Rol del médico Clínico en el diagnóstico y seguimiento del paciente con enfermedad celiaca

1. Enfermedad
Celíaca
Dra Lucía Trevisanello

2. CASO CLÍNICO:
Marcela es una mujer de 53 años de edad
con antecedentes de:
- Hipotiroidismo
- HTA
- 4G 2C 0P 2A espontáneos
- Perimenopáusica
- Colecistectomía Laparoscópica
Medicación Habitual:
- Levotiroxina 75 mg día
- Enalapril 5 mg día

3. CASO CLÍNICO:
Motivo de Consulta: le comenta que a su hija
de 21 años le diagnosticaron recientemente
enfermedad celiaca y le pregunta si es
necesario que también ella realice estudios
diagnósticos

4. CASO CLÍNICO:
 TA 130/80mmHg Fc 87x’ FR 16x’
BMI: 22.3
 Examen físico sin datos relevantes
 Niega síntomas gastrointestinales
habituales

5. ¿Se debería rastrear a la
paciente?
Si es así, ¿Como deberíamos
hacerlo?

6. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease
Am J Gastroenterol 2013; 108:656-676; doi:10.1038/ajg.2013.79; published online 16 April 2013
Se debería estudiar a:
 Todo paciente con signos y síntomas sugestivos de malabsorción (diarrea crónica
con pérdida de peso, esteatorrea, dolor abdominal postprandial, distensión
abdominal). (Recomendación Fuerte, Alto nivel de evidencia)
 Todo paciente con signos y síntomas de anemia ferropénica, déficit de folato y Vit
B12, aumento persistente de transaminasas, baja estatura, menarca tardía, aborto
recurrente, BPN, neuropatía periférica idiopática, que no se explique por otra
causa. (Recomendación Fuerte, Alto nivel de evidencia)
 Todo paciente sintomático con familiar de 1er grado, DBT1, Osteoporosis y Sme de
Down (Recomendación Fuerte, Alto nivel de evidencia)
 Pacientes asintomáticos con familiar de 1er grado con dx de celiaquía
(Recomendación Opcional, Alto nivel de evidencia)

7. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease
Am J Gastroenterol 2013; 108:656-676; doi:10.1038/ajg.2013.79; published online 16 April 2013
Se debe pedir:
1) Pacientes con alta
probabilidad:
• IgA anti-transglutaminasa
• IgA total
Opcional:
IgA anti gliadina
IgG anti gliadina
• VEDA
2) Pacientes con baja
probabilidad:
• Dosaje de IgA Total
• IgA anti-transglutaminasa

8. Alta
Probabilidad
Baja
Probabilidad
Biopsia e IgA
antitransglutaminasa
(ATG)
IgA ATG y Nivel de IgA
Ambos
negativos
Ambos
positivos Discordancia
 HLA DQ 2/8
Nivel de IgA bajo,
solicitar IgG ATG/
anti gliadina
Otra Causa
Descarto EC
ATG (+)
+ ATG (-)
IgA bajo
ATG (-)
IgA Normal
IgG ATG
IgG DGP
Enf. poco
Probable
(-)
ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease
Am J Gastroenterol 2013; 108:656-676; doi:10.1038/ajg.2013.79; published online 16 April 2013

9. CASO CLÍNICO:
• Solicitó serología para EC cuyos resultados fueron:
1) IgA ATG = 23 U (<20 -, >30+)
2) IgG ATG = 1/20 (VN 1)
3) IgA anti endomisio = 1/40 (VN 1)
4) IgA anti gliadina = 30 U (<20 - ; >30 +)
5) IgG anti gliadina = 1/40 (VN 1)
6) Dosaje de IgA = 450 mg/dl (70-400 mg/dl)
• Reinterroga a la paciente y persiste asintomática

10. ¿Está de acuerdo con los
estudios solicitados?
¿Cree necesario realizar una
VEDA?

11. Diagnosis and Management of Adult Coeliac disease: guidelines from the
British Society of of Gastroenterology
Ludvigsson JF, et al. Gut 2014;0:1-20. doi:10.1136/gutjnl-2013-306578
Para obtener un diagnóstico certero SIEMPRE se debe realizar la
Endoscopía
Tomar
múltiples
muestras del
duodeno.

12. CASO CLÍNICO:
Conversa con la paciente las opciones diagnósticas
y ella le manifiesta que su preferencia es realizar
la endoscopia digestiva alta por lo cual Ud decide
solicitar dicho estudio.
Concurre un mes después con los resultados…

13. VEDA
Gentileza del Dr Estanislao Gómez (Gastroenterología - HA)
Disminución del tamaño y de los
pliegues duodenales, con mosaico
y peinado

14. ANATOMÍA PATOLÓGICA:
Atrofia vellositaria marcada. Lámina propia con
denso infiltrado linfoplasmocitario y fenómenos
de exocitosis intraepitelial linfocitaria.
Clasificación de Marsh 3b

15. Tipo Marsh IEL/100
enterocitos -
yeyuno
IEL/100
enterocitos -
duodeno
Hiperplasia de
Criptas
Vellosidades
0 <40 <30 Normal Normal
1 >40 >30 Normal Normal
2 >40 >30 Incrementado Normal
3a >40 >30 Incrementado Atrofia leve
3b >40 >30 Incrementado Marcada atrofia
3c >40 >30 Incrementado Atrofia completa
Clasificación de Marsh Modificada de Hallazgos Histológicos
en la Enfermedad Celíaca (Oberhuber)

16. ¿En pacientes asintomáticos con
diagnóstico de EC deberíamos
indicar DLG?
¿Que consejos deberíamos darle a
nuestra paciente?

17. Ud decide indicar…
DietaLibre de Gluten

18. NIH Public Access: The Oslo definitions for Coeliac disease
and related terms
Gut.2013 January ; 62(1): 43-52. doi:10.1136/gutjnl-2011-301346
CLASIFICACIÓN:
Clásica: atrofia de vellosidades, síntomas malabsortivos (esteatorrea, disminución de
peso, deficiencias nutricionales), serología + y resolución de las lesiones en mucosa y
sintomatología al realizar DLG.
Atípica: Serología +, Biopsia +. Predominan síntomas no gastrointestinales como
anemia, artritis, hepatograma alterado, síntomas neurológicos, infertilidad
Asintomática: Serología +, Biopsia +
Latente: Asintomáticos. Sin lesiones en mucosa.
- Enfermedad previa resuelta
- Biopsia precoz s/p con dieta normal→ Desarrollo posterior de la Enfermedad
TODOS LOS TIPOS DE CELIAQUÍA SE BENEFICIAN CON DIETA LIBRE DE GLUTEN

19. Evitar:
 Comidas con trigo, cebada,
centeno o avena
 Cerveza
 Vinagre o café de malta
 Lactosa → ojo!!!
Agregar:
 Frutas y Verduras
 Carnes rojas, pollo, pescado
 Puede bebidas alcohólicas destiladas,
Vino y vinagre
 Copos y galletas de arroz, frutos secos
 Café, Té, Mate
 Leche, harinas sin TAC

20. Siendo Ud médico de atención
primaria, ¿cómo seguiría a un
paciente con diagnóstico de EC?

21. UpToDate
SEGUIMIENTO:
Citar al paciente una vez cada 4-6 semanas luego de comenzar la dieta
I. Hemograma
II. Hepatograma
III. Folato y Vit B12
IV. Ferritina, Ferremia, Transferrina
V. Serología (IgA anti transglutaminasa, IgA/IgG anti gliadina)
Una vez lograda la negativización de los AC, se sugiere control anual
RECORDAR:
En toda consulta se
debe asesorar y
educar al paciente

22. ALGUNOS TIPS A TENER EN CUENTA:
 La vida media de los Ac. es de 6-8 semanas y los títulos serológicos deberían
descender al ppio; de lo contrario, sugieren mala adherencia dietaria →
REFORZAR en la consulta
 Valores serológicos normales se alcanzan entre los 1eros 3 a 12 meses
 Con negativización de Ac. no es necesaria la confirmación histológica
Importante:
 Con niveles bajos de Ac. al momento del dx: se sugiere control histológico
 Se surgiere realizar estudios en un mismo laboratorio (mejor interpretación)
 La serología no es indicador de la ingesta ocasional de gluten
UpToDate

23. Conclusiones:
 Dieta Libre de Gluten
 Educación
 Adherencia a la Dieta
 Tratamiento de las deficiencias nutricionales
 Acceso a un grupo terapéutico
Asociación Celíaca Argentina. http://www.celiaco.org.ar/
 Seguimiento a largo plazo en forma interdisciplinaria

24. Discusión:
 Se resaltó el rol del Clínico en el diagnóstico y
seguimiento de los enfermos celíacos
 Ninguna duda sobre estudiar y tratar a los
pacientes sintomáticos
 Dudas sobre la utilidad en asintomáticos con
familiares de primer grado con diagnóstico de
EC

25. Gracias