(2019-03-12) PROTOCOLO DERMATOLOGIA EN AP.DOC

Unidad Docente Multiprofesional de Familia y Comunitaria
Protocolo de Dermatología en Atención Primaria:
acné, verrugas cutáneas, psoriasis y molluscum.
ARANDA MALLÉN, Carlos Adolfo
GUILLÉN BOBÉ, Alberto
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INTRODUCCIÓN
Las enfermedades relacionadas con la piel son un motivo frecuente de consulta en
atención primaria [AP]; algunos trabajoslo cuantifican en aproximadamenteun 5% de
todas las consultas efectuadas, principalmente realizadas por población activa. Todo
esto supone un consumo importante de recursos, y hace necesaria la existencia de un
abordaje eficiente de estas afecciones.
Es conocida la alta resolución que presenta el médico de AP, ya que la mayoría de los
pacientessuelen ser diagnosticadosytratadossinnecesidaddeefectuaruna derivación
alsiguientenivel. Existen pocosestudiospublicadosquevalorenlahabilidaddelmédico
de AP en el abordaje de las afecciones dermatológicas, tanto en su diagnóstico como
en su tratamiento; los disponiblesaportan generalmente malos resultados. En España
también los datos son escasos y no muy favorables.
Por tanto, puede ser necesario identificar las enfermedades en que más derivación o
peor conocimiento exista para realizar una adecuadaformación de los profesionales, e
incluso poder establecer criterios para una adecuada derivación. El perfil del paciente
típico derivado adermatologíadesdeAPesel deuna mujer de mediana edad, a la que
no se realiza ninguna prueba complementaria previa.
Aunque varían algo los porcentajes y el orden de frecuencia entre los diferentes
trabajos, parece claro que numerosas enfermedades derivadas para valoración, como
el nevus o las dermatitis, con un conocimiento más profundo y adecuado pueden ser
diagnosticadas y tratadas en su gran mayoría en AP, y no requieren tratamiento
específico del dermatólogo, lo que puede reducir la demanda dermatológica de una
manera importante. Los nevus son uno de motivos de derivación más frecuentes en la
gran mayoría de losestudios realizados en España, incluido el nuestro, probablemente
debido a la necesidad de confirmar el diagnóstico y descartar enfermedad maligna
como elmelanoma. La bajaconcordanciaenlosdiagnósticosdelaslesiones cancerosas

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puede significar un bajo conocimiento diagnóstico de estas, pero también puede ser
debido al uso importante del término inespecífico «lesión en la piel» como motivo de
derivación.
En conclusión, dado que la concordancia en los diagnósticos entre los 2 niveles puede
considerarse buena, existen numerosas causas dermatológicas derivadas que son
asumibles, tanto en eldiagnóstico como en el tratamiento en el ámbito de la AP. Todo
esto precisa un conocimiento teórico y clínico adecuado. Por tanto, si se llevara a cabo
una formación
adecuadadelosmédicosdeAPparael reconocimiento delasprincipalesenfermedades
y lesiones dermatológicas, se podría reducir no solo la derivación al especialista del
hospital, sino conseguir una mejora en la eficiencia del sistema y, por tanto, un
potencial ahorro en recursos.
También hay que resaltar la importante falta de recogida de respuesta en la historia
clínica en muchos casos. Es necesario implementar medidas para reducirla, tanto de
volcado de la información como de formación del profesional. La actividad principal
realizada por dermatólogos tiene lugar en la consulta externa hospitalaria o en los
TABLA 1. Principales causas de derivación desde Atención Primaria al dermatólogo de los documentos
con orientación diagnóstica realizada.
TABLA 2. Concordancia diagnóstica entre los niveles de atención de las enfermedades más
frecuentemente derivadas.

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centros privados.A diferenciade laactividadhospitalaria,queesfácilmente codificada,
no existen datos globales sobre los diagnósticos realizados por los dermatólogos en
estos niveles.
Un estudio de2008, realizado enpoblaciónzaragozana,encontró menor proporciónen
la cumplimentación del documento de derivación con orientación diagnóstica, con un
59,67% (63% para centros de salud urbanos); sin embargo, existe un volumen elevado
de derivaciones sin una orientación diagnóstica o una descripción adecuada de la
enfermedad, lo que supone un deterioro en la calidad de la derivación. Esto puede
deberse a la falta de tiempo del médico o a la falta de conocimiento.
1. ACNÉ
El acné presenta un alto impacto emocional, ocasiona vergüenza, pérdida de
autoestima, rechazo social o laboral, depresión/ansiedad. Deja cicatrices físicas y
psicológicas. Existe un riesgo más elevado que en la población sin acné de sufrir una
depresión mayor y el doble índice de paro laboral.
1.1. ETIOPATOGENIA
TABLA 3. Distribución de los diagnósticos estimados en España según categorías de la CIE-10.

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Es multifactorial; se trata de una enfermedad de la unidad pilosebácea con cuatro
factores claves asociados con la progresión del acné:
a) EXCESIVA PRODUCCIÓNDE SEBO: existe relación con la adrenarquia (8-10 años) la
cual aumenta la producción de sebo y el tamaño de la glándula sebácea. Las
glándulas sebáceas son más grandes en la cara y la parte alta del tronco y tienen
una mayor sensibilidad a los andrógenos circulantes (enzima 5-alfa-reductasa).
b) HIPERQUERATINIZACIÓN: el aumento de la proliferación de queratinocitos más el
descenso de la descamación ocasionan una obstrucción de los folículos pilosos
que se traduce en un tapón hiperqueratósico (sebo + queratina), originando un
microcomedón en el canal folicular.
c) PROLIFERACIÓN DE PROPIONIBACTERIUM ACNES [P. ACNES]: bacteria anaerobia que
forma parte de la flora saprófita cutánea. Su crecimiento se ve favorecido por
condicionesanaerobias o microaerófilasrelacionadascon la granproducciónde
sebo.Existe una concentración deP. acnes cuatro veces mayor en pacientescon
acné.
d) INFLAMACIÓN: la proliferación de P. acnes comporta actividad irritativa y
proinflamatoriaque condicionael infiltrado folicular y perifolicular, las enzimas
lisosomales causan ruptura del epitelio folicularconsalidadequeratina y sebo a
dermis; y formación de pápulas y nódulos.
Otros factores son:
 DIETA: relación débil entre lácteos y acné; y entre exceso de alimentos con
alto índice glucémico y acné.
 ESTRÉS: aumenta la secreción de esteroides suprarrenales.
 CICLO MENSTRUAL: exacerbación premenstrual en un 70 %.
 FÁRMACOS: hormonas y esteroides: andrógenos, gonadotropinas y
corticoides;estrógenos progestágenos: norgestrel, noretisterona; halógenos:
bromuros, yoduros; antiepilépticos: difenilhidantoína, fenobarbital;
antituberculosos: isoniacida, rifampicina; inhibidores del receptor de

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crecimiento epidérmico: cetuximab,erlotinib,gefitinib;otros:vitamina B2, B6,
B12; litio; tiouracilo, tiourea…
1.2. CLÍNICA
En dependencia de la presencia de estas lesiones, el acné se clasifica en:
0. PREACNÉ: seborrea e hiperqueratosis folicular.
I. ACNÉ COMEDONIANO: comedones y pápulas.
II. ACNÉ PÁPULO-PUSTULOSO: pápulas y pústulas superficiales.
III. ACNÉ PÚSTULO-NODULAR: pústulas profundas y nódulos.
IV. ACNÉ NÓDULO-QUÍSTICO: nódulos, quistes y cicatrices.
1.3. HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO
Además de la anamnesis, se destacarán en el examen físico:
a) localizaciones de las lesiones;
b) presencia de comedones;
c) enfermedades concomitantes;
d) esfera psicosocial: impacto del acné.
1.4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Síndrome de ovario poliquístico [SOP]: determinación de LH/FSH.
TABLA 4. Tipos de lesiones en el acné.

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Sospecha de endocrinopatía subyacente: aparición de acné antes de los 10 años o
después delos 25; alteracióndel ciclo menstrual; antecedentes familiares desíndrome
deovario poliquístico [SOP]uobesidad;hirsutismo o alopeciaandrogenética;seborrea
acusada; esterilidad.
1.5. TRATAMIENTO
A. TRATAMIENTO TÓPICO
A.1. RETINOIDES TÓPICOS: normalizan la hiperqueratosis folicular y reducen la respuesta
inflamatoria.
Indicaciones: A. Acné leve comedoniano o inflamatorio.
B. Acné moderado o severo + tratamiento sistémico.
C. Terapia de mantenimiento.
Tipos: TRETINOÍNA, ISOTRETINOÍNA, ADAPALENO, TAZAROTENO.
A.2. ANTIBIÓTICOSTÓPICOS:disminuyenlaproliferaciónbacterianayreducenlarespuesta
inflamatoria.
Indicaciones: NO uso en monoterapia.
Creciente número de resistencias microbianas.
A.3. PERÓXIDO DE BENZOÍLO [PBO]: disminuye la proliferación bacteriana, normaliza la
hiperqueratosis folicular y reduce la respuesta inflamatoria. Combinado con
tratamiento antibiótico tópico/oral evita el desarrollo de resistencias microbianas.
Loción y gel al 2,5%; 5% o10% / cremaal 4%. Posología:1-2 veces/día, según tolerancia.
Indicaciones: Antimicrobiano de primera elección, sin resistencias.
Bactericida productor de radicales libres de oxígeno.
Acción antiinflamatoria y comedolítica.
Eficacia de alta especifidad frente a P. acnes.
B. TRATAMIENTO SISTÉMICO
B.1. ANTIBIÓTICOS ORALES: creciente número de resistencias bacterianas; el uso
concomitantecon PBO las disminuye. La aplicacióncombinadacon retinoide tópico

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mejora la eficaciay disminuye su duración.
Indicaciones: Acné inflamatorio moderado-severo.
NO simultanear antibiótico oralytópico distintos.
Posología:duraciónmáximade 12 a 18 semanas. Sedebe suspender si la respuesta es
escasa o inexistente. En caso de reintroducción por segundo ciclo, se prescribirá el
mismo antibiótico que el inicial.
Tipos: 1ª elección: CICLINAS (doxiciclina, minociclina), 100-200 mg./día.
Contraindicaciones: emabrazo, menores de 12 años.
2ª elección: MACRÓLIDOS (eritromicina, azitromicina), 500 mg/ 12 h.
Capacidadantiinflamatoria;frecuentes resistencias antibióticas.
B.2. ANTICONCEPCIÓN ORAL.
Indicaciones: Acné moderado-severo que no responde a tratamiento.
Androgenismo o alteraciones menstruales.
Interés en anticoncepción hormonal.
Tipos: ACETATO DE CIPROTERONA o DROSPERINONA/ETINILESTRADIOL.
B.3.ISOTRETINOÍNAORAL:consigueremisiónprolongadaenel 89% delos pacientes,pero
hasta la mitad requieren un segundo ciclo.
Indicaciones: Acné severo nódulo-quístico.
Acné moderado-severo que no responde a otras terapias.
Acné cicatrizante.
Afectación psicológica.
Dosis: total acumulada: 125 a 150 mg; mantenida: 0,5 mg/Kg/día (7 días/6 mes).
Efectos secundarios: teratogenia; sequedad de piel y mucosas; mialgias; altera-ciones
analíticas (triglicéridos, colesterol, transaminasas).
C. LÁSERES Y FUENTES DE LUZ: hay pocos estudios y su aplicación no ha sido
optimizada. Generalmente bien tolerado y sin efectos adversos.
Tipos: LUZ DE BANDA ESTRECHA, TERAPIA FOTODINÁMICA, INFRARROJOS.

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D. HIGIENE: el uso de algunos jabones o productos de higiene agresivos puede
aumentar lairritacióny/o descamaciónproducidaporel tratamiento farmacológico.Es
importante usar limpiadores reguladores de la inflamación, sin jabón, sin perfumes ni
conservantes con propiedades hidratantes. Reducir la sensibilidad y reactividad
cutánea. Proteger e higienizar suavemente la piel. Es un error no hidratar las pieles
grasas, pues los tratamientos las castigan ocasionando una gran sequedad. Está
indicada una hidratante adecuada que reduce los efectos adversos cutáneos del
tratamiento (sequedad, irritación, descamación) y retiene agua de forma intensa y
prolongada. Protege y alivia la piel. Acelera los resultados del tratamiento
farmacológico. Ayuda a cumplir con éxito el tratamiento. Utilizar fórmula oil free, sin
perfumes ni conservantes.
E. COSMOCÉUTICA: pueden complementar al tratamiento base siempre y cuando se
garantice una adecuada higiene. Nuevamente, solo se recomiendan las formulaciones
libres de aceites.
Algunos de los principios activos utilizados como cosméticos incluyen:
Niacinamida: Reduce lacantidad de sebo en superficiede la piel. Aumenta laexfoliación.
Útil en pieles sensibles. Uso en hidratantes reductores de grasa.
Ácido salicílico: exfoliante liposoluble que puede penetrar en la zona del poro rica en
sebo. Antiinflamatorio. Astringente para eliminar restos grasos de la superficie de la piel
y de los poros foliculares. Comedolítico.
Ácido glicólico: exfoliación superficial de la piel. Comedolítico. Útil en fotodaño.
1.6. SEGUIMIENTO
Se debe programar en la consulta de Atención Primaria cada 12 semanas, atendiendo
a las siguientes premisas:
– Preguntar cómo realiza el tratamiento;
– Recordar que la respuesta terapéutica es lenta;

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– Modificar el tratamiento según la evolución del cuadro.
[Recomendaciones para pacientes en documento anexo.]
Criterios de derivación a la consulta de Dermatología:
1. formas graves;
2. repercusión psicológica;
3. riesgo de desarrollo de cicatrices;
4. formas moderadas sin respuesta al tratamiento;
5. intolerancia al tratamiento tópico;
6. sospecha de trastorno endocrino.
2. VERRUGAS CUTÁNEAS
Las verrugas son tumoraciones epitelialesbenignas,frecuentes y contagiosascausadas
por el virus del papiloma humano (VPH).
El virus penetra en la piel, en las células de la epidermis superior, y forma las verrugas
mediante una pequeña abrasión. Esto se propiciasi la pielestá húmeday caliente.Los
factores que favorecen la aparición de las verrugas pueden ser distintos y variados,
como el hábito de morderse las uñas, afeitarse, uso de calzado inapropiado e incluso
traumatismos en piel y manos. Son muy frecuentes en manipuladores de alimentos:
carniceros, pescadores, porque sufren lesiones cutáneas frecuentes y por contacto
prolongado conagua.También es más frecuente laformación de verrugas en personas
inmunodepri- midas, así como en niños y adultosjóvenes. Aparecen más comúnmente
en áreas sometidas a traumatismos continuos, tales como manos, dedos, codos o
rodillas, aunque pueden encontrarse en cualquier lugar. Pueden aparecer de forma
aisladao formando agrupacionesmáso menos extensas. Es más fácilque desaparezcan
las solitarias que las pequeñas y múltiples.
Su aspecto exterior, así como su tamaño, están relacionados con la localización y,
especialmente, con el nivel de irritación cutánea de la zona. Las verrugas no son
habitualmente dolorosas, destacando las plantares como más sintomáticas.

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La forma más sencilla declasificar las verrugas es en función de su locali-zación,
aunque tambiénpodríahacerseen función delgenotipo delVPHcau-santede lalesión.
En función de su localización hay dos tipos:
I. VERRUGASCUTÁNEAS:sonmás frecuentes en niños yadultosjóvenes. Atendiendo
a su manifestación clínica se dividen en:
a. VERRUGAS VULGARES:sonnódulosbiendelimitados,desuperficie rugosa,
firmes, de color gris claro y de dos a diez milímetros de diámetro, que
pueden localizarse en cualquier zona de la piel.
Las verrugas vulgares delas manos se desarrollan frecuentemente en los
dedos, alrededor de las uñas (periungueales) y en el dorso de la mano.
Son frecuentes donde la piel se erosiona, donde se muerden las uñas o
donde se arrancan los padrastros, también en la zona de la barba y el
cuero cabelludo.
En el cuello adquieren un aspecto pediculado,pudiéndoseconfundircon
otraslesiones cutáneas, porlo que es necesario que elmédico establezca
un diagnóstico diferencial.
b. VERRUGAS PLANTARES: aparecen en la planta de los pies, sobre puntos de
mayor presión. Al no poder crecer de forma exofítica, lo hacen en
profundidad produciendo dolor al andar, generando sensación de
cuerpo extraño al paciente durante la marcha.
c. VERRUGAS PLANAS: suelen ser mucho
más pequeñas, blandas y
suaves que el resto. Crecen en grupos
de hasta 100 unidades. En adultos
TABLA 5. Clasificación de las verrugas.

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jóvenes se producen con más frecuencia en la cara, quizá debido a la
fricción que ejerce el afeitado. En las mujeres suelen aparecer más
frecuentemente en las piernas.
II. VERRUGAS EXTRACUTÁNEAS: se localizan en mucosa oral, faringe, cérvix uterino,
etc. Debido aque se tratade lesiones más graves, este protocolo no contempla
el tratamiento deestas verrugas, que deben ser siempre remitidasal facultativo
de atención especializada correspondiente.
2.1. TRATAMIENTO
Es muy frecuente que las verrugas desaparezcan espontáneamente sin tratamiento
porun mecanismo no bien conocido (hastaun 66% en los dospri- meros años), por eso
TABLA 6. Diagnóstico diferencial entre verrugas plantares y queratinización callosa.
TABLA 7. Diagnóstico diferencial entre los distintos tipos de verrugas cutáneas.

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el tratamiento rutinario de cada verruga no se considera necesario, salvo por razones
de estética o de incomodidad para el paciente.
No obstante, hay verrugas que no desaparecen espontáneamente y que pueden ser
tratadas, pero es importante recordar que hasta en un 35% de los casos se producen
recidivas e incluso aveces no bastaun tratamiento,porlo que se hacenecesario utilizar
varias terapias.
En los niños con verrugas comunes, el tratamiento puede ser innecesario. Estudios de
regresión espontánea de las verrugas en los niños sugieren que en dos tercios de los
casos las verrugas remitirán en el curso de dos años y que las verrugas remanentes
desaparecerán espontáneamente a ese ritmo. En cambio,es posibleque laeliminación
de algunas verrugas se acompañe del desarrollo de nuevas lesiones por
autoinoculación.
Las verrugas tienen un origen infeccioso y son bastante contagiosas. El contagio se
produce por contacto físico directo entre personas, o por autoinoculaciónde una zona
a otra delcuerpo. Sin embargo, no son raros los contagiosatravés de baños públicosy
piscinas. El período de incubación es de 3 a 4 meses.
A. QUERATOLÍTICOS.
TABLA 8. Diagnóstico diferencial entre los distintos tipos de verrugas cutáneas.

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A.1. ÁCIDO SALICÍLICO: es el queratolítico de primera línea para las verrugas plantares y
vulgares. Elimina las verrugas de forma mecánica de la piel infectada. Se utiliza en
formulaciones a una concentración del 5 al 17%, con o sin ácido láctico a la misma
proporción en base de colodión elástico. Este excipiente facilita que la acción del
preparado selimiteal área de laverruga. Sedebeaplicaruna o dos veces al día,durante
dos o tres meses, en la mayoría de los casos. Para las verrugas plantares se utilizan
parches adhesivos de ácido salicílico al 40%, que es recomendable cambiar cada 48
horas.
A.2. NITRATO DEPLATA: aunque generalmente resulta eficaz en verrugas plantares, tiene
el inconveniente de que tiñe de color negro la piel del área afectada y puede tardar
varias semanas tardar en ejercer su efecto.
Posología:Lapautaposológicaparacualquieradelostratamientosconsisteen pincelar
o aplicaruna gotade solución dosveces aldía. Los parches y apósitosdebencolocarse
durante la noche, levantándolos al día siguiente. En todos los casos se recomienda
limpiar el tejido muerto mediante una lima y humedecer la lesión con agua tibiaantes
de aplicarel tratamiento.La eliminación deltejido muerto debe ser muy cuidadosa,de
lo contrario se puede favorecer la apa- rición de nuevas verrugas por autoinoculación.
B. MEDIDAS FÍSICAS: crioterapia, laserterapia o electrocoagulación.
C. ABSTENCIÓN TERAPÉUTICA: debido a que ninguno de los tratamientos es
uniformemente eficaz ni ejerce efectos antivirales directos, solo se realizará
tratamiento de las verrugas si estas producen molestias o si son notablemente
antiestéticas.
El abordajeterapéutico delasverrugas dependede laedaddel afectado,lamagnitudy
la duración de las lesiones, el estado inmunológico y los deseos de tratar las lesiones
que tenga el paciente.

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Dado que las verrugas son infecciones que pueden desaparecer espontáneamente, es
difícil valorar hasta qué punto la desaparición de las mismas se debe a que el
tratamiento aplicado ha sido efectivo o bien a la evolución natural del proceso. Este
principio rige especialmente para los tratamientosque no se aplican localmente.En la
curación de las verrugas tiene una gran importancia el componente psicológico.
También pueden llevarse a cabo diversas acciones encaminadas a prevenir la aparición
de verrugas, e incluso cuando existen, evitar nuevas lesiones:
 la mordedura de las uñas;
 la paroniquia y la manipulación de los epiniquios ungueales;
 el uso compartido de material de manicura;
 el contacto con enseres personales de una persona infectada;
 el sangrado intralesional;
 el calzado apropiado en piscinas y baños públicos.
Derivaremos a Dermatología en caso de:
1. fracaso terapéutico tras 6 meses de tratamiento;
2. dolor o impotencia funcional;
3. lesiones faciales;
4. inmunosupresión.
3. PSORIASIS
La psoriasis es una enfermedad cutánea inflamatoria, autoinmune, crónica y
recidivante que cursa a brotes irregulares de intensidadvariable, que se caracterizapor

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la presencia de lesiones de tipo placa eritemato-descamativa, bien delimitadas.
Presenta una prevalencia notable, alrededor del 2% de la población, con dos picos de
incidencia, a los 20 y a los 50 años, sin existir diferencias entre sexos.
La afectación predominante es la cutánea, aunque puede producir afectación
sistémica. Lamanifestación cutáneamás frecuente es en forma deplacasdescamativas
en zonas deextensión (lesiones focales, inflamadas, edematosasy descamativas sobre
cuero cabelludo, tronco y miembros). Otras formas menos frecuentes son el psoriasis
invertido (localizada en flexuras y pliegues), en gotas (lesiones de pequeño tamaño y
amplia distribución) o con pústulas. Desde el punto de vista anatomopatológico se
caracteriza por ser una enfermedad mediada por células T que conducen a la
hiperqueratosis, paraqueratosis y acantosis.
La afectación
cutánea se puede
asociar a daño
articular y a otras
afectaciones
sistémicas, encontrando asociación con diabetes mellitus, obesidad, enfer-medad
coronaria, hipertensión arterial, enfermedad renal, entre otros.
3.1. ETIOLOGÍA
FIGURA 1. Esquema diferencial de un corte de piel sana y uno afectado de psoriasis.

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Presenta una etiología multifactorial, destacando entre sus desencadenantes los
factores ambientales, genéticos e inmunológicos:
a) FACTORESAMBIENTALES:estrés,obesidad, traumatismos: elfenómenode Koebner
es la aparición de la lesión tras presentar un traumatismo local; infecciones:
estreptocócicas, estafilocócicas, VIH; alcohol, drogas, fármacos: litio, ß-
bloqueantes, antipalúdicos y AINE.
b) FACTORES GENÉTICOS: existe una predisposición genética para la enfermedad.
Aproximadamente el 40% de las personas con psoriasis o artritis psoriásica
tienen historiafamiliar. Se haconfirmado laasociacióncon HLA-Cw6y algunos
genes, entre los que destacan LCE3C y LCE3B.
c) FACTORES INMUNOLÓGICOS: la psoriasis se considera una enfermedad
autoinmune, presentando niveles elevados de TNFα tanto en piel como en
sangre. El aumento de estos niveles en población obesa pone de manifiesto la
asociación entre ambas entidades.
3.2. CLÍNICA
La psoriasis es una enfermedad eritematodescamativacrónicaque se puedepresentar
clínicamente de diversas formas. Las lesiones cutáneas más comunes son
maculopápulas y placas eritematoescamosas rojo oscuras, no confluyentes, con
escamas no adherentes blanco-nacaradas y bordes bien delimitados.En la mayoríade
las ocasiones tienen una disposición simétrica y las localizaciones más frecuentes son
superficies de extensión como codosy rodillas,zona sacra y cuero cabelludo.Las uñas
están afectadas en un 20-50% de los casos, con más frecuencia en las manos. La
afectación de las mucosas es muy rara, pero puede verse en labios y pene.
La afectación delas articulaciones es más frecuente en la cuarta y quinta décadas dela
vida y tiene una importanteasociación familiar. La forma más frecuente (50-70%) es la
oligoarticular asimétrica seronegativa y afecta más frecuente-mente a las pequeñas
articulaciones de los dedos de las manos, interfalángicas proximales y distales. La

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afectación cutánea, generalmente, precede a la artritis y su grado de afectación no se
correlaciona, aunque la psoriasis pustulosa se asocia a mayor gravedad de la artritis.
Las diferentes formas de manifestación de la psoriasis son las siguientes:
I. PSORIASISENPLACAS OVULGAR (90%):es el tipo más frecuente, manifestán-dose
como placassimétricas, eritematosas, conbordes biendefinidosydescamación
blanquecina que puedellegaraformar costras. Afectade manera más frecuente
a cuero cabelludo, rodillas y codos, región tibial, umbilical, lumbosacra y
retroauricular, siendo en la mayoría de los casos asintomáticas.
II. PSORIASISUNGUEAL:más de la mitad de los casos
pueden asociarse a afectación ungueal.
La alteración típica es el
pitting (punteado fino disperso a lo largo de la
superficie ungueal). Pueden aparecer onicolisis
o mancha de aceite e hiperqueratosis subungueal en los más severos.
FIGURAS 2 Y 3. Ejemplos de psoriasis en placas.

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III. PSORIASIS EN GOTAS / GUTTATA: se caracteriza por la aparición de placas de
pequeño tamaño con descamación fina. Se localiza sobre todo en el tronco,
especialmenteen laespalda,aunque puedeafectara todalasuperficiecorporal.
Suele aparecer 1-2 semanas tras una infección respiratoria de vías altas
secundaria a estreptococo betahemolítico del grupo A en niños y adultos
jóvenes. Tiene un carácter autolimitado,resolviéndosede manera espontánea,
pero en ocasiones cursa en brotes.
FIGURA 4. Ejemplo de pitting (izquierda) y de mancha de aceite (derecha) en psoriasis ungueal.

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IV. PSORIASISINVERTIDA:afectasobre todo agrandes pliegues (región inframamaria,
axilas, ingles, periné y región genital). Se caracteriza por lesiones de color rojo
vivo, brillantes, no descamativas y ocasionalmente fisuradas.
V. PSORIASIS PALMOPLANTAR: se caracteriza por la aparición de eritema,
descamación y frecuentemente
fisuración en palmas y plantas, aislada o en combinación con la afectación de
otras zonas del cuerpo.
VI. PSORIASIS PUSTULOSA: se caracteriza por la aparición de pústulas estériles que
pueden presentarse de forma localizada o de forma generalizada por todo el
FIGURA 5. Ejemplo de psoriasis en gotas dorsal.
FIGURAS 6 Y 7. Ejemplos de psoriasis invertido en pliegue inframamario.
FIGURA 8. Ejemplo de psoriasis palmar.

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cuerpo. La forma generalizadaes la variante más severa y puede acompañarse
de fiebre, malestar, diarrea, leucocitosis e hipocalcemia.
VII. PSORIASIS ERITRODÉRMICA: variante poco frecuente. Se presenta como un eritema
generalizado, descamativoqueafectaa todoel cuerpo,habitualmenteacompañadode
infecciones, hipotermia y deshidratación secundaria.
3.3. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la psoriasis se realiza mediante la clínica, realizando una exploración
física del paciente con especial atención a los lugares donde la afectación
dermatológica es mas frecuente. La lesión típica, como ya hemos mencionado
anteriormente es una pápula o placa eritematosa cubierta por abundantes escamas
blancas y nacaradas.
Eldiagnóstico diferencialsehaderealizar con otrasdermatosis como eccemanumular,
dermatofitosis, pitiriasis rosada, pitiriasis liquenoide crónica, dermatosis pustulosa
subcórnea, eccema dishidrótico, intértrigo candidiásico, pénfigo benigno familiar,
dermatitisseborreica,lupus eritematoso discoidecrónico, pitiriasis rubra pilaris, eccema
atópico y linfoma cutáneo de células T entre otros.
3.4. TRATAMIENTO
El tratamiento de la psoriasis debeser individualizado dependiendo de la extensión, la
localización y la gravedad de las lesiones. Las formas leves-moderadas se tratan con
FIGURA 9. Ejemplo de psoriasis eritrodérmica.

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corticoides o derivados de la vitamina D tópicos y las formas graves con fototerapia,
inmunosupresores o fármacos biológicos.
Como norma general se deben pautar siempre emolientes, ya que ayudan a aliviar el
prurito y mantienen la piel hidratada. No presentan efectos secundarios, presentando
una eficacia muy baja.
1. CORTICOIDES:poseenefecto antiinflamatorio,antiproliferativo e imunosupresor,
escogiendo lapotenciadeestos según la localizaciónylaextensión dela lesión:
Cuero cabelludo: Se utilizan corticoidesdepotenciaintermedia, aplicados 2-4 veces al
día, recomendando en niños una aplicación diaria.
Cara: Se usan corticoides de baja potenia, aplicados 2 o 3 veces al día. En los niños es
suficiente con una aplicación al día.
Codos, rodillas y placas extensas: de elección los corticoides de potencia alta.
Uñas: En loscasos de afectaciónungueal,no se utilizanlos corticoidesenmonoterapia,
debido a su refractariedad, recomendando una asociación con calcipotriol o
ac.salicílico.
En casos en los que no haya mejoría tras dos semanas de tratamiento, se recomienda
laterapiasistémica. Asimismo, se sugiere aplicarpautasposterioresdemantenimiento
con 1-3 aplicaciones al día, tras la mejoría inicial.
TABLA 9. Potencia de los corticoides tópicos (según la clasificación europea).

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Como efectos secundarios de la administración tópica de corticoides destacan la
hipopigmentación, atrofia, estrías y el aumento de la vascularización cutánea.
Contraindicados en pacientes con rosácea, acné vulgar o infecciones cutáneas.
2. ANÁLOGOS DE LA VITAMINA D TÓPICOS: actúan inhibiendo la proliferación de
queratinocitos, siendo más efectivos combinados con corticoides tópicos.
Como efectos secundarios destacan la irritación, el prurito y la hipercalcemia,
teniendo especial precaución si el paciente se encuentra en tratamiento con
tiazidas. Están contraindicados en pacientes con insuficiencia renal y hepática.
3. BREAS / DERIVADOS DEL ALQUITRÁN: actúan inhibiendo la síntesis de ADN. Se
comercializan en forma de champús, cremas y lociones. El champú indicado
para lesiones difusas en cuero cabelludo debeutilizarse 1-2 veces a la semana y
las cremas y lociones 1-2 veces al día. A pesar de ser bien toleradas, pueden
producir fotosensibilidad en ocasiones.
Son criterios de derivación desde Atención Primaria a Dermatología:
1. necesidad de confirmación diagnóstica;
2. falta de respuesta al tratamiento;
3. extensión de la enfermedad >10%;
4. psoriasis pustulosa y psoriasis eritrodérmica;
5. impacto importante sobre la calidad de vida;
6. beneficio de tratamientos más específicos, como la fototerapia o las terapias
biológicas.
4. MOLLUSCUM CONTAGIOSUM
Se tratadeuna enfermedad causadapor un poxvirus, que produceerupciones en forma
de múltiplespápulasumbilicadasde características autolimitadasque no dejancicatriz
tras su resolución y que se encuentran comúnmente confinadas en piel y mucosas.

23
Presenta una incidencia relativamente importante, manifestándose más frecuen-
temente en edad pediátrica, adultos sexualmente activos y en pacientes
inmunodeprimidos, siendo más frecuente entre los varones.
La transmisión requiere contacto directo con pacientes infectados o fómites
contaminados, pudiendo extenderse por autoinoculación y sobreinfectarse.
4.1. CLÍNICA
Tras un periodo deincubacióndeunas2-4 semanas, aparecen unas lesiones de2-5 mm.
de diámetro de aspecto papular, indoloras, nacaradas y generalmente umbilicadas,
presentado una depresión central. No suelen cursar con prurito, eritema ni dolor,
aunque pueden sobreinfectarse por rascado.
En individuosinmunocompetentes el tamaño no suele exceder de los 5 mm. y suelen
aparecer deforma agrupada,oscilando entre 3-4 hasta incluso un mayor número. Cada
una de las lesiones sigue un proceso de involución que suele
resolverse espontáneamente en los 6-12 meses, pero puede tardar hasta 4 años.
En pacientes inmunodeprimidos las lesiones suelen ser generalizadas,
afectando en algunas ocasiones a la cara y a las mucosas. En estos casos las lesiones
suelen ser de mayor tamaño, alrededor de los 15 mm; apareciendo en mayor número
que en inmunocompetentes. Haymayorriesgo desobreinfecciónbacteriana,porlo que
las lesiones deben ser tratadas.
FIGURAS 10 Y 11. Visión directa de las lesiones de la infección por Molluscum contagiosum.

24
La localizaciónde asentamiento de las lesiones es variable:
– en niños suelen aparecer en tronco y extremidadessuperiores;
– en adultossexualmente activos, el lugardonde las vemos con mayor
frecuencia es en área genital, cara interna de los muslos y abdomen.
4.2. TRATAMIENTO
Existeuna ciertacontroversiaen cuanto asi se debetratarlaenfermedaddesdeel inicio
o solo en casos seleccionados, ya que la historia natural del virus es la regresión
espontánea de las lesiones entre los 6 meses y los 4 años. Para evitar el aumento del
número de lesiones por autoinoculación o por razones estéticas, se puede ofrecer el
tratamiento,o abstenerse previo acuerdo con el paciente, ya que el tratamiento de las
lesiones no acorta el tiempo de resolución.
Siempre deben darse unas pautas o recomendaciones generales en pacientes
con este tipo de lesiones:
 Higiene local, manteniendo la zona seca y evitar la humedad.
 No compartir toallas, esponjas ni otros utensilios de baño.
 Evitar rascado e irritantes cutáneos, pautando antihistamínicos si precisa.
 En adultos sexualmente activos recomendar abstinencia sexual, ya que
los métodos de barrera no protegen de manera completa de la infección.
En cuanto a la actuación sobre las lesiones, si se declina la abstención
terapéutica, los compuestos con hidróxido potásico al 10% son de elección, siendo
alternativas el curetaje o la crioterapia, no estando indicado el seguimiento posterior
de los pacientes. Hay una serie de recomendaciones en situaciones especiales:
– durante el embarazo y la lactancia, tan solo se recomiendan técnicas puramente
mecánicas o la crioterapia;
–en cuanto altratamiento delasparejassexuales, no hayevidenciaque justifique tratar
a los contactos que permanezcan asintomáticos.

25
Se debe derivar al especialista en Dermatología cuando:
1. las lesiones afecten a la cara;
2. en pacientes inmunodeprimidos
3. no hay autorresolución o ante una mala respuesta al tratamiento.
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26
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