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Paciente esplenectomizado: manejo en atención primaria
- 1. PACIENTE ESPLENECTOMIZADO Manejo en Atención Primaria
- 2. INTRODUCCIÓN
- 3. INTRODUCCIÓN
- 4. INTRODUCCIÓN
- 5. ANATOMÍA
- 6. ANATOMÍA
- 7. ESPLENECTOMIZADO Exéresis quirúrgica Causa congénit Atrofia Trombosis arteria esplénic
- 8. INDICACIÓN DE ESPLENECTOMÍA Hematológicas No hematológicas
- 10. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA Complicaciones Paciente con fiebre Vacunación Profilaxis
- 12. COMPLICACIONES INFECCIOSAS • SEPSIS FULMINANTE • MENINGITIS • NEUMONÍA VACUNACIÓN
- 13. COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS • VASCULARES • IAM • HIPERTENSIÓN PULMONAR • NEOPLASIAS • DM II • PANCREATITIS AGUDA
- 14. VACUNACIÓN • ¿Cuáles? • ¿Cuándo? • Calendario vigente del adulto. • Vacuna antigripal. • Antineumocócica. • Cirugía programada: 14 días antes. • Cirugía de urgencia: al menos 14 días después de cirugí • Si recibe tratamiento inmunosupresor: • 14 días antes. • 3 meses tras finalizado.
- 15. VACUNACIÓN
- 16. ACTUACIÓN ANTE FIEBRE • Sospecha de SEPSIS y/o signos de inestabilidad hemodinámica. HOSPITAL Si más de 2 horas del hospital Inicio ATB según protocolos habituales de sepsis. PILL POCKET
- 17. ACTUACIÓN ANTE FIEBRE HOSPITAL FIEBRE CEFALOSPORINAS DE 3ª GENERACIÓN +/- GENTAMICINA O CIPROFLOXACINO ANTIBIÓTICO AL ALCANCE: AMOX/CLAV CEFUROXIMA FLUORQUINOLONA < 2h < 2h • Mordedura o herida sin fiebre: antibiótico durante 5 días amoxicilina/ac clavulánico 500/125 mg cada 8h o doxiciclina 100 mg cada 12h clindamicina 300 mg cada 6h en alérgicos a penicilina.
- 18. PROFILAXIS • NIÑOS: ATB hasta los 5 años / Individualizar hasta la adolescencia amoxicilina 500mg/12h (si alergia: eritromicina) • ADULTOS (misma pauta que en niños): • si inmunodepresión grave. • antecedentes de sepsis neumocócica. NO ESTA INDICADA EN PROCEDIMIENTOS: • Dentales • Respiratorios (broncoscopia, cirugía de senos) ¡EXCEPTO ATCD DE SEPSIS! Amoxicilina 2gr 30 minutos antes de la IQ
- 19. • Riesgos infecciosos • Profilaxis antibiótica: Todos deben tener un antibiótico en casa • Vacunas • Actuación frente a mordeduras de animales • Viajes: evitarán países donde la malaria o meningitis meningocóccica sea endémica. INFORMACIÓN PARA PACIENTES
- 20. PAPEL DEL MÉDICO • ASEGURAR INMUNIZACIÓN CORRECTA. • DETECCIÓN PRECOZ DE COMPLICACIONES. • INFECCIOSAS. • VASCULARES. • FACILITAR COMUNICACIÓN, ATENDER A DUDAS, • INFORMACIÓN Y EDUCACIÓN. FIEBRE Tratar como paciente ID (alta mortalidad)
- 21. • Dragomir M, Dragos Petrescu G.E, Manga G.E, et al. Patients after splenectomy: old risks an new perespectives. Chirurgia 2016 111: 393-399 • UpToDate Approach to the adult with splenomegaly and other splenic disorders. 2018. • Protocolo de vacunación de pacientes con asplenia. Sociedad Española de medicona preventiva Salud pública e higiene. 2012. • Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Trird International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315:801-10. • Protocolo de vacunación de pacientes adultos esplenectomizados. HUSE, 2016. • UpToDate. Prevention of sepsis in the asplenic patient. Dec 2017. BIBLIOGRAFÍA
- 22. GRACIAS
Notas del editor
- Durante la historia de la medicina ha sido dificil definir la función del bazo, según Galeno pensaba que era el origen de la “bilis negra” o melancolía, y el término hipocondría (literalmente bajo las costillas), así como la expresión “desahogar el bazo”
- Masa encapsulada de tejido vascular y linfoide, es el órgano reticuloendoteliar más grande de todo el cuerpo
- 1.- Mantiene la calidad de los GR, eliminando los eritrocitos envejecidos y defectuosos. También se encarga de la maduración final de los GR 2.- Se encarga de la síntesis de AC en la pulpa blanca. Eliminación de células recubiertas de Ac 3.- Filtro, desempeñando un indispensable papel de filtro de parásitos intracelulares y bacterias encapsuladas, por lo que su ausencia o hipofunción provocan mayor susceptibilidad frente a enfermedades infecciosas de elevada mortalidad, constituyendo un riesgo permanente para el resto de la vida de estos pacientes. 4.- Coagulación: organo de almacenamiento del factor VIII de coagulación 5.- Almacenamiento de las plaquetas 5.- La hemapotoyesis es una de sus funciones principales de los 3 a los 6 meses de vida fetal
- ¿Qué es? Es el órgano más grande del sistema linfático, en un adulto puede pesar de 150-200 gramos y tiene forma de puño. Se sitúa al lado izquierdo de la cavidad abdominal debajo del diafragma y detrás del estómago, protegido por las costillas 9, 10 y 11. Vascularización de art esplénica (que nace del tronco celíaco, que sale de la aorta), vena esplénica (tiene una rayectoria más recta y se une a la mesentérica superior e inferior, hacia la vena porta), vasos linfáticos esplénicos, inervación a través del plexo celíaco. La art esplénica se divide en un 75% de las veces en dos ramas.
- Está formado por dos tipos de tejidos: Pulpa roja: es el tejido mayoritario de color rojizo, que anatómicamente forma la parte externa del bazo y que contiene en su interior a la pulpa blanca. Se denomina así porque está formado por un gran número de vasos sanguíneos, llamados capilares sinusoïdes, que facilitan la entrada y salida al tejido de células de la sangre. Pulpa blanca: está constituida por una especie de nódulos blanquecinos de tejido linfoide, en el que se pueden encontrar linfocitos T y células B en compartimentos separados.
- Pérdida de la función esplénica por: - exéresis quirúrgica. - causa congénita. - atrofia tras infecciones repetidas (drepanocitosis). - trombosis de la arteria esplénica.
- Trastorno congénito de glóbulos rojos: ○ Esferocitosis hereditara. ○ Enfermedad de células falciformes. ○ Talasemia mayor. ○ Eliptocitosis hereditaria. ○ Anemia hemolítica autoinmune hereditaria. ● Trastorno plaquetario: Como segundas líneas de tratamiento. ○ Púrpura idiopática trombocitopénica. ○ Púrpura trombótica trombocitopénica. ● Desórdenes linfoproliferativos: Como segundas intenciones curativas, en las cuales exista esplenomegalia. ○ Linfoma Hodgkin´s. ○ Linfoma no Hodgkins. ○ Linfomas. Linfoma de la zona marginal o del manto esplénico. ●Desórdenes mieloproliferativos: Como segundas intenciones curativas o en las cuales exista esplenomegalia. ○ Leucemias: leucemia mieloide crónica, leucemia crónica de céulas B (tricoleucemia y leucemia prolinfocítica). ○ Policitemia Vera. ○ Trombocitosis esencial ○ Osteomielofrosis. ○ Mielofibrosis mielogéna crónica. ●Tratamiento adyuvante en pacientes con hiperesplenismo y múltiples citopenias. ● Traumatismo abdominal con hemorragia por daño o rotura esplénica. ● Rotura esplénica iatrogénica. ● Esplenomegalia dolorosa. ● Absceso esplénico. ● Quiste esplénico. ● Rotura de la arteria esplénica (durante el embarazo). ● Aneurisma de la arteria esplénica. ● Trombosis vena esplénica. ● Síndrome de Felty. ● Enfermedad de Gaucher: glucocerebrosidasa. ● Sarcoidosis. ● Desensibilzación HLA/ABO para transplante renal.
- Diagnóstico por esplenomegalia de etiología no filiada. Ver estadiaje de un linfoma.
- La presencia de OPSI puede ocurrir durante toda la vida del paciente, siendo más frecuente en los dos primeros años post esplenectomía.
- El término OPSI (overwhelming post -splenectomy infection) define: sepsis fulminante, meningitis o neumonía mediadas por bacterias encapsuladas: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenza tipo B, en individuos esplenectomizados o afectos de hipoesplenismo. Se presenta como dolor abdominal, letargia, pérdida de peso, cefalea, naúseas y vómitos, pudiendo presentar meningitis y neumonía asociadas con evolución rápidamente fatal a coma y muerte entre el 50-70% de los casos. La presencia de OPSI es más frecuente en los dos primeros años post esplenectomía. Por ello, estos pacientes deben estar correctamente inmunizados (ver apartado de vacunación).
- Complicaciones vasculares: resultantes de la obstrucción total o parcial de arterias o venas, como consecuencia del desarrollo de un estado de hipercoagulabilidad y trombocitosis por mecanismos no del todo conocido, especialmente en caso de EH previa. Se ha asociado mayor número de infartos agudos de miocardio (IAM) en caso de esplenectomizados post traumáticos. La hipertensión pulmonar (HP) puede ser una complicación fatal del post operatorio inmediato, posiblemente explicada por el aumento de eritrocitos anómalos y envejecidos, capaces de desencadenar fenómenos trombóticos, que comprometerían la función pulmonar por aumento de la presión intravascular. Muchos cánceres se han asociado también a estados de inmunodeficiencia, y es conocido el papel del bazo en la respuesta inmune, por lo que su ausencia podría ser un factor de riesgo para el desarrollo de los mismos, cuyos mecanismos no quedan del todo claros. Se comenta mayor incidencia de tumores de cabeza y cuello, tracto digestivo y hematológicos, estos últimos especialmente en caso de esplenectomizados no traumáticos. Los de tubo digestivo se cree que pueden estar relacionados con la presencia de Helicobacter pylori. Algunos autores han detectado mayor presencia de diabetes tipo 2 en esplenectomizados traumáticos, así como mayor predisposición para pancreatitis aguda.
- Estos pacientes deben ser inmunizados frente a bacterias encapsuladas, las más frecuentemente responsables de estos procesos infecciosos: (Streptococcus pneumoniae es responsable del 50-90% de sepsis, cuya letalidad llega al 50%de casos). Otras bacterias implicadas pueden ser Escherichia coli, Pseudomona aeruginosa, Enterococcus sp, Bacteroides sp y Bartonella sp. También son más sensibles frente a parasitosis como malaria o del tipo Babesia, anaplasma phagocytopilum y capnocytophaga, esta última transmitida tras mordeduras de perro. No se dispone vacunas para ninguna de ellos. En general, las vacunas recomendadas son aquellas vigentes en el calendario vacunal del adulto. Se administrarán por vía intramuscular en regiones anatómicas distintas, reservando la vía subcutánea si existiesen problemas de coagulación. Se recomienda vacunación antigripal, dado que esta puede predisponer a sepsis y neumonía. En individuos esplenectomizados pueden administrarse vacunas tanto atenuadas como inactivadas. La respuesta inmune conseguida se relaciona especialmente con la edad en el momento de la intervención y la presencia de enfermedades inmunosupresoras. En caso de esplenectomía programada, se recomienda vacunar 14 días antes de la cirugía, tras comprobar el estado vacunal previo frente a bacterias encapsuladas. En caso de exéresis de urgencia, se deberá esperar 14 días para vacunar, superada la inmunosupresión temporal de la intervención. Frente a tratamientos inmunosupresores, se recomienda vacunar 14 días antes del inicio del procedimiento o esperar a los tres meses de finalizarlo si ya se había iniciado.
- OPSI es una emergencia médica en la que sólo el diagnóstico y tratamiento precoz pueden reducir su mortalidad. Su curso clínico se define más en horas que en días, y gran parte de las muertes ocurren en las primeras 24h tras el iniciarse el episodio febril. En general, se recomienda que los pacientes esplenectomizados que presenten un episodio febril o signos de inestabilidad hemodinámica, alteración del nivel de conciencia, oliguria, taquicardia o taquipnea, sean remitidos a su hospital de referencia para inicio precoz de tratamiento antibiótico empírico parenteral, mientras se realizan exploraciones complementarias previas a terapias más específicas.
- En un primer momento son válidas pautas de cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima 2gr cada 8h o ceftriaxona 2gr cada 12h), combinadas con gentamicina (5-7 mg/Kg cada 24h) o ciprofloxacino (400 mg cada 12h) si se sospecha foco urinario o abdominal. Si el acceso al sistema sanitario puede demorarse más de dos horas, el paciente iniciará tratamiento con los antibióticos que tenga a su alcance en: amoxicilina/clavulánico, cefuroxima o una fluoroquinolona (no se han encontrado dosis standard en estos casos, inicialmente las dosis serían las habituales), previamente dispensadas por sus médicos, individualizado según edad y características del paciente. A pesar de todo, este tratamiento suele ser subóptimo en niños, siendo muy frecuentes las sepsis graves en menores de 5 años.
- Todos deben tener un antibiótico en casa (amoxicilina/eritromicina en caso de alérgicos) e incluso si se van de vacaciones. Deben tomarlo si tienen fiebre, y acudir a un médico lo antes posible.