Este documento describe el tromboembolismo pulmonar, incluyendo su epidemiología, factores de riesgo, síntomas, diagnóstico y tratamiento. El tromboembolismo pulmonar ocurre cuando un coágulo de sangre bloquea una arteria pulmonar y puede causar presión en el ventrículo derecho. El diagnóstico se realiza mediante pruebas de imagen como la tomografía computarizada o ecocardiografía. El tratamiento incluye anticoagulación para disolver los coágulos y prevenir nuevos eventos.

1. TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
Ainara Achaerandio de Nova

2. EPIDEMIOLOGÍA
 Obstrucción de la circulación arterial pulmonar
por un émbolo procedente del sistema venoso
profundo de las EEII (95%).
 3ª causa de muerte en los hospitales.
 Incidencia: 10 casos/100.000 habitantes.
 Prevalencia en hospitales: 1 %.
 Sin tratamiento, mortalidad del 30 %.
 Difícil diagnóstico: sólo un 30 % de los TEP con
mal desenlace se diagnostican en vida.
 Complicación a largo plazo: HTP.

3. FACTORES DE RIESGO
 Predisponentes:  Síndrome de Ac
 Edad: mayor 40 años. antifosfolípido.
 Viajes aéreos de  Cáncer.
grandes distancias.  HTA.
 Obesidad  Neumopatía obstructiva
 Tabaquismo crónica.
 Anticonceptivos orales.  Genéticos: poco
 Cirugía previa. frecuentes
 Traumatismos.  Mutaciones en el gen
 Embarazo del factor V de Leiden.
 Hormonoterapia  Mutación en el gen de
restitutiva la protrombina.
postmenopaúsica.

4.  Las tromboembolias ocurren:
 2/3 durante la hospitalización.
 1/3 extrahospitalarias.
Son las que nos interesan !!!!!!
Además, un 40 % no tienen factor de riesgo
conocido.

5. ¿Qué ocurre durante el TEP?
 Hipoxemia, por ineficiencia del transporte de
oxígeno a través de los pulmones y por aumento
del espacio muerto anatómico.
 Aumento de la resistencia vascular pulmonar
por:
 La obstrucción vascular o
 Por liberación de sustancias vc por las plaquetas
(como serotonina) gradiente de O₂ alvéolo-
arterial.

6. ¿Qué ocurre durante el TEP?
 Alteraciones en el intercambio de gases.
 Hiperventilación alveolar.
 Mayor resistencia de las vías respiratorias,
por la constricción de las vías aéreas distales a
los bronquios.
 Disminución de la distensibilidad pulmonar.

7. DISFUNCIÓN DEL VD
La IC derecha progresiva es la causa habitual de muerte por embolia pulmonar.
A medida que aumenta la RV pulmonar, aumenta la tensión de la pared del VD.
• Dilatación y disfunción ventricular.  Compresión de la
• El tabique IV se protuye hacia el VI, coronaria
comprimiéndolo. derecha.
• Alteraciones diastólicas del VI.  Disminución de la
• Llenado insuficiente del VI.
de la perfusión
subendocárdica.
• Desplome del GC y de la TA.
 Isquemia
miocárdica.
 Infarto del VD.
•Colapso circulatorio y muerte

8. CLÍNICA
 El TEP se conoce como la “gran enmascaradora”.
 Disnea: síntoma más frecuente.
 Taquipnea: signo más frecuente.
 Otros: fiebre, síncope, hipotensión, cianosis, dolor
pleurítico, tos, hemoptisis…
 A veces, patología concomitante con embolia
oculta. Sospecharemos cuando el paciente no mejore
a pesar del tratamiento.

9. Pruebas de imagen
 ECG:
 Inversión de la onda T en derivaciones precordiales
derechas (V1-V4). Es el más frecuente.
 Taquicardia sinusal.
 Bloqueo de rama derecha.
 Arritmias supraventriculares.
 Trastornos de la conducción.
 Clásico patrón S1, Q3, T3, que es raro e indicativo de
HTP (onda S en derivación I, onda Q en derivación III y
onda T invertida en derivación III).
 Rx de tórax:
 Lo más frecuente es que sea normal.

10. Y aquí viene nuestro paciente a la
consulta del MAP…….

11.  Varón de 77 años, que acude por disnea
progresiva de mínimos esfuerzos que ha
aparecido en la última semana.
 No tiene fiebre, ni dolor torácico.
 Sí tos y dificultad para expectorar.
 No ha mejorado con Amoxicilina.
 Antecedentes de EPOC, HTA, AC x FA de
reciente diagnóstico.
 No ha iniciado aun la anticoagulación oral.
 Intervenido quirúrgicamente de hidrocele,
prótesis de cadera izquierda (2010) y prótesis de
cadera derecha (noviembre 2011).

12. Enviamos a urgencias…….

13. Probabilidad de TEP en función de la
calificación
 Signos y síntomas de trombosis venosa
profunda………………………………………………3
 Diagnóstico alternativo menos factible
que la embolia pulmonar…..……………………..3
 Frecuencia cardíaca mayor de 100 lpm…………1,5
 Inmovilización mayor de 3 días;
cirugía menos de 4 semanas ……………………1,5
 TEP o trombosis venosa profunda previa……….1,5
 Hemoptisis…………………………………………..1
 Cáncer……………………………………………….1

14. Probabilidad de TEP en función de la
calificación
Probabilidad Puntos Probabilidad % de pacientes con
clínica de TEP de TEP esta gravedad de
TEP
Baja < 2 puntos 10 % 40 – 49 %
Moderada 2 – 6 puntos 20 % 50 %
Alta > 6 puntos 65 % 6–7%
Baja con dímero D Excluimos TEP con
negativo fiabilidad del 99 %
Intermedia o alta o Algoritmo diagnóstico
dímero D positivo

15. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Neumonía, asma, neumonía obstructiva crónica.
 ICC.
 Pericarditis.
 Pleuresía (inflamación de la pleura que provoca
dolor torácico) por síndrome vírico, costocondritis,
malestar musculoe$squelético…
 Fractura costal, neumotórax.
 Síndrome coronario agudo.
 Ansiedad

16. Sospecha de TEP
Hemograma, bioquímica con troponina I y coagulación
con dímero D, ECG, gasometría arterial basal, Rx
tórax
Baja Alta
D- Oxígeno, Se
Dímero anticoagulación, requieren
sueroterapia. pruebas
Valorar de imagen
vasopresores.
Normal (< 500 Alto
microgramos/litro) (6724)
TAC disponible TAC no
inmediatamente disponible
Se requieren
No TEP
pruebas de imagen

17. RELACIÓN CLÍNICA Y GRAVEDAD
• Hipotensión arterial: mal pronóstico.
EP masiva • TEP anatómicamente difusa.
EP moderada - • Hipocinesia del VD en ecocardio.
grave • TA normal.
• Función normal del hemicardio dcho.
EP leve - • TA normal.
moderada • Pronóstico excelente con tto
anticoagulante.
• Suele indicar EP leve, pero muy
Infarto pulmonar dolorosa porque se aloja en la periferia
cerca de nervios pleurales.
• Fácilmente se pasa por alto. Puede ser
por traumatismos o fracturas de huesos
EP no trombótica largos, embolia tumoral…
• Los drogadictos a menudo se inyectan
con la droga pelos, talco, algodón…

18. RESULTADOS INICIALES
 Bioquímica: normal.
 Consciente y orientado.
 TA: 163/83.  Gasometría arterial:
 FC: 100 lpm.  pO₂: 62 (85-100 mmHg).
 Saturación de oxígeno:  pCO₂: 34 (36-44).
93 %.  PH: 7,39 (normal 7,36 –
7,44).
 AP: roncus dispersos.
 sO₂: 72 %.
 EEII: ligero edema
bilateral.
 Dímero D: 6724.
 Hemograma: normal.
 Marcadores cardíacos:
 Troponina y mioglobina
 ECG: AC x FA. normales

19. TAC torácica
Disponible y paciente No disponible
estabilizado
Sí No Ecocardiografía sobrecarga del VD
No Sí
Tratamiento Descartar
específico de otras causas. No disponible o
Valorar Descartar TAC ya
TEP. Valorar otras causas. paciente
trombólisis o angiografía. disponible
intestable
embolectomía.
Tratamiento
específico de
Hacerlo
TEP. Valorar
trombólisis o
embolectomía.

20. ECOCARDIOGRAFÍA
 Ideal para pacientes inestables o en estado crítico en
los que sospecha TEP de alto riesgo.
 Signos sugestivos de TEP + deterioro hemodinámico
justifican un abordaje terapeútico más agresivo.
 Ayuda para establecer pronóstico.
 En TEP menores tiene baja sensibilidad.
 Ventrículo izquierdo normal y aurícula izquierda no
dilatada.
 FE en torno a 80 % (normal).
 Cavidades cardíacas derechas ligeramente
dilatadas con función ventricular derecha
conservada.
 No HTP, ni derrame pericárdico ni masas cardíacas.

21. TAC torácica
Disponible y paciente No disponible
estabilizado
Sí No Ecocardiografía sobrecarga del VD
No Sí
Tratamiento Descartar
específico de otras causas. No disponible o
Descartar TAC ya
TEP. Valorar Valorar paciente
otras causas. disponible
trombólisis o angiografía. intestable
embolectomía.
Tratamiento
específico de
Hacerlo TEP. Valorar
trombólisis o
embolectomía.

22. Angio-TAC de arterias pulmonares
 Ha ido sustituyendo a la gammagrafía pulmonar de
ventilación-perfusión.
 Un resultado negativo excluye TEP.
 Un resultado positivo o indeterminado no lo descarta (38% de
los casos).
 No está disponible en muchos centros y hay que trasladar al
enfermo.
 Defecto de replección en la arteria lobar izquierda
sugestivo de TEP.
 Nodulillo centrolobulillar en segmeno posterior de
lóbulo inferior derecho y opacidades subpleurales de
aspecto inflamatorio.

23.  AngioTAC preoperatorio  AngioTAC
del paciente. Dilatación postoperatorio. Persiste
importante del tronco de la arteria la dilatación de arteria pulmonar
pulmonar y la presencia de pero sin la presencia de
trombos intraluminales en la rama trombos intraluminales.
izquierda de la misma (flecha
gris).

24. ECO-doppler
 Además, se le hizo un ECO-doppler venoso de
miembros inferiores.
 Se diagnosticó una trombosis venosa profunda
femoropoplítea derecha e iliofemoropoplítea.
Origen del émbolo!!!!!!

25. TRATAMIENTO
 Rapidez de actuación: importante para prevenir recurrencias,
que son la principal causa de muerte de estos pacientes.
 Medidas generales: toma de constantes, canalizar una vía,
ECG y Rx, Oxígeno con Ventimask al 50 %, analgesia (bolo
de cloruro mórfico de 10 mg iv cada 4-6h)…
 Tratamiento anticoagulante: de inmediato vía parenteral.
 Heparina no fraccionada: tto clásico.
 Heparina de bajo peso molecular (HBPM), pues tienen una vida
media más larga, no necesitan control de la TTPA, menos
hemorragia y relación dosis-respuesta más predecible.

26. TRATAMIENTO
 Más adelante (intentar antes del 3er día) tto anticoagulante estable
con Acenocumarol (Sintrom), pues necesita 5-7 días para lograr su
efecto terapeútico.
 En la primera semana, controles diarios para conseguir INR 2-3.
 La duración del tratamiento sería de por vida, por su fibrilación
auricular.
 Si no fuera crónica, serían 3 meses.
 Fibrinolisis: disuelve el coágulo con mayor rapidez que la heparina,
pero tiene más riesgo de hrr. Su indicación son TEP masivos y
hemodinámicamente inestables. Tampoco hay HTP.
 Filtro en vena cava inferior: no indicado, salvo que hubiese
contraindicación de anticoagulantes, hemorragia por estos fármacos,
embarazo....
 Embolectomía: muerte peri operatoria del 25 %. No indicada.

27. EVOLUCIÓN
 Favorable con tratamiento y sin incidencias
destacables.
 Fue ingresado en Neumología.
 Recomendaciones de ejercicio dentro de sus
posibilidades por las prótesis.
 Medias de compresión elástica para ambas piernas.
 Alimentación baja en sal.
 Controles de Sintrom, según pauta de hematología.
 Control de la FA por cardiología.
 Seguir con medicación habitual.
 Controles por su MAP.
 Citarse para seguimiento en consulta de circulación
pulmonar.

28. BIBLIOGRAFÍA
 Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª
edición.
 http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&
pid=S0034-98872005000500008
 www.fisterra.es/guíasclinicas
 http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/
article/001371.htm

29. GRACIAS