no hacer

Junio 2017
2º ARTÍCULO CLAVE EN TERAPEUTICA
Nuevas recomendaciones
(farmacoterapéuticas)
«No hacer»
en la práctica clínica diaria
Comisión de Uso Racional de Medicamentos
y Productos Sanitarios (CUR)
Dirección de Continuidad Asistencial
COMPROMISO POR LA CALIDAD DE LAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS EN ESPAÑA

Nuevas recomendaciones (farmacoterapéuticas) «No hacer» en la práctica clínica diaria
2
Otras recomendaciones «NO HACER»
1. No prescribir opiáceos en dolor lumbar discapacitante agudo antes de evaluar y considerar otras
alternativas
2. No utilizar glitazonas en pacientes diabéticos con insuficiencia cardiaca
3. No utilizar sulfonilureas en el tratamiento de pacientes ancianos con insuficiencia renal
4. No prescribir fármacos sin considerar el tratamiento previo, evaluar interacciones y el grado de
adherencia al tratamiento
5. No se deberá usar de forma rutinaria la asociación de un inhibidor directo de la renina y un IECA
o ARAII
6. No prescribir IBP como gastroprotección en pacientes sin factores de riesgo de complicaciones
GI
7. No administrar benzodiacepinas de vida media larga para el tratamiento crónico del insomnio, en
mayores de 65 años
8. No usar dos o más AINEs de manera simultánea ya que no incrementa la eficacia y sí la
toxicidad
9. No prescribir antinflamatorios no esteroideos (AINE) a pacientes con enfermedad cardiovascular,
enfermedad renal crónica, hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca o cirrosis hepática, y en
caso necesario prescribirlos con mucha precaución.
https://www.msssi.gob.es/profesionales/socCientificas/especialidades.htm

3
1. No prescribir opiáceos en dolor lumbar discapacitante agudo antes de evaluar y
considerar otras alternativas
Bibliografía:
https://www.secot.es/uploads/descargas/noticias/Recomendaciones_No_Hacer_SECOT.pdf

4
1. No prescribir opiáceos en dolor lumbar discapacitante agudo antes de evaluar
y considerar otras alternativas
Pacientes en tratamiento con opiáceos y diagnóstico de dolor lumbar*
*Datos Junio 2017. Es posible que cuando se remita a las ZB algunos de los tratamientos estén ya finalizados
ZB 1 ZB 2-3 ZB 4 ZB 5 ZB 6 ZB 7 ZB 8 ZB 9 ZB 10 ZB 11 DPTO
111 281 105 132 70 109 138 104 160 175 1.385
Diagnósticos considerados
• LUMBAGO
• DOLOR DE ESPALDA NO ESPECIFICADO
• CIATICA
• DOLOR REGION TORACICA COLUMNA VERTEBRAL
• REGION LUMBAR, SIN CLAUDICACION NEUROGENA
• NEURITIS O RADICULITIS LUMBOSACRA NO
ESPECIFICADO

5
Bibliografía
• 1, Hernández AV, Usmani A, Rajamanickam A, Moheet A. Thiazolidinediones and risk of heart failure in patients with or at high risk of type 2 diabetes mellitus: a meta-
analysis and meta-regression analysis of placebo-controlled randomized clinical trials. Am J Cardiovasc Drugs. 2011;11:115–28.
• 2, Komajda M, McMurray JJV, Beck-Nielsen H, Gomis R, Hanefeld M, Pocock SJ, Curtis PS, Jones NP, Home PD. Heart failure events with rosiglitazone in type 2
diabetes: data from the RECORD clinical trial. Eur Heart J. 2010;31:824–31.
• 3, Manual de diagnóstico y tratamiento de insuficiencia cardíaca crónica Área de Referencia Complexo Hospitalario Universitario de Santiago
Las tiazolidinedionas (glitazonas)
causan retención de sodio y agua,
aumentan el riesgo de
empeoramiento de la IC y
hospitalización, por lo cual no se
recomiendan para pacientes con IC.

6
• 20-30% pacientes con IC presentan DM empeora el pronóstico, en especial
en la miocardiopatía isquémica.
• Los IECA* y ARA-II reducen el riesgo de IC en pacientes diabéticos.
• Se deben dar recomendaciones sobre estilo de vida a todos los pacientes
diabéticos.
• El tratamiento antidiabético oral se debe individualizar en cada paciente.
• La metformina debe ser la primera alternativa en pacientes con IC estable,
DM tipo II y sobrepeso (evitar en IC con FEVI <40% o en IR con FG<30ml/min)
Bibliografía
• 1, Hernández AV, Usmani A, Rajamanickam A, Moheet A. Thiazolidinediones and risk of heart failure in patients with or at high risk of type 2 diabetes mellitus: a meta-
analysis and meta-regression analysis of placebo-controlled randomized clinical trials. Am J Cardiovasc Drugs. 2011;11:115–28.
• 2, Komajda M, McMurray JJV, Beck-Nielsen H, Gomis R, Hanefeld M, Pocock SJ, Curtis PS, Jones NP, Home PD. Heart failure events with rosiglitazone in type 2 diabetes:
data from the RECORD clinical trial. Eur Heart J. 2010;31:824–31.
• 3, Manual de diagnóstico y tratamiento de insuficiencia cardíaca crónica Área de Referencia Complexo Hospitalario Universitario de Santiago

7
Pacientes en tratamiento con glitazonas y diagnóstico de IC*
* Datos Junio 2017. Es posible que cuando se remita a las ZB algunos de los tratamientos estén ya finalizados.
1 3 1 1 6

8
3. No utilizar sulfonilureas en el tratamiento de pacientes ancianos con
insuficiencia renal.
• Ancianos con DM son especialmente vulnerables a la hipoglucemia.
• La insulina y los hipoglucemiantes orales se encuentran entre los fármacos
que con más frecuencia generan ingresos hospitalarios por efectos adversos
medicamentosos en ancianos.
• La hipoglucemia asociada al tratamiento de la DM2 con fármacos secretagogos
(sulfonilureas, glinidas) o con insulina es más frecuente y a menudo más grave
en los ancianos, y tiene consecuencias potencialmente más graves (incluidas
caídas, fracturas, deterioro cognitivo, arritmias y episodios
cardiovasculares).
• En la hipoglucemia en ancianos predominan los síntomas neuroglucopénicos
(confusión, desorientación).
• El riesgo de consecuencias adversas se incrementa por la menor percepción de
los síntomas autonómicos y neuroglucopénicos de la hipoglucemia que ocurre en
edades avanzadas.
Bibliografía
1,Budnitz DS, Lovegrove MC, Shehab N, Richards CL. Emergency hospitalizations for adverse drug events in older Americans. N Engl J Med. 2011;365:2002–12.
2. Chelliah A, Burge MR. Hypoglycaemia in elderly patients with diabetes mellitus: causes and strategies for prevention. Drugs Aging. 2004;21:511–30.
3. Bremer JP, Jauch-Chara K, Hallschmid M, Schmid S, Schultes B. Hypoglycemia unawareness in older compared with middle-aged patients with type 2 diabetes.
Diabetes Care. 2009;32:1513–7..

9
3. No utilizar sulfonilureas en el tratamiento de pacientes ancianos con insuficiencia
renal.
Sulfonilureas:
• Son fármacos baratos y con amplia experiencia de uso.
• Mayor inconveniente hipoglucemias, especialmente con glibenclamida (uso
desaconsejado); Uso limitado en la IR.
• Inducen ganancia de peso.
• Presentan múltiples interacciones medicamentosas (salicilatos, dicumarínicos,
sulfonamidas, fibratos, alopurinol, metotrexato, diuréticos, betabloqueantes,
corticoides), lo que complica su uso en sujetos polimedicados.
Bibliografía
1,Budnitz DS, Lovegrove MC, Shehab N, Richards CL. Emergency hospitalizations for adverse drug events in older Americans. N Engl J Med. 2011;365:2002–12.
2. Chelliah A, Burge MR. Hypoglycaemia in elderly patients with diabetes mellitus: causes and strategies for prevention. Drugs Aging. 2004;21:511–30.
3. Bremer JP, Jauch-Chara K, Hallschmid M, Schmid S, Schultes B. Hypoglycemia unawareness in older compared with middle-aged patients with type 2 diabetes. Diabetes Care.
2009;32:1513–7..

10
renal.
Algoritmo terapéutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano.
a Sociedad Española de Medicina Interna
(SEMI)
b Red de Grupos de Estudio de la Diabetes
en Atencion Primaria de la Salud
(redGDPS)
c Sociedad Española de Geriatría y
Gerontologı´a (SEGG)
d Sociedad Española de Diabetes (SED)
e Sociedad Española de Medicina
Geriátrica (SEMEG)
Grupo de Trabajo para el
Documento de Consenso
sobre el tratamiento de la
diabetes tipo 2 en el anciano

11
renal.
Pacientes >62a en tratamiento con sulfonilureas y alteración renal*
4 3 4 7 1 3 2 7 10 41

12
4. No prescribir fármacos sin considerar el tratamiento previo, evaluar interacciones y
el grado de adherencia al tratamiento
• En los últimos años se han desarrollado diferentes estrategias, la mayoría basadas en la opinión de
expertos, para el abordaje de la polimedicación y para la prescripción de medicamentos en los
pacientes ancianos.
• Realizar una prescripción razonada (diagnóstico preciso y objetivo terapéutico claro).
• Considerar tratamientos no farmacológicos.
• Revisión periódica de la medicación (incluye plantas medicinales, medicamentos sin receta y
suplementos dietéticos).
• Interrumpir terapia innecesaria.
• Considerar como posible RAM cualquier nuevo síntoma (caídas, confusión, incontinencia urinaria,
cambios de comportamiento, depresión, etc.).
• Sustituir por alternativas más seguras.
• Usar dosis recomendadas en ancianos (fórmulas de cálculo del aclaramiento renal).
• Monitorizar fármacos problemáticos (p. ej., iones en tratamiento con diuréticos, IECA/ARA II).
• Promover la adherencia al tratamiento
Bibliografía
• CADIME. Escuela Andaluza de Salud Pública. Detección de medicación inapropiada en personas mayores: criterios Stopp. Vol. 28, nº 1; 2012. Disponible en:
http://dx.doi.org/10.11119/BTA2012-28-01. [Consultado en mayo de 2015]
• INFAC. Medicación en el anciano. Vol. 17, nº 6; 2009. Disponible en: https://www.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac/eu_miez/adjuntos/infac_v17_n6.pdf

13
4. No prescribir fármacos sin considerar el tratamiento previo, evaluar interacciones y
el grado de adherencia al tratamiento
• La Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad del Sistema Nacional de Salud, recoge entre sus
objetivos y recomendaciones el garantizar la revisión sistemática de la medicación con el fin de
prevenir y detectar problemas relacionados con medicamentos.
212 573 247 218 118 288 335 256 300 390 2.937
Pacientes > 62 años y > 10 tratamientos*
Pacientes > 62 años y > 20 tratamientos*
6 2 2 1 4 2 17

14
4. No prescribir fármacos sin considerar el tratamiento previo, evaluar interacciones
y el grado de adherencia al tratamiento
Mujer 78 años
16 diagnósticos 25 tratamientos
* Datos Mayo 2017. Es posible que cuando se remita a las ZB algunos de los tratamientos estén ya finalizados.

15
4. No prescribir fármacos sin considerar el tratamiento previo, evaluar interacciones
y el grado de adherencia al tratamiento
Mujer 78 años
16 diagnósticos 25 tratamientos
* Datos Mayo 2017. Es posible que cuando se remita a las ZB algunos de los tratamientos estén ya finalizados.

16
5. No se deberá usar de forma rutinaria la asociación de un inhibidor directo de la
renina (aliskiren) y un IECA o ARAII
En un metanálisis de ensayos clínicos se observó :
• Asociación de fármacos con acción sobre el SRA podía incrementar el riesgo de hiperpotasemia,
hipotensión y fallo renal en comparación con la monoterapia, sin observarse beneficios adicionales
en términos de mortalidad global.
Comparaban, tanto la combinación de IECA-ARA II como IECA-aliskiren o ARA II-aliskiren, frente a la monoterapia con IECA o
ARA II.
• No se han observado beneficios adicionales significativos de la terapia combinada frente a la
monoterapia en términos de mortalidad global ni de morbilidad cardiovascular o renal.
En los casos en los que esta combinación se considerase imprescindible, el tratamiento debe llevarse a
cabo bajo la supervisión de un médico con experiencia en el tratamiento de este tipo de pacientes,
vigilando estrechamente de la función renal, balance hidroelectrolítico y tensión arterial.
La combinación de aliskiren con IECA o ARA II en pacientes con IR moderada-grave o diabetes está
contraindicada.
Bibliografía
Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios. USO COMBINADO DE MEDICAMENTOS QUE ACTÚAN SOBRE EL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA (IECA/ARA II):
RESTRICCIONES DE USO (Recomendaciones del Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo-PRAC).11 de abril de 2014. MUH (FV), 6/2014.
https://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2014/NI-MUH_FV_06-renina-angiotensina.htm

17
5. No se deberá usar de forma rutinaria la asociación de un inhibidor directo de la
renina (aliskiren) y un IECA o ARAII
.
3 1 1 1 3 9
Pacientes en tratamiento con IDR + IECA o ARAII*

18
6. No prescribir IBP como gastroprotección en pacientes sin factores de riesgo
de complicaciones GI.
Nº2. Farmacia informa sobre... IBPs en prevención

19
Omeprazol es el IBP con mayor experiencia de uso y menor coste; por
ello es el fármaco más eficiente del grupo y el IBP de elección
“Efecto rebote ácido” de los IBP tras retirar el
tratamiento
Retirada:
• Disminuir dosis de IBP un 50% durante una o dos
semanas y retirar tras una semana de mantenimiento.
• Aumentar el intervalo entre dosis (cada 2-3 días)
• Interrumpir el IBP y usar a demanda

20
ZB 1 ZB 2 ZB 3 ZB 4 ZB 5 ZB 6 ZB 7 ZB 8 ZB 9 ZB 10 ZB 11 DPTO
138,04 108,14 189,02 131,94 100,39 86,03 95,27 117,36 101,61 132,71 110,82 121,63*
DHD IBPs 2016
* Datos estandarizados año 2016. Es posible que cuando se remita a las ZB algunos de los tratamientos estén ya finalizados.

21
DHD IBPs 2003-2016
* Datos 2003-2016. Es posible que cuando se remita a las ZB algunos de los tratamientos estén ya finalizados.
LUGAR 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Dpto 11 55,68 65,65 76,46 86,50 95,56 108,07 117,75 118,93 120,07 128,89 125,72 116,52 117,12 121,63
ZBS 0
ZBS 1 58,57 68,27 78,20 85,03 95,54 107,07 113,22 115,48 117,82 132,44 134,48 129,35 128,82 138,04
ZBS 2 50,91 57,46 65,21 75,86 85,44 96,77 106,59 105,10 106,07 115,94 113,67 103,94 105,34 108,14
ZBS 3 59,33 74,07 86,60 124,06 102,74 108,77 121,49 123,89 120,60 137,99 168,31 164,67 164,29 189,02
ZBS 4 51,71 60,73 73,74 84,04 100,92 114,57 125,27 127,07 127,14 144,19 136,59 129,84 129,70 131,94
ZBS 5 48,49 56,09 67,07 82,11 85,93 95,03 104,16 105,36 102,93 108,99 100,47 93,72 95,28 100,39
ZBS 6 52,56 59,45 70,12 80,77 91,31 100,82 105,17 102,37 105,08 112,95 96,54 84,53 83,35 86,03
ZBS 7 46,42 55,70 69,00 76,79 87,66 101,79 112,81 113,45 115,20 119,34 109,60 98,70 96,46 95,27
ZBS 8 55,59 69,93 80,05 89,05 99,15 112,80 121,99 119,45 117,82 127,78 122,42 115,84 115,79 117,36
ZBS 9 54,94 64,52 74,38 85,85 95,22 107,84 119,89 123,28 122,57 121,59 110,69 100,90 98,59 101,61
ZBS 10 60,45 76,69 88,29 88,07 94,73 110,07 115,58 121,95 126,43 135,42 135,55 123,48 122,21 132,71
ZBS 11 57,05 67,83 77,53 89,23 97,72 108,60 118,35 119,28 116,52 122,23 118,45 109,63 109,07 110,82

22
7. No administrar benzodiacepinas de vida media larga para el tratamiento crónico
del insomnio, en mayores de 65 años.

23
7. No administrar benzodiacepinas de vida media larga para el tratamiento crónico
del insomnio, en mayores de 65 años.
Riesgo de demencia
Relación entre benzodiazepinas y deterioro cognitivo (incremento aprox 60%)
Riesgo de caídas y fracturas de cadera
Se evaluó el impacto del uso de BDZ en la tasa de fracturas de cadera en cinco países europeos (Francia, Alemania,
Italia, España y Reino Unido) y en Estados Unidos. La mayor utilización de benzodiazepinas se daba en España (22,3%)
y la más baja en Alemania (4,7%).
En mayores de 60 años aumenta un 41%
En las BDZ vida media de eliminación corta no se asocia con un menor riesgo de caídas al compararla con las de vida
media larga, por lo que unas y otras deben desaconsejarse en ancianos.
Aumento de la mortalidad
Se realizo un estudio retrospectivo de cohortes utilizando datos de prescripcion de atencion primaria en pacientes
mayores de 16 anos y seguidos durante una media de 7,6 anos (0,1-13,4 anos). La utilizacion de hipnoticos y ansioliticos
se asocio con un aumento significativo de la mortalidad durante el primer año, una vez ajustados los datos por edad y
otros factores de confusion, HR = 3,32.
Bibliografía:
Boletín de información farmacoterapéutica de Navarra. Estrategias para la deprescripción de benzodiacepinas. ABR-JUN 2014 VOLUMEN 22, Nº 2 www.bit.navarra.es

24
48 77 48 51 18 51 60 38 64 90 545
Pacientes > 62a en tratamiento con BDZ
(Diazepam, Clorazepato, Clordiazepóxido, Halazepam, combinaciones)*

25
8. No usar dos o más AINEs de manera simultánea ya que no incrementa la eficacia y sí la
toxicidad.
• La combinación de 2 o más AINE potencia el riesgo de hemorragia por
encima del riesgo que se encuentra para cada AINE de manera individual.
• Igualmente, el cambio de un AINE a otro durante un episodio aumenta
también el riesgo de hemorragia digestiva alta.
• Este aumento del riesgo con la combinación de 2 AINE se observa
también con la asociación de un AINE clásico o COXIB con AAS a dosis
bajas en prevención CV, la combinación actualmente más utilizada.
Bibliografía
1.Coxib and traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration, Bhala N, Emberson J, Merhi A, Abramson S, Arber N, Baron JA, et al. Vascular and upper gastrointestinal effects
of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2013;382:769-79.
2.McGettigan P, Henry D. Cardiovascular risk with nonsteroidal anti-inflammatory drugs: systematic review of population-based controlled observational studies. PLOS Med.
[Internet] 2011; DOI: 10.1371/journal.pmed.1001098. Disponible en: http://www.plosmedicine.org.
3.Risser A, Donovan D, Heintzman J, Page T. NSAID prescribing precautions. Am Fam Physician. 2009;80(12):1371-8.
4.Solomon DH. Nonselective NSAIDs: Overview of adverse effects. Uptodate Literature review current through: Feb 2014. [Actualizado el 26 de septiembre de 2013].
Disponible en: http://www.uptodate.com/
5.Trelle S, Reichenbach S, Wandel S, Hildebrand P, Tschannen B, Villiger PM, et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis.
BMJ. 2011;342:c7086.

26
8. No usar dos o más AINEs de manera simultánea ya que no incrementa la
eficacia y sí la toxicidad.
16 40 33 28 12 18 15 16 22 19 219
Pacientes con tratamiento de 2 o más AINEs o AINE+COXIB*

27
9. No prescribir AINE a pacientes con enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica,
hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca o cirrosis hepática, y en caso necesario
prescribirlos con mucha precaución.
Los AINE grupo farmacológico de mayor prescripción y, a la vez, se consumen
ampliamente sin prescripción médica (automedicación).
Los AINE tienen efectos negativos potencialmente importantes a nivel
gastrointestinal, renal, cardiovascular, neurológico y hematológico.
El consumo frecuente de estos fármacos entre la población, sobre todo entre pacientes
polimedicados y de edad avanzada, hace que sus efectos secundarios tengan un gran
impacto y, por tanto, sean un problema, tanto desde la perspectiva clínica como de salud
pública.
Bibliografía
1.Coxib and traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration, Bhala N, Emberson J, Merhi A, Abramson S, Arber N, Baron JA, et al. Vascular and upper gastrointestinal effects of
non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2013;382:769-79.
4.Solomon DH. Nonselective NSAIDs: Overview of adverse effects. Uptodate Literature review current through: Feb 2014. [Actualizado el 26 de septiembre de 2013]. Disponible
en: http://www.uptodate.com/
5.Trelle S, Reichenbach S, Wandel S, Hildebrand P, Tschannen B, Villiger PM, et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ.
2011;342:c7086.

28
El paracetamol es un buen analgésico y antipirético, y es menos probable que
cause efectos secundarios. Aunque el paracetamol no tiene efecto antinflamatorio
significativo, a menudo es el analgésico de elección para problemas musculares y de
articulaciones que causan dolor.
Si no hay alternativa a los AINE, estos se deben prescribir con precaución y en la
menor dosis y duración necesarias.
Bibliografía
1.Coxib and traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration, Bhala N, Emberson J, Merhi A, Abramson S, Arber N, Baron JA, et al. Vascular and upper gastrointestinal effects of
non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2013;382:769-79.
4.Solomon DH. Nonselective NSAIDs: Overview of adverse effects. Uptodate Literature review current through: Feb 2014. [Actualizado el 26 de septiembre de 2013]. Disponible
en: http://www.uptodate.com/
5.Trelle S, Reichenbach S, Wandel S, Hildebrand P, Tschannen B, Villiger PM, et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ.
2011;342:c7086.

29
93 299 129 136 69 116 80 110 119 150 1.301
Pacientes con tratamiento de AINEs y enfermedad renal, hipertensión
arterial, insuficiencia cardiaca*
Diagnósticos considerados
• HTA NO ESPECIFICADA
• INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA, NO ESPECIFICADA
• HTA BENIGNA
• FASE TERMINAL DE ENFERMEDAD RENAL
• INSUFICIENCIA CARDIACA
• HTA MALIGNA
• INSUFICIENCIA CARDIACA DE LADO IZQUIERDO
• NEFROPATIA CRONICA, NO ESPECIFICADA
• NEFROPATIA CRONICA
• INSUFICIENCIA CARDIACA SISTOLICA CRONICA
• FALLO CARDIACO NEOM
• NEFROPATIA CRONICA, ESTADIO III (MODERADA)

30
“La selección de medicamentos no es una
medida de austeridad sino un ejercicio de
inteligencia clínica”
JR Laporte. Principios básicos de investigación clínica. 1 ed. Madrid: Ergon,1993

31
“Pensando en las personas…pensando en los pacientes”
¡GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN!

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