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1. TALLER DE
EXPLORACIÓN
DEL
PIE DIABÉTICO
Marta Rocca Jiménez
Helena Salanova Serrablo
21 de junio de 2018

2. ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN p.1-2
2. EXPLORACIÓN DEL PIE DIABÉTICO p.3-10
2.1. INSPECCIÓN DEL PIE p.3
2.2. PROCEDIMIENTOS PARA DETECTAR NEUROPATÍA p. 4-7
2.2.1. Cuestionarios de síntomas y signos p.4
A) Cuestionario de síntomas neuropáticos (NSS)
B) Cuestionario de signos neuropáticos (NDS)
2.2.2. Exploración sensibilidad superficial p.5
A) Prueba pincel/algodón
B) Pruebas de pinchazo (PINPRICK)
C) Barra Térmica
2.2.3. Exploración sensibilidad profunda p.6-7
A) Monofilamento de Semmes-Weinstein 5.07/10-g.
B) Diapasón graduado de Rydel-Seifferde 64-128 Hz.
C) Neurotensiometro Horwell
D) Test de discriminación entre 2 puntos
E) Taticom
F) Reflejos aquÍleos
2.2.4. Exploración huella plantar p.7
A) Pedigrafía
2.3. PROCEDIMIENTOS PARA DETECTAR ARTERIOPATIA p.8-9
2.3.1. Cuestionarios de Edimburgo p.8
2.3.2. Valoración pulsos p.8

3. 2.3.3. IndiceTobillo/Brazo o IndiceYao(ITB) p.8-9
2.3.4. Tiempo de llenado capilar p.9
2.3.5. Prueba de isquemia plantar de Samuels p.9
2.3.6. Análisis de la presión parcial de oxigeno p.9
2.3.7. Arteriografía p.9
2.3.8. Eco Doppler arterial p.9
2.3.9. AngioTC y AngioRM p.9
2.4. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO p.10
3. BIBLIOGRAFÍA p.12

4. 1
1. INTRODUCCIÓN
El pie diabético es una alteración clínica que engloba un conjunto de síndromes en los que
la presencia de neuropatía y vasculopatía junto con la infección favorecen, previo
desencadenante traumático, la lesión tisular o ulceración, produciendo una importante
morbilidad que puede llegar incluso a amputación del pie.
“Un pié diabético es un pie con heridas o úlceras en una persona con diabetes”
Es la primera causa de amputación en los países desarrollados (20%). El riesgo de
amputaciones en los diabéticos es hasta 15 veces mayor que en no diabéticos.
Es una de las complicaciones más graves de la DM. Presenta una alta morbi-mortalidad y
representa un alto impacto social y económico. También genera un gran impacto en la
calidad de vida.
Prevalencia pie diabético : 8-10%
Incidencia de úlcera: 2,2% anual
Mortalidad a los 5 años de los diabéticos con úlceras: 45-55%
Mortalidad a los 5 años de los diabéticos con amputación: 70%

5. 2
Fisiopatología
Factores extrínsecos Factores intrínsecos
Traumatismo mecánico:
Zapatos inadecuados, cuerpos
extraños en los mismos o
traumatismos externos.
Alteraciones de la marcha:
por pie supinador o
pronador
Traumatismo térmico:
Exposición a calor o frío.
Deformidades del pie: pie de
charcot, dedos en garra o
martillo, hallux valgus...
Traumatismo químico:
agentes queratolíticos,
callicidas...
Hiperqueratosis =
callosidades (pre-úlcera)
Alteraciones ungueales
(onicomicosis, onicogrifosis,
onicocriptosis), micosis
interdigital
Antecedentes de ulceración o amputación
Pie de Charcot
Angioplastia o cirugía vascular
Tabaquismo
Retinopatía diabética (déficit visual)
Nefropatía diabética (ERC, diálisis)
Pobre control glucémico
Neuropatía periférica con pérdida de sensibilidad
Arteriopatía periférica
Deformidades del pie
Callosidades (preúlcera)
Edad avanzad
Duración de la diabetes
Situación social desfavorable
Disminución de la movilidad
Sin alteraciones biomecánicas
Sin deformidades
Sin lesiones cutáneas
Sin pérdida de sensibilidad protector
Sin arteriopatía periférica.
La detección a tiempo de cada fase va a detener el progreso de la enfermedad. Cuanto antes
actuemos, mucho mejor. La única intervención preventiva para detener su desarrollo es el
control estricto de la glucemia.
Pie normal Pie de riesgo Pie diabético Amputación
Infección e
isquemiaFactores extrínsecos e intrínsecos

6. 3
2. EXPLORACIÓN DEL PIE DIABÉTICO
El objetivo de la exploración es poder diagnosticar adecuadamente a los pacientes afectos
de pie diabético y a través de unos procedimientos básicos determinar el origen vascular
versus neuropático del mismo.
2.1. INSPECCIÓN DEL PIE
La exploración del pie ha de comenzar con la inspección, centrándose esta en buscar lesiones
pre ulcerativas y en signos que indiquen alteración vascular distal:
- Coloración y brillo de la piel
- Edemas
- Ausencia de vello
- Onicodistrofias
- Úlceras
- Deformidades y callosidades del pie
- Evaluación de la movilidad
- Frialdad distal
Existe un cuestionario que valora todos estos aspecto del pie  Memphis Neuropathy
instrument score (MNIS) o Michigan.
Memphis Neuropathy instrument score (MNIS) o Michigan
D
Si
D
No
I
Si
I
No
Piel seca, fría brillo, sin vello 1 0 1 0
Uñas anchas y gruesas 1 0 1 0
Deformidades 1 0 1 0
Hiperqueratosis 1 0 1 0
Úlceras 1 0 1 0
•Una puntuación > o = a 2 se considera un pie anormal.Puntuación

7. 4
2.2. PROCEDIMIENTOS PARA DETERMINAR ORIGEN NEUROPÁTICO
2.2.1. Cuestionarios de síntomas y signos
A) Cuestionario de síntomas neuropáticos: Neuropathy sympton score (NSS)
Neuropathy sympton score (NSS)
- Quemazón, entumecimiento, hormigueos, pinchazos
- Fatiga, calambres, dolor
2
1
- Pies
- Pantorrillas
2
1
- Aparecen en noche
- Aparecen en día/noche
- Aparecen en día
2
1
0
- Despiertan por la noche 1
- Se alivian caminando
- Se alivian de pie
- Se alivian tumbado o sentado
2
1
0
C) Cuestionario de signos neuropáticos: Neuropathy Disability Score (NDS)
(NDS)
PIE Derecho Izquierdo
Reflejo Aquíleo Presente
Positivo con refuerzo
Ausente
0
1
2
0
1
2
Dolor Pinchazo Normal
Reducido
0
1
0
1
Sensibilidad
vibratoria
Normal
Reducido
0
1
0
1
Temperatura Normal
Reducido
0
1
0
1
•0-2 puntos: Normal.
•3-4 puntos: Síntomas leves.
•5-6 puntos: Síntomas moderados.
•7-9 puntos: Síntomas severos.
Puntuación
• 3-5 puntos: Síntomas ligeros --> Poco probable desarrollar ulceración
•6-8 puntos: Síntomas moderados --> Probabilidad de desarrollar úlcera
•9-10 puntos: Síntomas severos.
Puntuación

8. 5
2.2.2. Exploración sensibilidad superficial
A) Prueba pincel/algodón:
- Utilidad: valora la sensibilidad táctil
- Material necesario: un pincel o un algodón
- Método: Tocar la superficie de los dedos, planta y dorso de ambos pies. El paciente ha
de estar en decúbito supino o en sedestación con los ojos cerrados.
Le pediremos al paciente que nos diga si percibe o no la sensación y en qué región, anotando
el resultado.
B) Pruebas de pinchazo (PINPRICK):
- Utilidad: valora la sensibilidad algésica
- Material necesario: Pinprick (punta metálica punzante y roma)
- Método: Pinchar en la cara plantar del pie en la base 1º dedo y en la cabeza de 3º y
5º metatarsianos. También pinchar en la cara dorsal del pie en el 1º dedo espacio
ungueal. El paciente ha de estar en decúbito supino o en sedestación con los ojos
cerrados.
Le pediremos al paciente que nos diga si percibe o no la sensación y en qué región, anotando
el resultado.
C) Barra Térmica:
- Utilidad: valora la sensibilidad térmica
- Material necesario: Barra térmica = Rol temp.
- Método: El rol temp consiste en 2 cilindros que se deslizan por la planta y dorso del pie
a dos temperaturas diferentes (20º y 40º) o una barra con estas dos temperaturas en
cada uno de sus extremos. El paciente ha de estar en decúbito supino o en
sedestación con los ojos cerrados y ha de ser capaz de discriminar las diferencias de
temperatura.

9. 6
2.2.3. Exploración sensibilidad profunda:
A) Monofilamento de Semmes-Weinstein:
- Utilidad: valora la sensibilidad presora = barestésica= protectora. Es la prueba aislada
de mayor valor predictivo.
- Material: monofilamenteo de Semmes-Weinstein. Se utiliza el de 5.07 mm que genera
una presión en la zona de 10g.
- Método: Con el paciente en decúbito supino o en sedestación y con los ojos cerrados,
se aplica el monofilamento perpendicularmente a la piel en varios puntos
incrementando la presión hasta que el monofilamento se dobla. No se mantendrá
apoyado más de 1 o 2 segundos y si hay hiperqueratosis, el monofilamento se aplicará
en la zona circundante. Se trata de ver si el paciente es capaz de detectar la presión
que genera el monofilamento sobre estos puntos.
Cuando no exista una pérdida de sensibilidad ni deformidades la exploración se realizara en 4
puntos: en la cara plantar del pie en la base del 1º dedo y en cabeza del 1º y 5º dedo. En cara
dorsal del pie en espacio ungueal entre 1º y 2º dedo. Estos 4 puntos permiten explorar el 90%
de la sensibilidad del pie.
Cuando existe alteraciones de la sensibilidad o deformidades se recomienza la exploración de
10 puntos: En la planta presionaremos sobre el talón, arco interno y externo, 1ª, 3ª y 5ª cabeza
metatarsal y 1º, 3º y 5º base del dedo. En la zona dorsal presionaremos sobre el espacio
ungueal entre 1º y 2º dedo.
B) Diapasón graduado de Rydel-Seifferde 64-128 Hz:
- Utilidad: valora la sensibilidad vibratoria o palestesica
- Material necesario: diapasón sin graduar (valor cualitativo)o el diapasón graduado de
Rydel-Seifferde 64 -128 Hz (valor cuantitativo) o el neurotensiometro Horwell.

10. 7
- Método: Sujetando el diapasón graduado de Rydel-Seifferde 64 -128 Hz firmemente
por su base le aplicamos un golpe seco. Seguidamente lo aplicaremos sobre las
prominencias óseas de ambos maléolos y sobre la base de la uña del 1º dedo de cada
pie o en la articulación metatarsofalángica del 1º dedo de cada pie. El número más
próximo que aparece como punto de intersección de los lados largos de los dos
triángulos en el momento en que el sujeto cesa de percibir la vibración, constituye la
medida. El resultado es normal < 4.
Con el Neurotensiometro Horwell, presionaremos con el cabezal sobre los mismos
puntos que el diapasón e incrementaremos paulatinamente el voltaje, parando en el
momento que el paciente comience a sentir la vibración, cuyo valor anotaremos. El
valor normal es cuando el paciente nota la vibración por debajo de 25voltios.
C) Test de discriminación entre 2 puntos:
- Utilidad: para la sensibilidad propioceptiva. Mide la densidad de las fibras nerviosas.
- Material necesario: dos varillas.
- Método: Se evalúa a nivel de la articulación metatarsofalángica del primer dedo.
Anotaremos la distancia mínima a la que el paciente es capaz de percibir la palpación
con dos varillas. Se considera normal distancia de 2mm o menos.
D) Taticom: para la sensibilidad propioceptiva Es una variante del test de discriminación
entre dos puntos. Consiste en un círculo que lleva varios cilindros a diferentes distancias que
nos sirven para medir exactamente lo mismo.
E) Reflejos cutáneo-plantar, aquíleo y rotuliano:
- Utilidad: Prueba menos específica y sensible para diagnóstico.
- Material necesario: martillo de reflejos.
- Método: Exploraremos los reflejos de ambas extremidades, anotando su presencia,
ausencia o exacerbación
El reflejo cutáneo plantar se explora deslizando un objeto romo por la planta del pie,
desde el borde externo del talón hacia la cabeza del quinto metatarsiano y después
desde éste hasta el primero. Se considera respuesta normal la abducción y flexión
plantar del quinto dedo. Se considera patológica la arreflexia o el reflejo de Babinski
positivo o cuando los dedos se abren «en abanico» y se extienden.
El reflejo rotuliano se explora con un golpe con el martillo de reflejos en el tendón
rotuliano, el cual deberá producir una extensión del miembro inferior. Su asimetría, la
ausencia de respuesta indican una alteración de la sensibilidad propioceptiva.

11. 8
El reflejo aquíleo se explora con un golpe con el martillo de reflejos en el tendón de
Aquiles, el cual deberá producir una flexión plantar del pie. Su asimetría, la ausencia
de respuesta o la flexión dorsal del pie indican una alteración de la sensibilidad
propioceptiva.
2.2.4. Exploración huella plantar  Pedigrafía
Mapea la silueta plantar según las presiones, lo cual es muy importante para el diseño de
descargas y para la monitorización de los problemas en planta. Valora alteraciones de la
marcha y deformidades en el pie.
2.3. HERRAMIENTAS PARA DETERMINAR ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA
2.3.1. Cuestionarios
A) Cuestionario de Edimburgo: Para valorar la existencia de claudicación vascular intermitente.
Cuestionario de Edimburgo
¿Siente dolor o molestia cuando camina? SI -NO
¿El dolor comienza cuando está sentado o de pie sin moverse? SI- NO
¿El dolor aparece cuando camina deprisa o sube una pendiente? SI-NO
¿El dolor desaparece en menos de 10 minutos cuando se detiene? SI-NO
¿Nota el dolor en las pantorrillas, muslos o glueteos? SI-NO
2.3.2. Palpación de pulsos bilaterales:
Pueden estar ausentes o presentes. Si hay pulso en ambos lados, hay poca probabilidad de
isquemia. Es importante no ocluir la arteria al palparlos.
- Pedio dorsal
- Tibiales posteriores: mayor sensibilidad para isquémica crónica
- Poplíteos
- Femorales
•Si la mayoría de las respuestas son las resaltadas no se puede
descartar.
•Si la mayoría de las respuestas son las no resaltadas, se descarta.
Puntuación

12. 9
2.3.3. IndiceTobillo/Brazo (ITB)
- Utilidad: fácil y barata y además tiene una elevada sensibilidad y especificidad (95%)
en el diagnóstico de la enfermedad arterial periférica. Se define como el cociente entre
la Presión Arterial Máxima en tobillo y la Presión Arterial Máxima en brazo en los dos
lados del cuerpo.
- Material necesario: fonendoscopio, esfingomanómetro y doppler portátil con sonda
manual de 7MHz + gel.
- Método: Se tarda entre 20-30 minutos en realizarse. Se debe informar al paciente del
procedimiento. El paciente ha de estar en reposo de 5-10 min en decúbito supino,
elevando tronco a 45º y dejando libre de ropa las extremidades para poner
manguitos.
A continuación se realiza la medición PAS ambos brazos: Se puede realizar con sonda
o con fonendoscopio.
o Colocar manguito a nivel humeral
o Localizar arteria braquial o humeral
o Aplicar gel conductor y colocar sonda manual con inclinación de 45º.
o Insuflar el manguito hasta que desaparezca el sonido
o Disminuir gradualmente presión hasta que reaparezca sonido será el sonido
de la PAS braquial. Es el valor a registrar.
o Repetir técnica en el otro brazo
Posteriormente se realiza la medición PAS ambos tobillos: Se realiza con la sonda
o Colocar manguito en el tobillo a nivel supramaleolar
o Localizar arteria tibialanterior o pedía
o Aplicar gel conductor y colocar sonda manual con inclinación de 45º
o Insuflar el manguito hasta que desaparezca el sonido
o Disminuir gradualmente presión hasta que reaparezca sonido  será el sonido
de la PAS de tobillo. Es el valor a registrar.
o Repetir técnica en el otro tobillo

13. 10
2.3.4. Tiempo de llenado capilar: Presionar el pulpejo del dedo gordo y observanr el
tiempo de recuperación de la palidez provocada (normal < 1seg).
2.3.5. Prueba de isquemia plantar de Samuels: valora la palidez de la piel en las
primeras fases de estenosis arterial. Con el paciente en decúbito supino y el
miembro elevado a 45º, se observa la palidez que se produce en la planta del pie
tras realizar ejercicios de flexión y extensión del tobillo.
2.3.6. Análisis de la presión parcial de oxigeno: Medición del aporte de oxígeno
desde el sistema respiratorio hasta los tejidos por medio del flujo sanguíneo. Valor
normal: 30mmHg.
2.3.7. Arteriografía: Es el gold estándar pero al ser una prueba de carácter invasivo se
reserva como prueba preoperatoria.
2.3.8. Eco doppler arterial: Útil para valorar el grado de flujo y grado de obstrucción.
Limitación para arterias inferiores a rodilla, que suelen ser las afectadas en la DM.
2.3.9. AngioTC y AngioRM: permiten ver completamente el árbol vascular en 2D y 3D
para poder localizar las obstrucciones arterioescleroticas. Tienen menos efectos
secundarios que la arteriografía (especialmente daño renal) y son más sencillas de
realizar.
2.4. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
Es importante detectar el pie diabético y clasificarlo según el riesgo. Ello nos va a ayudar
también a saber cómo y cuándo vamos a hacer el seguimiento. Para ello la estratificación se
divide en 4 categorías:
Independientemente de la clasificación del riesgo, la ausencia de pulsos distales clasifica al
paciente en una categoría mayor.
Otra clasificación que se utiliza es la clasificación de Wagner:
•<0,5: Enf. Vascular grave (Isquemia servera)
•0,5-0,9: Enf. Vascular moderada (Isquemia significativa)
•0,9-1,2: Normalidad
•> 1.1: Calcificación
Resultados

14. 11
- Grado 0: Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo.
- Grado 1: Úlcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos
subyacentes.
- Grado 2: Úlcera profunda, penetrando hasta ligamentos y músculos pero no
compromete el hueso o la formación de abscesos.
- Grado 3: Úlcera profunda con celulitis o formación de abscesos, casi siempre con
osteomielitis.
- Grado 4: Gangrena localizada.
- Grado 5: Gangrena extensa que compromete todo el pie.

15. 12
3. Bibliografía
- American Diabetes Association. Estándares para la atención médica de la diabetes
2018. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl 1 en español): s1-s159.
- Ruiz Quintero M, Ocozco Beltran D, Valencia Valencia P. Diabetes Miellitus. Pie
diabético. En: Casado Vicente V coordinadora. Tratado de Medicina de Familia y
Comunitaria. Barcelona: Semfyc Ediciones; 2012. p 975-978.
- American Diabetes Association. Microvascular Complications and Foot Care. Diabetes
Care. 2017 Jan; 40 (Suppl1): S88-S98.