Este documento presenta una guía para realizar la historia clínica neurológica de un paciente. Incluye secciones para recopilar datos del paciente, historia de la enfermedad actual, exámenes físicos generales y neurológicos, y una lista de síntomas neurológicos frecuentes con instrucciones sobre cómo documentarlos. El objetivo es proporcionar una evaluación completa del paciente neurológico.

1. El Paciente
Neurológico
Abordaje clínico
UNIVERSIDAD DE
SONORA División de
Ciencias Biológicas y de
la Salud
MEDICINA

2. COLECCIÓN DE
, DATOS
CLINICOS
Síntomas
(Historia de
la presente
enfermedad)
Signos
(Examen
clínico)
DIAGNOSTICO
.SINTOMATICO
DIAGNOSTICO
-.SINDROMICO
ANATOMICO
FUNCIONAL
PATOLOGICO
DIFERENCIAL
NOSOLOGICO
DIAGNOSTICO
INTEGRAL
Antecedentes
Evolución
Laboratorio y
Gabinete
Otros Estados
patológicos
Ruta
Crítica

3. Neurológica
1. Ficha de identificación
2. Historia de la enfermedad
actual
3. Semiología de los síntomas
pivote
4. Aaparatos y sistemas
5. Terapéutica empleada
6. Antecedentes
7. Examen físico General
8. Examen Físico Neurológico
9. Examen físico por Regiones

4. Ficha de Identificación
1. Nombre
2. Edad
3. Sexo
4. Estado Civil
5. Lugar de orígen
6. Residencia.
7. Referencia
(Médico)
8. Ocupación
Dirección
Teléfono
Persona
Responsable
Número de Exp.
Datos del Seguro
RFC (CURP)
Religión
Raza
Interés
Médico
Administrativo

5. Historia de la presente Enfermedad
1. Inicio: (Fecha, edad y forma)
2. Evolución (evolutiva, progresiva,
estacionaria, regresiva )
3. Cronología (Aguda, sub, crónica
contínua, intermitente, recurrente)
4. Estado Actual
5. Síntomas Pivote (Enlistado de los
síntomas presentes)

6. Historia Clínica
Neurológica1. Ficha de identificación
2. Historia de la enfermedad
actual
3. Semiología de los síntomas
pivote
4. Aaparatos y sistemas
5. Terapéutica empleada
6. Antecedentes
7. Examen físico General
8. Examen Físico Neurológico
9. Examen físico por Regiones

7. Síntomas Neurológicos
Frecuentes
1. Cefalea
2. Dolor Neurogénico
3. Crísis Convulsivas
4. Vértigo
5. Trastornos Mentales
6. Alteraciones en sueño y vigilia
7. Trastornos del lenguaje
8. Disfunciones Motoras
9. Disfunciones visuales
10.Disfunciones Auditivas
11.Disfunciones sensoriales
12.Síntomas de Nervios craneales

8. Cefalea
1. Instalación
2. Frecuencia
3. Duración
4. Tipo
5. Intensidad
6. Localización
7. Irradiaciones
8. Ritmo
9. Periodicidad
10. Se exacerba
con:
11. Mejora con:
12. Precedida por:
13. Se acompaña
de:
14. Tratamiento
(respuesta)

9. Síntomas Neurológicos
Frecuentes1. Cefalea
2. Dolor Neurogénico
3. Crísis Convulsivas
4. Vértigo
5. Trastornos Mentales
6. Alteraciones en sueño y vigilia
7. Trastornos del lenguaje
8. Disfunciones Motoras
9. Disfunciones visuales
10.Disfunciones Auditivas
11.Disfunciones sensoriales
12.Síntomas de Nervios craneales

10. Dolor Neuropático
1. Instalación
2. Frecuencia
3. Duración
4. Tipo
5. Intensidad
6. Localización
7. Irradiaciones
8. Ritmo
9. Periodicidad
10. Se exacerba
con:
11. Mejora con:
12. Precedido por:
13. Se acompaña
de:
14. Tratamiento
(respuesta)

11. Síntomas Neurológicos
Frecuentes1. Cefalea
2. Dolor Neurogénico
3. Crísis Convulsivas
4. Vértigo
5. Trastornos Mentales
6. Alteraciones en sueño y vigilia
7. Trastornos del lenguaje
8. Disfunciones Motoras
9. Disfunciones visuales
10.Disfunciones Auditivas
11.Disfunciones sensoriales
12.Síntomas de Nervios craneales

12. Crísis Convulsivas
1. Pródromos
2. Aura
3. Ictus
4. Estado Post ictal
(fenómeno de Todd,
lenguaje)
5. Factor
desencade-nante
aparente
6. Relación con
ciclos biológicos
7. Inicio (fecha,
edad)
8. Frecuencia
9. Tratamiento y
respuesta
10.Número mayor de
crísis en 24 Hs.
11.Intervalo mayor
sin crísis
12.Fecha de la
última

13. Síntomas Neurológicos
Frecuentes1. Cefalea
2. Dolor Neurogénico
3. Crísis Convulsivas
4. Vértigo
5. Trastornos Mentales
6. Alteraciones en sueño y vigilia
7. Trastornos del lenguaje
8. Disfunciones Motoras
9. Disfunciones visuales
10.Disfunciones Auditivas
11.Disfunciones sensoriales
12.Síntomas de Nervios craneales

14. Vértigo
1. Intensidad
2. Subjetivo /
Objetivo
3. Tipo
4. Dirección
5. Plano
6. Duración
7. Ritmo
8. Relación
postural
9. Relación
Cinética
10.Periodicidad
11.Síntomas
precedentes
12.Acompañantes
13.Tratamiento y
respuesta

15. Síntomas Neurológicos
Frecuentes1. Cefalea
2. Dolor Neurogénico
3. Crísis Convulsivas
4. Vértigo
5. Trastornos Mentales
6. Alteraciones en sueño y vigilia
7. Trastornos del lenguaje
8. Disfunciones Motoras
9. Disfunciones visuales
10.Disfunciones Auditivas
11.Disfunciones sensoriales
12.Síntomas de Nervios craneales

16. Trastornos Mentales
1. Estado Emocional
2. Memoria
3. Conducta/persona
lidad
4. Delirios
5. Fobias
6. Ilusiones
7. Alucinaciones
8. Ideas de
referencia
9. Ideas de
persecución
10.Ideas de
perjuicio
11.Adicciones
1. Tabaco
2. Alcohol
3. Drogas

17. Síntomas Neurológicos
Frecuentes1. Cefalea
2. Dolor Neurogénico
3. Crísis Convulsivas
4. Vértigo
5. Trastornos Mentales
6. Alteraciones en sueño y vigilia
7. Trastornos del lenguaje
8. Disfunciones Motoras
9. Disfunciones visuales
10.Disfunciones Auditivas
11.Disfunciones sensoriales
12.Síntomas de Nervios craneales

18. Trastornos del Sueño y
vigilia
Tiempo para
Conciliarlo
Horas Totales de
sueño (24 Hs)
Despertamientos
Pesadillas
Terrores
nocturnos
Ronquidos
Apnea del sueño
Insomnio
Hipersomnia
Sueño incontrolable
Parálisis del sueño
Catalepsia
Sopor
Estupor
Coma

19. Síntomas Neurológicos
Frecuentes1. Cefalea
2. Dolor Neurogénico
3. Crísis Convulsivas
4. Vértigo
5. Trastornos Mentales
6. Alteraciones en sueño y vigilia
7. Trastornos del lenguaje
8. Disfunciones Motoras
9. Disfunciones visuales
10.Disfunciones Auditivas
11.Disfunciones sensoriales
12.Síntomas de Nervios craneales

20. Trastornos del Lenguaje
Cambios en la tonalidad de la voz,
Problemas para articular palabras
Dificultad para pronunciar algunos
vocablos
Dificultad para recordar nombres
Cambiar palabras ó frases por otras
Dificultad para hilar palabras para
formar frases u oraciones
Dificultad para expresar ideas
Imposibilidad para hablar

21. Síntomas Neurológicos
Frecuentes1. Cefalea
2. Dolor Neurogénico
3. Crísis Convulsivas
4. Vértigo
5. Trastornos Mentales
6. Alteraciones en sueño y vigilia
7. Trastornos del lenguaje
8. Disfunciones Motoras
9. Disfunciones visuales
10.Disfunciones Auditivas
11.Disfunciones sensoriales
12.Síntomas de Nervios craneales

22. Disfunciones Motoras
1. Parálisis /
paresias
2. Atrofia /Hipertrofia
3. Incoordinación
4. Torpeza para
ejecutar
 Intensidad
 Distribución
 Temporalidad
 Duración
 Relación con
actividades
5. Movimientos
- Anormales
 Miocinesias
 Fasciculaciones
 Tics
 Temblores
 Mioclonias
 Distonías
 Corea
 Atetosis
 Balismo

23. Síntomas Neurológicos
Frecuentes1. Cefalea
2. Dolor Neurogénico
3. Crísis Convulsivas
4. Vértigo
5. Trastornos Mentales
6. Alteraciones en sueño y vigilia
7. Trastornos del lenguaje
8. Disfunciones Motoras
9. Disfunciones visuales
10.Disfunciones Auditivas
11.Disfunciones sensoriales
12.Síntomas de Nervios craneales

24. Disfunciones Sensoriales
1. Anestesias
2. Hipoestesias
3. Hipoalgesias
4. Hipotermoestesi
as
5. Parestesiass
6. Disestesias
7. Hiperestesias
8. Hipoestesia
dolorosa
 Intensidad
 Distribución
 Temporalidad
 Duración
 Relación con el
clima
 Relación
con:Ejercicio,
stress, sueño,
Etc

25. Síntomas Neurológicos
Frecuentes1. Cefalea
2. Dolor Neurogénico
3. Crísis Convulsivas
4. Vértigo
5. Trastornos Mentales
6. Alteraciones en sueño y vigilia
7. Trastornos del lenguaje
8. Disfunciones Motoras
9. Disfunciones visuales
10.Disfunciones Auditivas
11.Disfunciones sensoriales
12.Síntomas de Nervios craneales

26. Disfunciones Visuales
1. Ceguera
2. Visión borrosa
3. Disminución de
AV
 De Cerca / lejos
 Diurna/
Nocturna
1. Defectos en los
campos visuales
2. Visión
Cromática
6. Diplopia
 Monocular
 Binocular
 En que Plano
 En que
Dirección
7. Percepción
visual
distorsionada
8. Fotopsias
9. Alucinaciones
visuales

27. Síntomas Neurológicos
Frecuentes1. Cefalea
2. Dolor Neurogénico
3. Crísis Convulsivas
4. Vértigo
5. Trastornos Mentales
6. Alteraciones en sueño y vigilia
7. Trastornos del lenguaje
8. Disfunciones Motoras
9. Disfunciones visuales
10.Disfunciones Auditivas
11.Disfunciones sensoriales
12.Síntomas de Nervios craneales

28. Disfunciones Auditivas
1. Anacusia
2. Hipoacusia
3. Hiperacusia
4. Acúfeno
4. Tinnitus
5. Percepción
distorsionada
6. Alucinaciones
auditivas
Unilateral
Bilateral
Simétrica /no
Tonalidad
Evolutividad
Relación
Postural
Variaciones

29. Síntomas Neurológicos
Frecuentes1. Cefalea
2. Dolor Neurogénico
3. Crísis Convulsivas
4. Vértigo
5. Trastornos Mentales
6. Alteraciones en sueño y vigilia
7. Trastornos del lenguaje
8. Disfunciones Motoras
9. Disfunciones visuales
10.Disfunciones Auditivas
11.Disfunciones sensoriales
12.Síntomas de Nervios craneales

30. Otros Nervios Craneales
1. Olfato
Anosmia/hiposmia
-Hiperosmia
-Parosmia/Cacosmia
1. Gusto
-Ageusia /disgeusia
1. Deglución
-Disfagia /Afagia
-Odinofagia
4. Asimetrías
Faciales
5. Asimetrías
Mandibulares
6. Dolores
Faciales
7. Lacrimación
8. Salivación

31. Síntomas Viscerales
1. Cambio en los
hábitos
alimentarios
2. Anorexia
3. Hiperorexia
4. Bulimia
5. Náusea/ vómito
6. Diarrea/constipa
ción
7. Retención
8. Incontinencia
1. Urinaria
2. Fecal
7. Líbido (cambios)
8. Disfunción eréctil
9. Disfunción
Eyaculatoria
10.Anorgasmia
11.Hiper/Hipohidrosis