Presentación sobre diarrea

1. Manejo médico de pacientes conManejo médico de pacientes con
síndrome diarreico agudo y crónicosíndrome diarreico agudo y crónico
Dr. Daniel Ramón Gutiérrez RodríguezDr. Daniel Ramón Gutiérrez Rodríguez

2. ¿Qué es la Diarrea?¿Qué es la Diarrea?
Aumento en el número y/o alteración de la
consistencia de las heces en relación con el
ritmo habitual de defecación.
Pérdida de agua y electrolitos en cantidad
superior a la normal (5-10ml/kg/día) a
través de las heces.

4. Diarreas, Factores Predisponentes:Diarreas, Factores Predisponentes:
1. Diseminar causas (virus,
bacterias o parásitos)
con utensilios, manos,
moscas.
2. Manejo inadecuado de
excretas. Favorece el
contacto físico.
3. Alimentos sin
refrigeración.
4. Lactancia inadecuada:
◦ No cumplir con la lactancia
exclusiva en los primeros 4-
6 meses
◦ Descontinuarla antes del año
◦ Uso inadecuado de biberones
4. Educación insuficiente
4. Factores del hospedero
◦ Inmunosupresión
◦ Infecciones agudas (p.ej.,
sarampión)
◦ Desnutrición

5. FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

6. Alteración de la absorción (↓)
Osmótica
Alteración de la secreción (↑)
Secretora
Alteración de la motilidad (↑ o ↓ )
Inflamación de la mucosa intestinal
Inflamatoria

7. Diarrea OsmóticaDiarrea Osmótica
Secundaria a presencia de solutos no
absorbibles en el TGI
Causas:Causas:
◦ Ingestas excesivas de aguas carbonatadas
(Gatorade)
◦ Ingesta excesiva de solutos no absorbibles.
◦ Déficit de disacaridasas.
◦ Malabsorción de glucosa - galactosa.

9. Diarrea SecretoraDiarrea Secretora
Se produce por activación de
mediadores intracelulares (AMPc,
GMPc, Ca)
Causas:Causas:
◦ Toxinas Bacterianas
◦ Hormonas
◦ Ac Biliares
◦ Neurotransmisores

10. ◦ Activación de AMPc:Activación de AMPc:
 Toxinas bacterianas: V. cholerae , E. coli, Shigella,Toxinas bacterianas: V. cholerae , E. coli, Shigella,
Salmonella, Campylobacter, P. aeroginosa.Salmonella, Campylobacter, P. aeroginosa.
 Hormonas:Hormonas: gastrina, secretina
 Ac. Biliares.Ac. Biliares.
◦ Activación del GMPc:Activación del GMPc:
 Toxinas: E. coli (TE) y YersiniaToxinas: E. coli (TE) y Yersinia
◦ Dependiente de Ca:Dependiente de Ca:
 Toxina de C. difficileToxina de C. difficile
 Acetilcolina, serotoninaAcetilcolina, serotonina
 BradicininaBradicinina

11. •Diarrea inflamatoriaDiarrea inflamatoria
Daño del enterocito e inflamación asociada de grado
variable.
Infecciosa
 Colonización y adherencia.
 Invasión o entrega de cito-toxinas.
Respuesta inflamatoria
◦ Célular
◦ Humoral
◦ Fagocítica
↑ secreción intestinal
↑ motilidad.

12. Daño al epitelio (enterocitos)
◦ ↓ disacaridasas, proteasas, transportadores
◦ Alteración de la permeabilidad: exudación desde
vasos.
◦ Atrofia vellositaria-cel. inmaduras e hiperplasia
criptas
Diarrea acuosa secretora-D disentérica

13. Diarrea por dismotilidad intestinal:Diarrea por dismotilidad intestinal:
En toda diarrea por el ↑ H2O intraluminal hay ↑
motilidad.
Evento único y primario es menos frecuente.
Aumento de la motilidad → tiempo insuficiente
para absorción.
Mecanismos no están dilucidados
◦ Sistema Nervioso Entérico y extrínseco.
◦ Sustancias neurohumorales
◦ Musculatura lisa intestinal.

14. Causas:
Hipertiroidismo
Trastorno digestivo funcional (colon
irritable) tipo diarreico.
Diabetes mellitus
Carcinoide?
Otras disautonomías?

15. Bebé con diarrea y:
• Orina, poca o nada,
• Pérdida de peso
• Boca seca,
• Ojos hundidos, sin lágrimas.
• Fontanela anterior deprimida
(mollera hundida).
• Irritación, letargo, ...
• Disnea, tiros intercostales…
• Pulso débil, sed intensa
ALARMA EN PEDIATRIAALARMA EN PEDIATRIA
Siempre evaluar y referir de serSiempre evaluar y referir de ser
necesarionecesario

16. Fisiopatología de la diarrea:Fisiopatología de la diarrea:
Al dañarse la pared intestinal:
- Daña la absorción
- Se pierden líquidos, en grandes cantidades
- Ocurre hipotensión, choque y daño renal
- Finalmente la muerte de más de 2 mil de niños en América Latina, Asia y Africa.

17. Manejo médico estándarManejo médico estándar
1. Terapia de hidratación vía oral
2. Manejo nutricional
3. Antibióticoterapia (si es necesaria)
4. Médidas generales y comunitarias

18. Primero: evaluar el estado de deshidrataciónPrimero: evaluar el estado de deshidratación
AA BB CC
Observe:Observe:
el estado general bien, alerta *intranquilo, irritable* *letárgico o inconsciente;
ojos normales hundidos muy hundidos y secos
lágrimas presentes ausentes ausentes
boca y lengua húmedas secas muy secas
sed
bebe normalmente, no está
sediento
*sediento, bebe con avidez*
*bebe mal o no es capaz de
beber*
2. Explore: signo del pliegue desaparece rápidamente *desaparece lentamente* *desaparece muy lentamente*
3. Decida:
el paciente no tieneel paciente no tiene
signos de deshidrataciónsignos de deshidratación
si el paciente presentasi el paciente presenta
dos o más signos, y por lodos o más signos, y por lo
menosmenos
un *signo* tiene algúnun *signo* tiene algún
grado de deshidratacióngrado de deshidratación
si el paciente tiene dos osi el paciente tiene dos o
más signos, incluido pormás signos, incluido por
lo menos un *signo*,lo menos un *signo*,
presenta deshidrataciónpresenta deshidratación
intensaintensa
4. Trate: use el plan de tratamiento A
pese al paciente, si es posible,
y use el plan de tratamiento
B
pese al paciente y use con
urgencia el plan de
tratamiento C
Fuente: OMS. The treatment of diarrhoea, a manual for physicians and other senior health workers. Ginebra: Organización Mundial de la Salud;
1995. WHO/CDR/95.3.

19. En algunos lactantes y niños, los ojos aparecenEn algunos lactantes y niños, los ojos aparecen
normalmente algo hundidos. Es útil preguntar a la madrenormalmente algo hundidos. Es útil preguntar a la madre
si los ojos del niño son normales o están más hundidos desi los ojos del niño son normales o están más hundidos de
los habitual.los habitual.
La sequedad de la boca y la lengua puede tambiénLa sequedad de la boca y la lengua puede también
palparse con un dedo limpio. La boca puede estar siemprepalparse con un dedo limpio. La boca puede estar siempre
seca en un niño que respira habitualmente por la boca. Laseca en un niño que respira habitualmente por la boca. La
boca puede estar húmeda en un paciente deshidratadoboca puede estar húmeda en un paciente deshidratado
por haber vomitado o bebido recientemente.por haber vomitado o bebido recientemente.
El pliegue cutáneo es menos útil en los lactantes o niñosEl pliegue cutáneo es menos útil en los lactantes o niños
con marasmo (inanición grave) o kwashiorkorcon marasmo (inanición grave) o kwashiorkor
(subnutrición grave con edema) o en los niños obesos.(subnutrición grave con edema) o en los niños obesos.

20. La estrategia mejor:La estrategia mejor:
Reposición de líquidos y electrolitosReposición de líquidos y electrolitos
Plan A, hidratación vía oral:Plan A, hidratación vía oral:
◦ El líquido ofrecido debe tener las
sales que se pierden en mayor
proporción durante la diarrea.
◦ Administrar en cantidad
adecuada al volumen de pérdida
(1 tasa por c/evacuación, con una
cucharita).
◦ Debe ser administrado desde el
comienzo y mientras continúe la
diarrea.

21. Solución oral:Solución oral:
 Para prevenir y tratar la
deshidratación por diarrea de
cualquier etiología y a cualquier
edad.
 La OMS, UNICEF y todos los
servicios de salud recomiendan
hidratación con fórmula a base
de:
◦ agua, electrolitos (sodio, potasio, cloro,
bicarbonatos, citratos) y glucosa (como
facilitador del transporte de sodio),
 En caso contrario, para unEn caso contrario, para un
litro de agua hervida:litro de agua hervida:
◦ ½ cucharadita de sal½ cucharadita de sal
◦ ½ cucharadita de bicarbonato½ cucharadita de bicarbonato
◦ 3-4 cucharadas soperas de azúcar3-4 cucharadas soperas de azúcar
◦ Jugo de dos limones o naranjasJugo de dos limones o naranjas
(fuente de citrato)(fuente de citrato)

22. Transportar al niño a ver un médico Transportar al niño a ver un médico
si. . . si. . .
Existen Signos Graves:
1. No puede o no quiere tomar
líquidos.
2. Si está vomitando.
3. Ausencia de orina durante 6
horas.
4. Presencia de sangre en la
diarrea, y fiebre alta.
1. Si la diarrea dura más de 2
días.
Hay muchas causas de diarrea. Si
el niño sigue mal, debe ver a
un médico, en forma urgente.

23. Síndrome diarreicoSíndrome diarreico
Evacuaciones numerosas de baja consistencia,
generalmente líquidas.
Tipos, según su mecanismo:
I. Diarrea acuosa aguda (no inflamatoria)
II. Síndrome disentérico (inflamatoria)
III. Penetración, a través de la mucosa, al
sistema reticuloendotelial.
Otras diarreas. Diarrea persistente.

24. Tipos de diarreaTipos de diarrea
1. Acuosa aguda (80%).
Duración usual 7 días, en
ocasiones hasta 14.
Contenido acuoso, sin sangre
visible: “agua de arroz”. La
más asesina; el manejo
adecuado puede prevenir el
100% de muertes. Un ej:
cólera.

25.  Disentérica (10%). Causa: toxinas
bacterianas (o parasitarias) dañan
la mucosa intestinal.
Capas de tejido dañado (moco),
proteínas y sangre aparecen en
las heces. Los síntomas incluyen
pérdida de peso rápida, anorexia.
Puede ser mortal.
80% prevenible. (ej., desintería por
Shigellae, Entamoeba histolytica,
etc).

26. 1. Persistente (10%), generalmente es
parasitaria, otras causas: intestino irritable,
hipertiroidismo, fármacos, inmunologica.
Inusualmente tarda largos periodos (al menos
14 días). Inicia como un cuadro agudo o
disentérico, una vez iniciado es difícil de
quitar. Se pierde peso de manera
significante.
La muerte es 80% prevenible (ej.,
Cryptosporidium parvum en
pacientes inmunocomprometidos, alergicas,
síndrome de mala abosrcion.)

27. Causas infecciosas: ingestión de ciertos virus bacterias o parásitosCausas infecciosas: ingestión de ciertos virus bacterias o parásitos
presentes en la comida o agua.presentes en la comida o agua.
 Rotavirus
 Enterotoxigenic E. Coli
 Shigellae
 Salmonellae
 Vibrio Cholerae
 Campylobacter jejuni
 Cryptosporidium
 Protozoarios
 Giardia
 Entamoeba
E.Coli

28. Plan B para tratar la deshidratación
Observar al niño cuidadosamente y ayudar a la madreObservar al niño cuidadosamente y ayudar a la madre
a dar la solución SRO.a dar la solución SRO.
• Mostrarle cuánta solución debe dar a su niño.
• Mostrarle cómo darla: una cucharada cada 1 - 2 minutos a un
niño menor de 2 años y sorbos frecuentes de una taza a un niño
mayor.
• Verificar de vez en cuando si hay problemas.
• Si el niño vomita, esperar 10 minutos y después seguir dando
SRO, pero más lentamente, por ejemplo, una cucharada cada 2
- 3 minutos.
• Si los párpados del niño se hinchan, déjese de dar SRO y dése
agua clara o leche del pecho. Administrar SRO conforme al Plan
A cuando haya desaparecido la hinchazón.

29. Cantidad aproximada de solución SRO para dar en lasCantidad aproximada de solución SRO para dar en las
primeras 4 horasprimeras 4 horas
Edad* Menos
de 4
meses
4 - 11
meses
12 - 23
meses
2 - 4
años
5 - 14
años
15 años
o más
Peso 0 - < 5
kg
5 - 7,9
kg
8 - 10,9
kg
11 -
15,9 kg
16 -
29,9 kg
30 kg +
En ml 200 -
400
400 -
600
600 -
800
800 -
1200
1200 -
2200
2200 -
4000
• Utilizar sólo la edad del paciente si no se sabe su peso.Utilizar sólo la edad del paciente si no se sabe su peso.
• La cantidad aproximada de SRO requerida (en ml) puede calcularse
también multiplicando el peso del paciente (en gramos) por 0,075.

30. Pasadas cuatro horas, evaluarde nuevo la situación delPasadas cuatro horas, evaluarde nuevo la situación del
niño utilizando el cuadro correspondiente y seleccionarniño utilizando el cuadro correspondiente y seleccionar
después el Plan A, Bo C para continuarel tratamiento.después el Plan A, Bo C para continuarel tratamiento.
• Si no hay signos de deshidratación, pasaral Plan A.
Una vez corregida la deshidratación, el niño
habitualmente orina y puede hallarse también cansado
y dormirse.
• Si todavía hay signos que indican alguna
deshidratación, repetirel Plan B, pero comenzara dar
alimentos, leche y zumo como se describe en el Plan A.
• Si los signos indican que ha aparecido una
deshidratación intensa, pasaral Plan C.

31. Si la madre debe irse antes de finalizar el Plan de tratamiento B:Si la madre debe irse antes de finalizar el Plan de tratamiento B:
• Indicarle cuánta SRO ha de dar para terminar el tratamiento de 4
horas en el hogar.
• Darle sobres de SRO suficientes para completar la rehidratación, y
para 2 días más como se indica en el Plan A.
• Mostrar cómo preparar la solución SRO.
• Explicarle las tres reglas del Plan A para tratar a su niño en la casa:
- dar SRO u otros líquidos hasta que se detiene la diarrea,
- alimentar al niño,
- volver con el niño al agente de salud, si es necesario.

33. Uso de medicamentos en los niños con diarreaUso de medicamentos en los niños con diarrea
• SÓLO deben utilizarse los ANTIBIÓTICOS para los casos de
disentería y de sospecha de cólera con deshidratación intensa. En los
demás casos son ineficaces y NO deben administrarse.
SÓLO deben administrarse medicamentos ANTIPARASITARIOSSÓLO deben administrarse medicamentos ANTIPARASITARIOS
en los siguientes casos:en los siguientes casos:
- Amebiasis en los fallos del tratamiento antibiótico de la diarrea
sanguinolenta por Shigella o en el caso de que se encuentren en las
heces trofozoitos de E. histolytica que contengan eritrocitos.
- Giardiasis, cuando la diarrea dure por los menos 14 días y se
encuentren quistes o trofozoitos de Giardia en las heces o en el líquido
del intestino delgado.
•NUNCA deben utilizarse MEDICAMENTOS ANTIDIARREICOS yNUNCA deben utilizarse MEDICAMENTOS ANTIDIARREICOS y
ANTIEMÉTICOS. Ninguno ha probado su valor y algunos sonANTIEMÉTICOS. Ninguno ha probado su valor y algunos son
peligrosos.peligrosos.

34. Distribución mundial de muertesDistribución mundial de muertes
(en miles) causadas en niños menores(en miles) causadas en niños menores
de 5 años en el año 2000de 5 años en el año 2000

35. Otras diarreas.Otras diarreas.
DiarreaDiarrea
persistente.persistente.

36. Diarrea crónica es, porDiarrea crónica es, por
definición operacional, tododefinición operacional, todo
cuadro diarreico de duracióncuadro diarreico de duración
superior a un mes.superior a un mes.
(+4 semanas)(+4 semanas)

37. Como causa de consulta, este problema
representa uno de los más frecuentes referidos al
gastroenterólogo infantil y también es de
presentación habitual en Pediatría general.
En la práctica ambulatoria, el niño con esteel niño con este
problema suele ser derivado al especialista conproblema suele ser derivado al especialista con
tardanza.tardanza.

38. Causas de Diarrea Crónica según la edad delCausas de Diarrea Crónica según la edad del
pacientepaciente
menos de 6 mesesmenos de 6 meses 6 meses-3 años6 meses-3 años más de 3 añosmás de 3 años
Alergias alimentariasAlergias alimentarias Diarrea crónica inespecífica Giardiasis
Fibrosis quística Giardiasis Otras enteroparasitosis
Síndr. de intestino corto Otras enteroparasitosis Enfermedad celíaca
Deficiencia congénita de
sacarasa-isomaltasa
Enfermedad celíaca
Diarrea sociada a antibióticos
Diarrea asociada a antibióticos Enfermedad inflamatoria
intestinal
Alergias alimentariasAlergias alimentarias
Fibrosis quística
Deficiencia congénita de
sacarasa-isomaltasa

39. COMO SE TRATACOMO SE TRATA
Lo importante en la diarrea crónica es establecer eles establecer el
diagnósticodiagnóstico
por lo que el tratamiento ideal es corregir el trastorno
subyacente de base.
La deshidratación si hay libre acceso al agua es poco
frecuente, pero siempre se debe estar atento a
mantener una adecuada hidratación.

40. INFLAMATORIASINFLAMATORIAS
Inmunológicas No inmunológicas
1.1. Déficit enzimáticos.Déficit enzimáticos.
2.2. Alteraciones estructurales.Alteraciones estructurales.
3.3. Malformaciones congenitas.Malformaciones congenitas.
1.1. Déficit selectivo de IgA.Déficit selectivo de IgA.
2.2. Alergias alimentarias.Alergias alimentarias.
3.3. Inmunodeficiencias (SIDA).Inmunodeficiencias (SIDA).

41. Lecturas recomendadasLecturas recomendadas
 Canavan A, Arant BS Jr. Diagnosis and management of
dehydration in children. Am Fam Physician 2009;80(7):692-6.
 World Health Organization. 1998. The Epidemiology and Etiology of
Diarrhea. http://www.who.int/chd/pub/cdd/meded/1med.html
 Petri et al. Enteric infections, diarrhea, and their impact on
function and development. J Clinical Invest 2008;118:1277-99.
 Guía de Farmacología y Terapéutica. Rodriguez-Carranza R,
Vidrio-López H, Campos-Sepúlveda AE (editores), 2a Ed,
MacGrawHill-Interamericana, 2009. Capítulos 39 (para enfermedades
gastrointestinales y principios de quimioterapia), 43 (para
antiamibianos) y 46 (para vitaminas).
 Bercu TE, Petri WA, Behm BW. Amebic Colitis: New Insights into
pathogenesis and treatment. Current Gastroenterology Reports 2007;
9:429–433.