Síndrome compartimental abdominal y Cirugía de Control de daños

1. SÍNDROME COMPARTIMENTAL
ABDOMIAL

2. PRESIÓN INTRAABDOMINAL
Definición  en
debate y controversia
2006  se publican
por primera vez los
términos de Síndrome
compartimental (SCA)
e hipertensión
abdominal (HTA).
2013 estos
conceptos son
redefinidos
 Presión existente dentro la cavidad
abdominal, de un individuo que
respira espontáneamente, en
estado de reposo
 es igual a la presión atmosférica
o subatmosférica.
 PIA normal  0-5 mmHg.
 PIA en personas con alguna
patología  5-7mmHg

3. PRESIÓN INTRAABDOMINAL
más utilizada a nivel
mundial y aceptada por la
(WSACS)  simplicidad y
bajo costo. Método de
Kron
Métodos de
monitoreo
Directos: punción directa.
Indirectos: Transvesical,
transgástrico, transcolónico,
transuterino.
Introducir de forma estéril 25
mL de solución salina
isotónica en la vejiga, pinzar
la conexión a la bolsa de
diuresis para evitar la salida
de dicha solución y
enseguida medir con un
manómetro o con una
conexión a un sistema de
presión venosa el valor de
presión intravesical.

4. Si: PIA > a 20 mmHg  mediciones de la PIA cada cuatro horas, paciente en
estado crítico evitar la excesiva reanimación con fluidos y optimizar la perfusión
de órganos.
Grados de hipertensión
intraabdominal
Grado hipertensión intraabdominal
I 12 – 15 mmHg
II 16 - 20 mmHg
III 21 – 25 mmHg
IV > 25 mmHg
Elevación patológica sostenida o repetida de
la PIA ≥12mmHg en 3 mediciones en tomas de
1 a 6 horas
HIPERTENSIÓN INTRAABDOMINAL
(HIA)

5. HIPERTENSIÓN INTRAABDOMINAL
(HIA)
Clasificación de acuerdo a la
duración
Hiperaguda  segundos a minutos (maniobras de Valsalva, toser,
reír, estornudar, defecar).
Aguda  Horas (traumatismo, hemorragia abdominal por evento
quirúrgico). habitualmente este tipo de pacientes progresan a SCA
Subaguda, con duración de días (resucitación con volumen, gran
quemado).
Crónica, con duración de meses (embarazo) o años (obesidad
mórbida, diálisis peritoneal, ascitis crónica o cirrosis)

6. SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL (SCA)
PIA sostenida
> 20 mmHg
(con o sin
Presión de
perfusión
abdominal <
60 mmHg
falla/disfunció
n de órganos
SC
A
Primario
Daño o enfermedad de
la región
abdominopélvica
Traumas abdominales, fractura pélvica
sangrante u otra causa de hematoma
retroperitoneal masivo, pancreatitis
aguda, rotura de aneurisma de aorta
abdominal.
secundari
o
No son originarios de
la región
abdominopélvica
Sepsis, quemaduras mayores y otras
entidades que requieren de
resucitación masiva con líquidos.
Recurrente
Se desarrolla después de un
procedimiento quirúrgico o de
tratamiento médico de un
SCA primario o secundario.
- Crónico o incluso "abierto"
Persistencia de SCA después de
laparotomía descompresiva.

7. Presión de perfusión abdominal
(PPA)
PPA = PAM-PIA
En algunos estudios se demostró  alta
sensibilidad para predecir la evolución de
los pacientes con HIA y SCA
Un valor de PPA ≥ 60 mmHg es un
indicador de buena evolución,
correlacionando con mayor supervivencia.

8. Nuevas definiciones
Síndrome
policompartimental
Complicaciones criticas:
- Fijación del contenido abdominal
- Desarrollo de fístulas
enteroatmosféricas
Lateralización de la
pared abdominalAbdomen abierto
Compliance abdominal
Clasificación de la complejidad del abdomen abierto
1. Sin fijación
- 1A: limpio, sin fijación
- 1B: contaminado, sin fijación
- 1C: fuga entérica, sin fijación
2. El desarrollo de la fijación
- 2A: Limpio, la fijación en desarrollo
- 2B: contaminado, la fijación desarrollo
- 2C: fuga entérica, el desarrollo de la fijación
3. abdomen congelado
- 3A: Limpio, abdomen congelado
- 3B: contaminado, el abdomen congelado
4. Fístula enteroatmosférica establecido, abdomen
congelado

9. SCA: Fisiopatología
Continente  El
abdomen: cavidad
cerrada, parcialmente
rígida y parcialmente
flexible (pared
abdominal y diafragma).
Contenido  volumen
visceral y la carga del
fluido
intracompartimental,
- Contenidos
intraabdominales
- Carga del fluido
intracompartimental
- compliance o elasticidad
de la pared abdominal
 Alteración hemodinámica 
disminución de la perfusión  hipoxia
tisular necrosis
 Isquemia intestinal mantenida 
translocación bacteriana y de sus
productos por la circulación portal y
los linfáticos intestinales  sepsis
FOM

10. SCA: Factores de riesgo
Disminución de la distensibilidad de la pared abdominal
• Cirugía abdominal
• Trauma mayor
• Quemaduras mayores
• Posición prona
Incremento de contenido intraluminal
• Gastroparesia, distensión gástrica, íleo
• Íleo
• Pseudoobstrucción colónica
• Vólvulo
Incremento de contenidos intraabdominales
• Pancreatitis aguda
• Distensión abdominal
• Hemoperitoneo/neumoperitoneo, líquido
intraperitoneal o colecciones
• Infección intraabdominal/absceso
• Tumores intraabdominales o
retroperitoneales
• Laparoscopia con excesiva presión de
insuflación
• Insuficiencia hepática/cirrosis con ascitis
• Diálisis peritoneal
Fuga capilar/reanimación con líquidos
• Acidosis
• Laparotomía de control de daños
• Hipotermia
• El aumento de la puntuación APACHE-II o
SOFA
• Reanimación masiva con líquidos o balance
hídrico positivo
• Politransfusión
Otros/misceláneo
• Edad
• Bacteriemia
• Coagulopatía
• Aumento del ángulo de la cabecera
• Reparación de hernia incisional masiva
• Ventilación mecánica
• Obesidad o el aumento de índice de masa
corporal
• PEEP mayor a 10
• Peritonitis
• Neumonía
• Sepsis
• Choque o hipotensión

11. SCA: Efecto PIA sobre la función de los diferentes
órganos y sistemas
Sistema cardiovascular

12. Sistema renal
• Denota la primera manifestación de la IAH. La elevada
IAP disminuye significativamente el flujo sanguíneo de la
arteria renal y comprime la vena renal, lo que conduce a
la falla renal.
• En presencia de normovolemia:
• Oliguria se desarrolla a una IAP de 15
mmHg
• Anuria 25 mmHg
SCA: Efecto PIA sobre la función de los diferentes
órganos y sistemas

13. Sistema respiratorio
ACS produce una reducción de la
capacidad funcional residual (CFR) lo que
podría generar un Síndrome de distrés
respiratorio agudo (ARDS)
SCA: Efecto PIA sobre la función de los diferentes
órganos y sistemas

14. Sistema gastrointestinal
SCA: Efecto PIA sobre la función de los diferentes
órganos y sistemas

15. Sistema nervioso central
SCA: Efecto PIA sobre la función de los diferentes
órganos y sistemas

17. SCA: Manejo
El mejor tratamiento del SCA es la prevención.
El detectar precozmente los factores asociados
con la HIA permite identificar a los pacientes
críticos en riesgo.
El tratamiento se basa en cuatro pilares fundamentales:
a) Monitorización seriada de la PIA
b) Optimización de la perfusión sistémica y de la función de los
diferentes sistemas en los pacientes con PIA elevada
c) Instaurar medidas específicas para disminuir la PIA,
d) Descompresión quirúrgica precoz para la HIA refractaria.

18. Actualmente, la laparotomía descomprensiva se
considera como último tratamiento.
Laparotomía descomprensiva  en casos de SCA
manifiesta
Se recomienda terapias médicas y procedimientos
mínimamente invasivos.
Basados en:
1. La mejora de la rigidez de la pared abdominal
2. La evacuación de contenido intraluminal
3. La evacuación de colecciones líquidas libres abdominales
4. La corrección de fuga capilar y el balance positivo de fluidos
5. El tratamiento específico para apoyar la función de los órganos
diana
SCA: Manejo

19. dilatación
gástrica o
colónica
- Uso de neostigmina para el tratamiento del íleo colónico que no responde a otras medidas simples
- Utilizar un protocolo para tratar de evitar un balance de líquidos positivo con o en riesgo de HIA y SCA después de que la
reanimación aguda se ha completado
- No se recomienda el uso de diuréticos para la remoción de líquidos en pacientes termodinámicamente estables con HIA
después de la resucitación aguda de líquidos.
- No se recomienda la no administración de albúmina para movilizar líquidos en pacientes termodinámicamente estables
SCA: Manejo

20. Se sugiere el uso de catéter para drenaje percutáneo (PCD) para extraer el líquido
intraperitoneal en aquellos pacientes con HIA/SCA cuando esto es técnicamente posible, como
alternativa antes de una laparotomía descompresiva.
La laparotomía de control de daños implica un enfoque quirúrgico de resucitación con el
objeto de lograr un control rápido de la hemorragia y la contaminación con restauración
de la función metabólica a expensas de la anatomía normal.
No se recomienda el uso profiláctico de abdomen abierto en paciente con abdomen
agudo no traumático.
Se recomienda no utilizar abdomen abierto en pacientes con contaminación intraperitoneal
severa sometidos a laparotomía de urgencia para la sepsis intraabdominal .
SCA: Manejo  Recomendaciones

21. Cuanto más tiempo el abdomen está abierto, mayor será el potencial de morbilidad.
Prevenir de las adherencias viscerales, la pérdida de la cobertura de los tejidos blandos, la
lateralización de la musculatura abdominal y su fascia, la desnutrición, y las fístulas
entéricas.
Se debe utilizar preferentemente la terapia de heridas con presión negativa (NPWT por
sus siglas en inglés) para el cierre abdominal temporal después de la laparotomía de
control de daños.
Se sugiere que las mallas bioprostéticas no deben ser usadas de manera temprana en el
cierre del abdomen abierto en comparación con otras estrategias alternativas.
SCA: Manejo  Recomendaciones

22. SCA: Manejo

23. CIRUGÍA DE CONTROL
DE DAÑOS

24. CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS
- Concepto recientemente formalizado hace 20 años
- Surge como respuesta al ineficiente manejo de las lesiones de
tronco asociado a hemorragias no controladas.
lograr de primera instancia
el restablecimiento de la
fisiología normal del
paciente más que de la
anatomía normal en los
pacientes gravemente
lesionados.
evitar o corregir el círculo
vicioso de la tríada letal (
hipotermia, acidosis y
coagulopatía) antes de la
reparación final de las
lesiones
Objetivo

25. Fases

26. - De “Reanimación inicial”
- Antes de la laparotomía inicial
- Enfocada para prevenir colapso hemodinámico en la inducción de la
anestesia
OBJETIVOS:
restablecer la precarga y la presión arterial sistémica
permitir la adecuada perfusión de órganos
Fase 0: Área prehospitalaria y
urgencias
-Reposición de volumen
-se pueden requerir medicamentos vasoactivos.
La dopamina y la norepinefrina  fármacos de primera línea shock séptico
La corrección de la hipotermia debe comenzar durante este período
Corrección de la acidosis
El uso de bicarbonato o un agente alcalinizante alternativo, como trometamina, puede ser necesaria en
pacientes con acidosis grave (pH < 7,15)

27. Fase I: Laparotomía inicial
• “Intervención quirúrgica inicial o breve”
• La decisión de iniciar el abordaje de control de daños
debe establecerse dentro de los primeros 15 min de la
cirugía según los datos siguientes:
Fase1
Control de
hemorragia
ligadura, reparación o puenteo (shunt)
temporal intravascular de los vasos
lesionados, rafias
Control de
contaminación
- Ligaduras/suturas mecánicas
- lesiones mayoresresecciones
anatómicas asociadas a debridamiento
- Utilización de grapas
Packing método usado en el manejo de las
lesiones hepáticas mayores
Cierre temporal
- Pinzas de campo
- Bolsa de bogota
Vacum pack  Presion negativa
• Maniobra de Pringle
• sonda Foley o Sengstaken –
Blakemore

28. Fase I: Laparotomía inicial
• Maniobra de Mattox:
- Rotación hacía la línea media de todos los
órganos intra y retroperitoneales situados en la
zona izquierda. (bazo, el ángulo esplénico del
colon, riñón y páncreas)
- expone completamente  parte izquierda de la
arteria aorta  puede accederse de forma directa
al tronco celíaco, la arteria mesentérica superior y
la arteria mesentérica inferior.
Control de hemorragia
Maniobra de Mattox modificada
- Es igual que la anterior pero sin movilizar el riñón.
- El plano de disección es anterior a la fascia de Gerota
e incluye sólo el bazo y el páncreas.
- acceso al tronco celíaco y la arteria mesentérica
superior, así como al pedículo renal izquierdo.

29. Fase I: Laparotomía inicial
Control de hemorragia
Maniobra de Cattel Braasch
rotación medial de todos los órganos intra y
retroperitoneales del lado derecho.(ciego, colon
ascendente y su ángulo hepático, mesenterio del intestino
delgado.)
-Exposición de la bifurcación de la aorta y de la vena
cava, la arteria presacra y los vasos gonadales. Uréter y
el riñón derechos.
Maniobra de Kocher
disección del plano anterior a la vena cava rotando medialmente el
duodeno y la cabeza del páncreas. Se debe combinar la disección
con tijera y roma. Completa la maniobra de Cattel Braasch.
- Ayuda a exponer de forma completa la vena cava, la cara
posterior del páncreas y la segunda y tercera porción duodenal.
- Combinando ambas maniobras, también se consigue una
excelente exposición del riñón derecho y su pedículo vascular,
así como de la arteria aorta.
- Movilizando el ligamento de Treitz se consigue una exposición
mejor de la tercera y cuarta porción duodenal

30. Fase II: Reanimación (UCI)
• Equipo multidisciplinario  reevaluación constante.
• Objetivo: evitar la aparición de la tríada mortal  Fundamental:
corrección de lo anterior y la mantención de una función pulmonar
adecuada
FaseII
Recalentamiento
Mejorar el estado
hemodinámico
Soporte Ventilatorio
Corregir la
coagulopatía
Restaurar el
balance ácido/base
Identificar las
lesiones

31. Fase III: Cirugía Definitiva
• Cierre definitivo de la pared abdomina.
• El tiempo de cierre de la pared abdominal definitiva es variable: ejm
edema visceral
• Entre 24 a 48 horas de practicada la primera el paciente mejora su
condición fisiológica  favorece la rehabilitación, movilización a corto
plazo.
FaseIII
Desempaquetamiento
cuidadoso
Reparación definitiva de las
lesiones
Aproximadamente 40 % a 70 % de los abdómenes de los pacientes
de trauma no son capaces de ser cerrados inicialmente.