Este documento presenta el caso de una paciente de 69 años que acude a su control trimestral para la hipertensión arterial y receta de medicamentos. La paciente ha sido diagnosticada con hipertensión arterial e diabetes mellitus tipo 2, las cuales ha sido tratada con Enalapril y Glibenclamida, respectivamente. El examen físico y los análisis de laboratorio se encuentran dentro de los rangos normales.

1. Fecha: 19 / enero / 2012
Datos de filiación:
Paciente de 69 años, sexo
femenino, estado civil casada,
reside en Quito, religión católica,
ocupación jubilada (labores
domesticas), diestra, tipo
sanguíneo A +.

2. Motivo de consulta:
Control de hipertensión y receta para
medicamentos.
Enfermedad actual:
Hipertensión de 8 años de evolución,
viene a su control trimestral y por el
medicamento para su tratamiento.

3. Antecedentes personales:
Medicas:
-Diabetes Mellitus del adulto, diagnosticada hace 10 años atrás
tratados con Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno y 1
tableta con la comida).
-Hipertensión arterial de 8 años de evolución tratada en un inicio
con Enalapril 5 mg (1 tableta en la mañana) posteriormente con
Enalapril 10 mg (1 tableta en la mañana).
-Varios episodios de infecciones urinarias bajas.
Obstétricas/ ginecológicas:
P: 2 A: 0 C: 0 HV: 2 HM: 0
No se ha efectuado controles ginecológicos ni mamografías en los
últimos años.

4. Antecedentes familiares:
Dos hermanas con hipertensión y
una hermana con diabetes
mellitus.
Hábitos:
Hábitos alimenticios: normales
-Tabaquismo: fumó un promedio
de 12 cigarrillos diarios, durante
20 años. Dejó de fumar 10 años
atrás.
-Alcohol: ocasionalmente toma
una copa de vino con las
comidas.
Alergias: ninguna

5. Exploración física:
PA: 110/70 FC: 88 FR: 14
Peso: 73 Kg Temperatura: 37
grados
Estado general conservado
Consciente, bien orientada,
comunicación adecuada.
Vascular:- Pulsos periféricos
conservados, simétricos.
Neurológico periférico:-
Movilidad, fuerzas y reflejos
osteotendinosos conservados.

6. Laboratorio:
Química sanguínea:
Glucosa 110 mg/dl
Urea: 30 mg/dl
Creatinina: 0.80 mg/dl
Acido úrico: 5.5 mg/dl

7. Tratamiento:
-Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno y 1
tableta con la comida).
-Enalapril 10 mg (1 tableta en la mañana)