gangrena, fascitis

1.  Antonio Vásquez Hidalgo, Ph.D,MD
 Médico Microbiólogo Salubrista Programador Scientific Research
 UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
 Depto de Microbiología
 Facultad de Medicina

2.  En medicina, se le llama fascitis a una inflamación de
la fascia, el tejido fibroso que recubre los músculos y
huesos.
 En particular, se refiere a uno de las siguientes
enfermedades:
 Fascitis necrotizante
 Fascitis plantar

3.  Es una infección que afecta planos profundos dérmicos y
fascias musculares, respetando la integridad del músculo.
 Se localiza en la zona perineal y perianal, y a través de la
fascia de Scarpa, puede extenderse por la pared abdominal y
llegar hasta la axila.
 Afecta con mayor frecuencia a varones que a mujeres (10:1)
 puede presentarse a cualquier edad, aunque es más habitual
a partir de la quinta década de la vida.


4.  Gérmenes causantes son aerobios, con predominio de
estafilococos, estreptococos y enterobacterias, y
anaerobios, con predominio de bacteroides (Bacteroides
fragilis), estreptococos (Peptpstreptococcus) y
Fusobacteria.


5.  Gangrena (del latín "grangus", significativo de
derrumbamiento; y la terminación, "ena" significativa de
piel, o células humanas),
 Término que se refiere a la muerte de las células de
la piel acompañada de una decoloración característica y
pérdida irreversible de este tejido.
 La gangrena se puede producir como consecuencia de
una infección o de la falta de riego sanguíneo.

6.  En 1871 el cirujano Militar Joseph Jones la designo
como gangrena de hospital.
 En 1884 Fournier describe la infección gangrenosa del
perine y los genitales.
 En 1918 (alemania) Pfanner la designo como erisipela
necrotizante.
 En 1924 Meleney la describe como gangrena
estreptococica aguda hemolítica.
 En 1952 Wilson la nombra fascitis necrotizante

7.  La gangrena causada por una seria infección bacteriana
en una herida es llamada gangrena húmeda.
 La gangrena causada por falta de circulación en una
herida o área afectada se llama gangrena seca.
 La gangrena aparece cuando se bloquea o reduce
significativamente el flujo de sangre a una parte del
cuerpo.
Al interrumpirse el flujo de sangre, se facilita la
infección, clásicamente por Clostridium perfringens,
un pariente de las bacterias del tétanos y el botulismo.

8.  Si el flujo sanguíneo es interrumpido en un sector de tejido
y no se produce una infección secundaria, el resultado es
una gangrena seca.
 Disminución del flujo sanguíneo periférico tienen mayor
riesgo de contraer gangrena seca.(DIABETICOS)
 Los primeros signos de la gangrena seca son HIPOESTESIA
y sensación de frío en el área, junto con un color pálido
en la carne.
 Si se detecta en forma temprana, el proceso a veces puede
ser revertido mediante cirugía vascular.
 Sin embargo, si la necrosis se ha llegado a establecer, el
tejido afectado se debe debridar para no sufrir gangrena
húmeda.

9.  La gangrena húmeda se produce principalmente en
tejidos y órganos naturalmente húmedos como la
boca, el intestino, los pulmones, el cérvix y la vulva.
 Las úlceras por presión que ocurren en partes del
cuerpo como el sacro, glúteos y talones también se
clasifican como infecciones de gangrena húmeda.

11. Causa Mixta
Infección
Aeróbicas Anaeróbicas
-Clostridium sp
-Fusobacterium
-Klebsiella sp
-Escherichia coli

12.  Tabla 2.Organismos mas frecuentes en la fascitis
 Bacterias grampositivas aerobias
Streptococcus b-hemolytico grupo A
Streptococcus grupo B
Enterococccus
Staphylococcus coagulasa negativo
Staphylococcus aureus
Bacillus sp
Bacterias gramnegativas aerobias
E.coli
Pseudomonas aeruginosas
Enterobacter cloacae
Klebsiella sp
Proteus sp
Serratia sp
Acinetobacter calcoaceticus
Citrobacter freundii
Pasteurella multocida

13.  Bacterias anaerobias
Bacteroides sp
Clostridium sp
Peptostreptoccus sp
Vibrio sp
Vibrio vulnificus
Vibrio parahemolyticus
Vibrio damsela
Vibrio alginolyticus
Hongos
Candida sp
Aspergillus sp
Rhizopus

14.  Gangrena bacteriana progresiva: Es
generalmente originada por
Streptococcus microaerófilo mas
S.aureus
 Se caracteriza por una úlcera necrótica
irregular rodeada por margen oscuro y
periferia eritematosa, con dolor intenso
y extensión progresiva.
 Generalmente ocurre tras una
operación de cirugía abdominal con
infección de la herida por proximidad
de ileostomía o colostomía o drenaje, y
se caracteriza por febrícula y
afectación del estado general.


15. • Enfermedad vascular (como arterioesclerosis,
• Diabetes Mellitus
• Sistema inmunitario deficiente (por ejemplo, por VIH o
quimioterapia)
• Cirugía.
• Fumar.
• Congelación extrema.

16.  Los dedos de los pies,
piernas,
dedos de las manos,
manos y
brazos, por este orden.
 Las zonas más peligrosas son las que afectan a la pared
abdominal.

17. Las causas más frecuentes de esta interrupción son:
1.Daño en los tejidos causado por accidentes, cirugía o
heridas punzantes profundas.
2.Heridas que interrumpan el flujo sanguíneo.
3.Coágulos en una arteria.
4.Endurecimiento de las arterias.
5.Congelación prolongada.
6. Mordeduras humanas o de animales.


19.  Es una infección poco común de la partes blandas,
 Causada por bacterias virulentas que producen toxinas y que se
caracterizan por afectar a la fascia superficial, tejido subcutáneo,
grasa subcutánea con nervios, arterias y venas y fascia profunda.
 Se acompaña de dolor local, fiebre y toxicidad sistémica y es a
menudo fatal si no se diagnostica y trata.
 Con una mortalidad del 30-50%.
 Agentes E.coli, Klebsiella, Enterococos) junto con
anaerobios(Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium) S.
pyogenes

20.  Es una infección bacteriana que produce gas dentro de los
tejidos gangrenados.
 Es una forma mortal de gangrena por su tendencia rápidamente
expansiva, es considerada una emergencia médica.
 La rápida progresión de la gangrena gaseosa ocurre por la
tendencia del gas a expandirse, abriendo y separando los
tejidos, exponiendo así progresivamente más y más tejidos sanos
a una infección.
Este tipo de gangrena es causada por la bacteria Clostridium
perfringens, que se desarrolla en la herida. La infección crea un
gas tóxico que mata el tejido.
 Entre los aerobios más frecuentemente aislados están
Estreptococos, Estafilococos, Enterococos,
Enterobacterias, Pseudomonas, E. coli, Proteus y Klebsiella .

21.  La forma más rara es la gangrena de Fournier, que inhabilita el
área genital tanto de los hombres como de las mujeres, pero más
comúnmente en los hombres.
 Involucra una infección bacteriana del tracto urinario y causa dolor,
edema y eritema.

22.  AEROBIOS GRAMNEGATIVOS
 Escherichia coli
 Pseudomonas aeruginosa
 Proteus mirabilis
 Klebsiella pneumoniae
 Providencia stuartii
 COCOS AEROBIOS GRAMPOSITIVOS
 Enterococos
 Estafilococo aureus
 Estafilococo epidermidis
 BACTERIAS ANAÉROBICAS
 Bacteroides fragilis
 Bacteroides melaninogenicus
 Estreptococos
 Clostridios


23.  Es una celulitis rápidamente progresiva con extensa necrosis de
piel y tejido celular subcutáneo.
 Los cambios patológicos de la celulitis gangrenosa son necrosis y
hemorragia de la piel y tejido subcutáneo.
 En la celulitis gangrenosa hay un exudado con abundantes
leucocitos a diferencia de otras afecciones cutáneas graves.
 En la mayoría de los casos, se ha desarrollado en forma
secundaria a la introducción del microorganismo infeccioso en
el sitio infectado.
 Aunque también puede ser el resultado de la extensión de la
infección desde un sitio mas profundo hasta afectar los tejidos
subcutáneos y la piel.
Celulitis no

24.  Hay 4 signos principales que deben inducir al clínico a
sospechar una infección necrotizante:
1. Presencia de edema o induración .
2. Área del eritema,
3. Ampollas o flictenas
4. y la ausencia de linfangitis o linfadenitis.

25.  Tipos: Seca y Húmeda
 Se produce en la piel y tejidos blandos subyacentes
con mayor frecuencia en extremidades inferiores
debido a obstrucción arterioesclerótica.
 La necrosis se produce por isquemia y sobre el tejido
necrótico actúan secundariamente gérmenes saprofitos
de la piel.
 Según sean las condiciones del tejido se produce
gangrena húmeda y seca.

26.  Color violáceo o negruzco
 Los tejidos destruidos presentan:
- Edema
- Humedad, espuma
- Excretan liquido de olor nauseabundo

27.  Disminución del flujo sanguíneo periférico, como los
diabéticos, tienen mayor riesgo de contraer gangrena seca.
 Los gérmenes no penetran en la profundidad, no se produce
intoxicación.
 Hay obstrucción o disminución del flujo sanguíneo en el
órgano o parte del cuerpo afectada.(flebografía,
Arteriografía)
 Partes periféricas como dedos manos y pies, punta de la
nariz, lóbulos ,orejas etc. comúnmente están involucrados.

28.  Decoloración (azul o negra si la piel está afectada; roja
o bronce si el área afectada está por debajo de la piel)
 Secreción maloliente
 Pérdida de la sensibilidad o hipoestesia

31. Gangrena húmeda ocurre cuando la infección y las
bacterias invaden los tejidos más profundos después
de heridas, picaduras de escarcha, quemaduras o
úlceras de pie.
Hay excesiva hinchazón de la parte afectada debido a la
liberación de las toxinas de las bacterias invasoras.
Es aquella en la que los procesos de putrefacción son rápidos y
agresivos, los gérmenes penetran en tejidos subyacentes y dan
origen a un estado toxico.

32.  “Aire bajo la piel” llamado enfisema subcutáneo
 Ampollas llenas de líquido rojo pardo
 Secreción de los tejidos, líquido sanguinolento y de olor fétido
con secreción serosanguínolenta
 Taquicardia
 Fiebre de moderada a alta
 Dolor moderado o intenso alrededor de una lesión cutánea
 Piel de color pálido que luego se vuelve negruzca y cambia a
un color rojo oscuro o púrpura
 Edema progresivo alrededor de una lesión cutánea
 Sudoración
 Formación de vesículas, que se fusionan en ampollas grandes
 Historia clínica : Anamnesis

33.  Coma
 Daño tisular permanente, incapacitante y deformante
 Ictericia con daño hepático
 Insuficiencia renal
 Shock
 Diseminación de la infección a través del cuerpo
(sepsis)
 Estupor (indiferencia)

34.  La cirugía emergente para extirpar el tejido muerto,
dañado e infectado, conocida como desbridamiento.
 Se puede necesitar la extirpación quirúrgica como
amputación de un brazo o una pierna para controlar la
diseminación de la infección. Urgencia.
 También se le darán antibióticos, generalmente de tipo
penicilina y clindamicina. Los medicamentos se
administrarán endovenosamente.
 Oxígeno hiperbárico para esta afección, con grados de
éxito variables. Analgésicos.


35.  Gangrena de Fornier

36.  Gangrena húmeda de pie.

37.  En esta forma la necrosis y la gangrena son producidas
por gérmenes; gérmenes anaeróbicos que actúan sobre
tejidos ya desvitalizados generalmente por una inflamación.
 Esta forma de gangrena se observa en las vísceras, en que
el territorio comprometido aparece reblandecido, friable, en
forma de colgajos, a veces con burbujas de gas producido
por los gérmenes.
 La gangrena infecciosa es altamente tóxica, se la encuentra
como complicación de bronconeumonías o neumonías,
apendicitis, colecistitis, metritis y otras inflamaciones.


42. 1. Septicemia
2. Shock.
3. CDI (coagulación intravascular diseminada), una
afección que produce coágulos.
4. Amputación de un órgano para evitar la muerte.
5. Daño tisular permanente incapacitante o deformante


43.  Los microorganismos que penetran profundamente en
los tejidos se reproducen en condiciones anaeróbicas y
liberan gases y toxinas.
 Producen una inflamación y una necrosis del tejido
muscular .
 Producen una intoxicación general que puede
ocasionar la muerte del paciente en pocas horas.

44.  Universal
 Ambos sexos. 80 % masculino en gangrena de Fournier.
 Sexo masculino mas que femenino.
 Condiciones asociadas a riesgo
 Condición de pie diabético
 Antecedentes metabólicos
 Antecedentes de traumas o heridas mal tratadas.
 Edad-. Adultos mayores.
 Común en diabéticos, alcohólicos, inmunocomprometidos,
drogadictos y pacientes con enfermedad vascular
periférica.

45.  Hemocultivos. Agente
 Hemograma completo. Leucograma (leucocitosis)
 Cultivo de tejido o fluidos de las heridas para
identificar la infección bacteriana.
 Examen microscópico HISTOPATOLOGICO de tejido
para buscar células muertas.

46.  Arteriografía (radiografía especial para ver cualquier
obstrucción en los vasos sanguíneos.
 Tomografía axial computarizada para examinar los
órganos internos. ************
 Cirugía para encontrar y extirpar tejido muerto
 Radiografías

47.  La gangrena se puede prevenir si se trata el proceso
lesivo antes que el daño tisular sea irreversible.
 Se deben tratar las heridas de manera adecuada y
observarlas para buscar signos de infección .
 Atención a heridas que no logran cicatrizar

48. .Evaluar factores de riesgo enunciados anteriormente.
. Prestar mayor atención a pacientes diabéticos.
. Examen físico de pies.
. Historia clínica completa. Antecedentes.

49.  El tratamiento habitual es la cirugía de desbridamiento y
la escisión con amputación necesaria en muchos casos.
 Los antibióticos solos no son eficaces porque no
penetran suficientemente los músculos isquémicos.
 Administrar antibióticos como un tratamiento
suplementario a la cirugía.
 Algunos casos tratar con oxigenoterapia hiperbárica, que
actúa como inhibidor de crecimiento y matando las
bacterias anaeróbicas Clostridium perfringens.

50.  Estabilización del paciente desde el punto de vista
hemodinámica( Líquidos)
 Generalmente es curable cuando se trata en etapa
temprana con medicamentos y removiendo el tejido
muerto.
 Antibióticos de primera elección.
 penicilina benzatinica amp 1.200.000 2.400.000

51.  Clindamicina por 300 y 600 mg
 Analgésico
 Oxigeno hiperbatico: Disminuye la diseminación de la
fascitis necrotizante y promueve la granulación. Genera
toxicidad para los anaerobios.

52.  - Mejora la hipoxia tisular
 - Favorece la capacidad fagocítica oxígeno-dependiente de los PMN.
 - Controla la acción sinérgica de infecciones mixtas.
 - Acción bacteriostática sobre gérmenes anaerobios no esporulados.
 - Detiene rápidamente la producción de alfa toxina
 - Permite utilizar una cirugía útil más conservadora.
 - Evita amputaciones.
 - La demarcación entre tejido viable y necrótico se produce claramente
entre 24 a 30 horas con tratamiento con OHB (2 a 3 sesiones diarias)
 - Incrementar la perfusión sanguínea en el área afectada, frenar la
infección, mejorar las condiciones locales, lo cual permite que los
antibióticos actúen.


53.  La gangrena gaseosa es progresiva y a menudo mortal.
 Se puede curar en las etapas preliminares con
tratamiento antibiótico y cirugía para extirpar el tejido
destruido.

54.  Paciente femenina de 36 años con antecedentes obstétricos de dos
partos normales y dos abortos legrados. Ingresa en la semana 38 +
6 de su quinta gestación por rotura prematura de membrana dos
horas antes. se decide terminar la gestación mediante cesárea.
 El postoperatorio evoluciona dentro de la normalidad hasta el día
3.º, que tiene febrícula de 37,8 ºC sin otra sintomatología.
 En el día 5.º se mantiene la febrícula, tiene distensión abdominal,
loquios malolientes y ligera subinvolución.
 Exámenes de laboratorio Analítica: Hto, 28,6%; Hb, 9,6%;
Leucocitos, 19.300 (85% neutrófilos); pruebas de coagulación
normales.
 Se diagnostica de endometritis postcesárea e íleo intestinal. Se
inicia antibioterapia con amoxycilina-clavulánico (1 g i.v./8 h) y
gentamicina (80 mg i.v./12 h). El íleo se resuelve con dieta absoluta
y sondas nasogástrica y rectal.


55.  En el día 6.º se drena un absceso de pared maloliente y ha
presentado tres deposiciones diarreicas. A pesar de tener sólo
febrícula de 37,6 °C, llama la atención que está taquicárdica.
Analítica: Hto, 24,4%; Hb, 8,3%; 10.300 leucocitos sin desviación
izquierda, pruebas de coagulación normales.
 Con TAC en el tejido celular subcutáneo se observan burbujas
aéreas similares a las del útero. Afectación extensa del útero a nivel
de endometrio y miometrio por proceso infeccioso por gérmenes
productores de gas.

56.  En los cultivos realizados se aislaron en exudado
peritoneal: Enterococcus faecalis, en absceso de
pared: Enterococcus faecalis, Streptococcus mittis II
y Staphylococcus haemolyticus; en coprocultivos: flora habitual. Los
hemocultivos y el urocultivo fueron negativos. Paciente fallece.
 Cual es el diagnostico?

57.  …….