.
* Resto de los
tipos de Aborto
Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

24. John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

25. Curetaje o legrado uterino:
cureta cortante o roma
Cánulas para aspiración
(Karman)
Adyuvantes:
• Bujías de Hegar,
• Tallo de laminaria
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26. Informar a la paciente
Reposo relativo y
abstinencia de relaciones
sexuales.
Progesterona
Micronizada 300mg/día
vía oral o vía vaginal.
Antiespasmodicos
Vigilar sangrado
Valoración 1-2 sem.
Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICAN

27. OBSERVACIÓN.
Laboratorio: Hematología completa, química, serología, tipeaje
sanguíneo
Hidratación IV. Antiespasmódicos S.O.S
Signos vitales. Sangrado genital
HCG seriada ( pronóstica )
Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA

28. OBSERVACIÓN, PRUDENCIA (SEGÚN EVOLUCIÓN HOPITALIZAR O TRATAMIENTO
AMBULATORIO)
Igual que Amenaza de Aborto
Constatar Diagnostico
Tratamiento Ambulatorio con seguimiento.
•Laboratorio: Hematología completa, química, serología, tipeaje sanguíneo
•Hidratación IV. Antiespasmódicos S.O.S
•Signos vitales. Sangrado genital
•HCG seriada ( pronóstica )
•Ecografía periódica. Observación
En el A. Inminente se pudiera dejar en observación por 24 hr. y observar su evolución
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

29. HOSPITALIZACIÓN. Medidas generales y específicas.
Historia Cínica Anamnesis y Ex Físico, Examenes paraclínicos y laboratorio y
medidas Específicas.
Si comprobamos Rotura de MsOs > EVACUAR
Si hay infección:
•Embarazos < 12 semanas (primer trimestre): aspiración o legrado uterino. (si es necesario: Dilatación previa con
bujías de Hegar, tallo laminaria)
•Embarazos > 14 semanas (segundo trimestre): Expulsión por medicamentos como la Oxitocina IV o Prostaglandinas
y luego Legrado Uterino o Revisión Uterina.
Anestesia general o conductiva. + Antibiótico Terapia + Derivados sanguíneos SOS
Estudio Anatomía Patológica de restos
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

30. Embarazos < 8 semanas: puede haber control
ecográfico de no constatarse restos ovulares.
Observación estricta
Embarazos > 8 semanas: dependiendo de la
ecografía y presencia de restos, edad gestacional,
clínica, etc., se procede iguales medidas que A.
Incompleto, evacuación uterina .
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

31. Hospitalización. Historia Clínica Ex Físico, Medidas Generales y Específicas,
Laboratorio rutina, Pruebas coagulación y Estudio Ecográfico
Embarazos hasta <10 semanas: dilatación cervical: Bujías de Hegar, Tallo
de laminaria. Curetaje o Legrado Uterino.
Embarazos entre 10-14 semanas: Expulsión con Fármacos y Legrado
posterior
Embarazos >14 sem y < 20 sem, Expulsión con Fármacos y Revisión
Uterina, si se fracasa existe posibilidad de microcesárea.
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

32. Embarazo Ectópico
Se produce cuando el
ovocito fertilizado se
implanta fuera
de la cavidad
endometrial
Primera causa de
mortalidad materna en
el primer trimestre de
la gestación
En el 95% de los casos
los ectópicos son
tubáricos
(80% ampular)
Ectos : fuera
Topos: lugar
Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

33. •EPI
•Infertilidad previa
•DIU
•Endometriosis
•Abortos previos
•ectópico anterior
•Cirugía abdominal y de las trompas uterinas
Factores de riesgo
•Desde asintomática hasta shock.
•La tríada clásica es: amenorrea +dolor abdominal + sangrado vaginal.
•B-Hcg es positivo
Clínica
•Anexo engrosado y doloroso.
•Saco de Douglas ocupado y doloroso.
•Evolución: hipersensibilidad a un abdomen agudo.
Exploración
• Prueba de embarazo orina, determinación b-hcg, ecografía trans vaginal, doppler,
culdocentesis, laparoscópia, anat- patológica
Diagnostico
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

35. Otros signos:
 Taquicardia, fiebre
 Signo de Chadwick (color violáceo vagina
y cérvix)
 Hipoactividad ruidos hidroaereos
disminuidos.
 Masa pélvica anexial palpable
 Fondo de saco y anexos dolorosos
Signos sugestivos de EE Roto:
 Usualmente 6 a 12 sem gestación
 Abdomen agudo e irritación peritoneal
 Shock hipovolemico
 Palidez cutaneo-mucosa
 Sudoración y taquicardia
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

36. Aborto
Enfermedad trofoblástica gestacional
Cuerpo luteo hemorrágico
Hemorragia uterina disfuncional
Enfermedad inflamatoria pelvica.
Apendicitis
Ruptura o torción de quiste o TU ovario
Endometritis
Nefrolitiasis
Embarazo intrauterino
Endometriosis
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

39. Resolución espontánea , expectante.
Tratamiento médico: metrotexate
Quirúrgico: laparotomía o laparoscopia +
salpingotomia + salpingoplastia
Combinado
Radical: salpingectomia, extracción del producto,
histerectomía.
Elizabeth Baxley, Apoyo Avanzado para la Vida en Obstetricia, Comité de Consejo, Academia Americana de Médicos de Familia 2001

40.  Dolor o sangrado mínimo.
 Paciente responsable para las visitas de
seguimiento.
 No evidencia de ruptura tubárica.
 Comienza el nivel de βhCG a menos de 1000
mlU/ml
 Embarazo ectópico o masas anexas menores de
tres centímetros, o no son detectadas.
 No se auscultan las pulsaciones cardiacas.
Elizabeth Baxley, Apoyo Avanzado para la Vida en Obstetricia, Comité de Consejo, Academia Americana de Médicos de Familia 2001
Control: ecográfico, b-hcg, hasta normalización hcg, clínica y ecografia.

41.  Signos vitales estables y niveles bajos de sintomatología.
 No contraindicaciones médicas para la terapia con
metotrexate (enzimas hepáticas normales, biometría
hemática completa y recuento de plaquetas).
 Ausencia de ruptura del embarazo ectópico.
 Ausencia de la actividad cardiaca del embrión.
 Masa ectópica de 4 centímetros o menos
Elizabeth Baxley, Apoyo Avanzado para la Vida en Obstetricia, Comité de Consejo, Academia Americana de Médicos de Familia 2001
Metrotexate. IM 1 mg/k/ peso dosis única
con ac fólico 1mg/k dosis única
Metrotexate intrasacular 50 mg en 2cc suero
fisiol. x punción guiada ecografía

42.  Indicaciones para manejo expectante
◦ Dolor o sangrado mínimo
◦ bHCG menor 1000 IU/L y bajando.
◦ Sin signos de ruptura tubarica ni irritación peritoneal.
◦ Masa <3 cm
◦ Sin frecuencia cardiaca embrionaria
 Manejo Médico: Methotrexate (anti-metabolito)
◦ Laboratorio normal
◦ EE no roto, sin actividad cardíaca
◦ Ectopico masa <4.0 cm
◦ βHCG <1000 IU/L
 Indicaciones manejo quirúrgico ó combinado
◦ Contraindicaciones manejo médico
◦ Clínica
◦ Eco Tvaginal DUDOSO y βHCG >1500
◦ Hemoperitoneo.
◦ Diagnostico poco claro.
◦ Ectópico avanzado
◦ Inestabilidad signos vitales

43. Enfermedad Trofoblastica
Gestacional
Corio-
carcinom
a
Mola
Hidatidifor
me
Mola
Invasiva

44. Países pobres
Edades extremas
Abortos espontáneos
Nulíparas
Grupo sanguíneo A : Coriocarcinoma
Epidemiologia
Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA

45. Embarazo molar
(1/1000-2000)
Transformación maligna
6-19%
80% Mola hidatiforme
Mola invasiva15%
5% Coriocarcinoma
Enfermedad Trofoblastica
Gestacional
Juan Aller ,Gustavo Pagés; OBSTETRICIA MODERNA 3ra Edición, , McGRAW-HILL INTERAMERICANA
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

46. Mola
Hidatidiforme
Hidatidiforme
vesículas = gotas de agua
Griego: hidátide
Anormal proliferación de
tejido trofoblástico
asociado a gestación
Características de la
mola Hidatidiforme.
Complicación común de la
gestación. 1 de cada 1000
a 2000 embarazos. (+
oriente)
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

47. Caracteristica Mola completa Mola parcial
cariotipo 46 xx (46 xy) Triploide
Edema velloso Todas las vellosidades Algunas vellosidades
Proliferacion
trofoblastica
Difusa, circunferencial Focal, ligera
Atipia Presente a menudo Ausente
HCG serica Elevada Menos elevada
HCG en tejido ++++ +
Conducta 2% coriocarcinoma Coriocarcinoma raro
Características De La Mola Completa Y
Parcial
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

48. Amenorrea con sintomatología de
toxemia: hiperemesis, preeclampsia
precoz, hipertiroidismo.
Hemorragia vaginal escasa,
discontinua, persistente con posible
expulsión de vesículas.
Hallazgo ecográfico. Dolor en hipogastrio
Útero de tamaño mayor al
esperado para la EG
Ausencia de latido cardíaco
fetal y de partes fetales
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

49. Mola Hidatidiforme Parcial
Mola Hidatidiforme
completa
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

50. Exploración: tamaño uterino grande consistencia blanda, cérvix
cerrado, engrosamiento de anexos. Expulsión de vesículas
(patognomónico)
- Hemograma: anemia (en función de hemorragia).
-Coagulación, grupo y Rh.
-β-HCG sérica (cifras > 100.000 UI/ml son compatibles con mola).
Ecografía: trofoblasto con vesículas (imagen nevada o panal de
abejas),
ausencia de LCF, Quistes tecaluteínicos ováricos. La ecografía doppler
puede detectar recurrencia o invasión del miometrio.
Diagnostico
-Radiografía tórax: descartar extensión pulmonar.

51. • USG: Tormenta de
nieve
• Quistes
tecaluteinicos
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

52. Aspiración Manual Endouterina
Legrado Uterino Instrumental por aspiración.
Infusión de Oxitocina
Histerectomía Total Abdominal

53. Determinación del nivel de fracción b-hGC a las 48 horas de la evacuación.
Determinaciones de fracción b-hGC semanales hasta conseguir 3 resultados
normales consecutivos, y después mensualmente durante 6 – 12 meses, o cada
mes por 3 meses, a los 3 meses, y por último a los 6 meses.
Se deberá realizar una exploración bimanual para determinar el tamaño uterino
cada tres semanas hasta obtener la ausencia de la fracción b-hGC.
Posteriormente se realizará con la misma frecuencia que la fracción b.
John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011, McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico

54.  John O. Schorge, Williams /OBSTETRICIA 23ª EDICION 2011,
McGRAW-HILL INTERAMERICANA; Mexico
 Rodríguez Villoria, Williams / OBSTETRICIA, Manejo del Aborto
UCV Escuela Jose Maria Vargas. 2000
 Juan Aller OBSTETRICIA MODERNA, McGRAW-HILL
INTERAMERICANA
 Frank Netter, Aborto, Enero 2012
http://netterimagesblog.blogspot.com/2012/01/aborto.html
 Elizabeth Baxley, Apoyo Avanzado para la Vida en Obstetricia
(ALSO), Comité de Consejo, Academia Americana de Médicos
de Familia 2001
 Teodora ZAMUDIO Cuestiones jurídicas y bioéticas entorno a la
Muerte Material U.M.S.A.
