Mano quemada

2. Universidad
del Valle

6. MANEJODELAMANO
QUEMADA

7. DavidEGuarinSastre
Residentede1año

8. Servicio de Cirugía
Plástica

9. CONTENIDO
INTRODUCCION
CONSIDERACIONESANATOMICAS
OBJETIVOSYPRINCIPIOSDELTRATAMIENTO
MANEJOTOPICO
FERULAS
MANEJOQUIRURGICO
COBERTURA
RECONSTRUCCIONSECUNDARIA
REHABILITACION
FUTURO

10. INTRODUCCIÓN

11. abcde

15. • Morbilidad
• Mortalidad Dramática

16. 3 %“DAVID”
MICHELANGELO

17. Luce EA. The acute and subacute management of the burned hand. Clin Plast Surg 2000;27:49–63
Mortalidad
Subvalorado

18. Luce EA. The acute and subacute management of the burned hand. Clin Plast Surg 2000;27:49–63
Perdida:: -57%de función
Reintegración - Social
- Laboral

19. Probabilidad de retorno laboral:
Daño térmico
Edad del paciente
Porcentaje de superficie quemada que requieran injertos
Wrigley M, Trofman K, Dimick A, et al. Factors relating to the return to work after burn injury. J Burn Care Rehab 1995; 16:445–450.

20. Compromiso Bilateral
Causas:
Flamas
Químicos
Alto voltaje (>1000v)
Quemaduras de espesor total : grado III en dorso de dedos
Quemaduras circunferenciales.
Wrigley M, Trofman K, Dimick A, et al. Factors relating to the return to work after burn injury. J Burn Care Rehab 1995; 16:445–450.
- Severidad -

22. CONSIDERACIONES
ANATÓMICAS

28. - Consideraciones anatómicas -
Quemaduras GIII >> Dorso
Palma > Raro

31. Piel gruesa y resistente -Adherida a la aponeurosis
Alta concentración de receptores sensitivos
Red capilar de alta densidad
Superficie piel / Volumen de tejido : 2.5cm2 : 1cm3
- Palma -

32. - Dorso -
-Piel delgada y elástica >> para extensión.
-Vasos y tendones muy cerca de la superficie
>>>> Extremadamente vulnerables <<<<

34. OBJETIVOSYPRINCIPIOS
DELTRATAMIENTO

35. Curación rápidade la herida
Mano funcional
facilitar reintegración social
- Objetivos del manejo -
Kamolz, L.-P., Kitzinger, H. B., Karle, B., & Frey, M. (2009). The treatment of hand burns. Burns, 35(3), 327–337. doi:10.1016/j.burns.2008.08.004

36. Prevenir profundización de las lesiones.
Rápido cierre de las heridas.
Preservación de los movimientosactivos y pasivos.
Prevención de infeccióno perdida de estructuras funcionales.
Rehabilitaciónfuncional temprana.
- Objetivos del manejo -
Robson MC, Smith Jr DJ, VanderZee AJ, Roberts L. Making the burned hand functional. Clin Plast Surg 1992;19:663–71.

37. Determinar profundidadde la lesion.
Fasciotomía.
Curaciones y cuidados de la herida
Desbridamientoquirúrgico*
Coberturaadecuada
Terapiatemprana + férula
Rehabilitaciónfuncional >> movilizaciónactiva y pasiva
Correccionessecundarias y terciarias*
- Principios del manejo -
Kamolz, L.-P., Kitzinger, H. B., Karle, B., & Frey, M. (2009). The treatment of hand burns. Burns, 35(3), 327–337. doi:10.1016/j.burns.2008.08.004

38. • Examen clínico>> 60-70%de precisión
• Otras ayudas:
• Biopsia - histología
• Termografía
• Video-angiografía
• Video-microscopia
• Laser Doppler
- Profundidad de la lesión-

40. - Fasciotomia -
Quemaduras grado III circunferenciales >> Sindrome compartimental
> Vigilancia cercana > Fasciotomia descompresiva
Drenaje Postural: Elevacion temprana, Movilizacion activa.
Imposibilidad Mantener elevado el miembro afectado

41. - Fasciotomía -

42. Mubarak SJ, Owen CA. Double-incision fasciotomy of the leg for decompression in compartment syndromes. J Bone Joint Surg Am 1977;59(2):184–7.
Presión > 40mmHg x 8 horas
- Fasciotomía -

43. ContracturaisquémicadeVolkmann

44. - Fasciotomía -

45. - Fasciotomía -
Normal : 10mmHg
Parestesias: 20-30mmHg
>>>40mmHg

46. Weinzweig J, Weinzweig N. Burns of the hand and upper extremity. In: Berger RA, Weiss A-P, editors. Hand surgery. Philadelphia: LWW; 2004. p. 1073–84.

47. Weinzweig J, Weinzweig N. Burns of the hand and upper extremity. In: Berger RA, Weiss A-P, editors. Hand surgery. Philadelphia: LWW; 2004. p. 1073–84.

48. Weinzweig J, Weinzweig N. Burns of the hand and upper extremity. In: Berger RA, Weiss A-P, editors. Hand surgery. Philadelphia: LWW; 2004. p. 1073–84.

49. Weinzweig J, Weinzweig N. Burns of the hand and upper extremity. In: Berger RA, Weiss A-P, editors. Hand surgery. Philadelphia: LWW; 2004. p. 1073–84.
- Fasciotomia -

51. Weinzweig J, Weinzweig N. Burns of the hand and upper extremity. In: Berger RA, Weiss A-P, editors. Hand surgery. Philadelphia: LWW; 2004. p. 1073–84.
- Fasciotomia -

52. PlasticSurgery.ThirdEditionPeterC.Neligan
- Fasciotomia -

53. - Fasciotomia -

54. - Fasciotomia -

55. - Fasciotomia -
Weinzweig J, Weinzweig N. Burns of the hand and upper extremity. In: Berger RA, Weiss A-P, editors. Hand surgery. Philadelphia: LWW; 2004. p. 1073–84.

58. - Fasciotomia -
Volkmman

60. MANEJO TÓPICO

61. - Eliminar elAgente causal -

62. - Eliminar el tejido desvitalizado-
-2 Eliminar el Tejido desvitalizado >>> Ampollas rotas, vigilancia de las integras,
signos de sobre infección, retraso en la epitelizacion> profundización de las
heridas
Smith MA, Munster AM, Spence RJ. Burns of the hand and upper limb—a review. Burns 1998;24:493–505.

63. CostridiopeptidasaA(Colagenasa)

64. -Desbridamiento Enzimatico-

65. Enzimas proteolíticas derivadas de Bromelaina

67. - Cubrimiento-
Permiten movilización de los dedos y reducen el dolor
Kamolz, L.-P., Kitzinger, H. B., Karle, B., & Frey, M. (2009). The treatment of hand burns. Burns, 35(3), 327–337. doi:10.1016/j.burns.2008.08.004

68. - Cubrimiento-
-3 > cada dedo individualizado: Permitir la movilización, Adicionar Sulfato de Plata,
Sospecha de Pseudomona : Acetato de Mafenide

69. - Cubrimiento-

70. - Cubrimiento-

71. - Cubrimiento-

72. - Cubrimiento-

74. FERULAS

75. • Lesion
• Infecciones
• Cobertura inadecuada
• Inmovilización prolongada o
inadecuada
- Ferulas-
Robson MC, Smith Jr DJ, VanderZee AJ, Roberts L. Making the burned hand functional. Clin Plast Surg 1992;19:663–71.
Contracturas

76. • Quemadura severa >> Edema
• Acumulación de fluido articular: lleva a distensión capsular
• > imbibición de ligamentos colaterales > contractura
- Ferulas-
Robson MC, Smith Jr DJ, VanderZee AJ, Roberts L. Making the burned hand functional. Clin Plast Surg 1992;19:663–71.
Posicionesnofuncionales

77. - Ferulas-

78. • Origen:Articulaciónes metacarpofalángicas

80. - Ferulas-
Intrinsecaplus
Desdeelingreso
Movilizaciónpasiva2vecesaldía

81. - Ferulas :: Materiales-
Materialideal:impermeablelavablereutilizable

82. - Ferulas :: Materiales-

83. MANEJO
QUIRURGICO

84. Al determinar la profundidad(2-3 dia)
>> Escarectomía y coberturade las heridas<<
Sospecha tempranade infección
>>Ferula +Terapiatemprana<<
- Manejo quirúrgico -

85. - Manejo quirúrgico -
Superficial Profundo
I n t e r m e d i o

86. Quemaduras superficiales >
Curación espontáneaen 2 semanas
Norequieren manejo quirúrgico
- Manejo quirúrgico -

87. - Manejo quirúrgico -
Superficial Profundo
I n t e r m e d i o

88. Quemaduras Profundas(Grado III) >
Excisión y colgajos> inmediato
- Manejo quirúrgico -

89. - Manejo quirúrgico -
Superficial Profundo
I n t e r m e d i o

90. - Manejo quirúrgico -

91. Problema > Intermedio
Difícil determinar la profundidad
Riesgo de profundización
Puede epitelizarsolo?
Riesgo de cicatriz hipetrófica?
- Manejo quirúrgico -
. Haynes Jr BW. Early excision and grafting in third degree burns. Ann Surg 1969;169:736–47.
. [40] Janzekovic Z. A new concept in the early excision and immediate grafting of burns. J Trauma 1970;10: 1103–8.

92. Desbridamiento - Injerto TEMPRANO
Escisión tangencial:
Tejido necrotico> sangrado capilar (sin torniquete)
- Manejo quirúrgico -
. Haynes Jr BW. Early excision and grafting in third degree burns. Ann Surg 1969;169:736–47.
. [40] Janzekovic Z. A new concept in the early excision and immediate grafting of burns. J Trauma 1970;10: 1103–8.

93. . Haynes Jr BW. Early excision and grafting in third degree burns. Ann Surg 1969;169:736–47.
. [40] Janzekovic Z. A new concept in the early excision and immediate grafting of burns. J Trauma 1970;10: 1103–8.

94. - Manejo quirúrgico :: Palmas -
. Haynes Jr BW. Early excision and grafting in third degree burns. Ann Surg 1969;169:736–47.
. [40] Janzekovic Z. A new concept in the early excision and immediate grafting of burns. J Trauma 1970;10: 1103–8.
Palmas: Consideración especial
Manejo conservador> 3 - 4 Semanas
Necrosectomía limitada
Injertos de piel de espesor total

96. - Manejo quirúrgico :: Quemadura eléctrica -
Altatensión:>1000voltios
Bajatensión:<1000voltios
Lalesióneléctricaporarcovoltaico
Eltraumatismoeléctricoporrayo
Plastic Surgery . Third Edition Peter C. Neligan

97. - Manejo quirúrgico :: Quemadura eléctrica -
30% >>> Neuropatiaperiferica
10% Fracturaasociadas
Compromiso sistemico:: Monitoria cardiovascular estricta
Sospecha temprana de Mioglobinuriay sindrome compartimental
Amputaciones tempranas

98. COBERTURA

99. Segunda intensión
Cierre primario
Cierre primario diferido
Injerto de espesor parcial
Injerto de espesor total
Expansion tisular
Colgajo aleatorio
Colgajo axial
Colgajo libre

100. - Cobertura: Injertos -
Injertos de piel de espesor parcial: NO “enmallados”
:: Menor retracciónsecundaria - mejor resultado estético.
POP>> Ferula - Intrinseca +
Movilización temprana > Integración de injertos

101. - Cobertura: Injertos -

102. - Cobertura: Injertos -

103. - Cobertura: Injertos -

104. - Cobertura: Injertos -

105. Injertos de piel de espesor total: Elecciónen palmas
- Cobertura: Injertos -

106. - Cobertura-
TendonesExpuestos
Desbridarsinconsiderarsufunción.
Grandesdefectos:Colgajoinguinal
Considerarcolgajolibre>condicióndelpaciente

107. Colgajo inguinal(McGregor):Arteria iliaca circumfleja superficial -CSIA
- Cobertura-

108. - Cobertura-

111. Articulaciónexpuesta
Cuidadoespecial: PIP(interfalágicasproximales)
ManejoAgudo:cubrimientoycicatrizestable
>>Tejidoadecuadado<<
- Cobertura-

112. - Cobertura-
Colgajoslocales
• Deprimeraarteriaintercarpianadorsal
• Islahomodigital
• Intercarpianodorsaldeflujoreverso
• Colgajoradial
• Neurocutaneoantebraquiallateral
• Cubitodorsal
• Interoseoposterior
• Braquiallateral

113. - Cobertura-
Colgajodeprimeraarteriametacarpianadorsal(FDMA):Cometa
Sastre Raul. Manual de disección de miembro superior. Universidad Nacional de Colombia

114. - Cobertura-
Colgajoenislahomodigital
Sastre Raul. Manual de disección de miembro superior. Universidad Nacional de Colombia

115. - Cobertura-

116. - Cobertura Reconstrucciónmicroquirúrgica-
Dorso:
• Colgajoradialcontralateral
• ALT
• Colgajolateraldebrazo
• Colgajofascialdeserrato
• ColgajodeFasciatorácicadorsal
• Colgajopediodorsal
• Colgajodefasciatemporoparietal

117. - Cobertura Reconstrucciónmicroquirurgica-
Palma:demandafuncional
>norequierencobertura
Colgajoslocales:deelección
Grosoradecuado
sinoselogran:Colgajolibre

118. - Cobertura Reconstrucciónmicroquirúrgica-
QuemadurasEléctricas
Grandesperdidasdetejido
Requierencubrimientoóseoytendinoso
Elección:Volumendetejido-individual

119. Técnicas en desarrollo: Cobertura
. Haynes Jr BW. Early excision and grafting in third degree burns. Ann Surg 1969;169:736–47.
. [40] Janzekovic Z. A new concept in the early excision and immediate grafting of burns. J Trauma 1970;10: 1103–8.
- CoberturaAlternativas-

120. BioBrane
Malla de nylon > Dermis
Membrana de silicona > Epidermis
. Haynes Jr BW. Early excision and grafting in third degree burns. Ann Surg 1969;169:736–47.
. [40] Janzekovic Z. A new concept in the early excision and immediate grafting of burns. J Trauma 1970;10: 1103–8.
Colágenoporcino
Cobertura temporal para quemaduras Grado 1 o IIa:
Reduce: dolor estancia hospitalaria
Acelera la epitelización
- Cobertura-

121. - Cobertura-

122. - Cobertura-

123. Integra
Colágeno bovino + condroitin sulfato de tiburón > Dermis
Membrana de silicona > Epidermis
Revascularización2-3semanas
Seretiralacapadesilicona>permiteinjertarenlaneodermis.
Ventajas:
Disponibilidad
buenosresultadosestéticos
Desventajas:
Requierede2tiemposquirúrgicos
Costo
Acumulaexudadodebajo>>infección
- Cobertura-

124. RECONSTRUCCION
SECUNDARIA

125. - ReconstrucciónSecundaria-
1. Cicatriceshipertroficasycontracturas
2. Deformidadengarra
3. Deformidaddelascomisuras
4. Quemadurasevera:Deformidadessimultaneas

126. - Cicatriceshipertroficasycontracturas-
Mejor>Prevenircicatrizaciónpatológica:
Escarectomía+cubrimientooportuno
Prendascompresivasadecuadas*(24h/diax6meses)
Bandasdesilicona
Infiltracionesconesteroides

127. Calor+Ultrasonido:
>>movilizaciónarticular
Terapiafísica+ocupacional ingresoalaunidaddequemados
- Cicatriceshipertroficasycontracturas-

128. - Cicatriceshipertroficasycontracturas-

129. -Deformidadengarra-

130. -Deformidaddelascomisuras-

131. -Deformidaddelascomisuras-

132. REHABILITACIÓN

133. - Rehabilitación -

134. Tresfases:
• Aguda
• Intermedia
• largoplazo
- Rehabilitación -

135. Estructurascorporales: -Enseñarautocuidado
-Cuidadodelaherida
-Controldeledema
-Ferulas
Funcionalidad -Controldeldolor
-Acondicionamento
-Arcosdemovilidad
Actividadesyparticipación -Actividadesinstrumentalesdelavidadiaria
->Modificaciones>Adaptaciones
Entorno -Cuidadoinstitucionaloencasa
- RehabilitaciónAguda-

136. Estructurascorporales: -Controldelacicatrización
-Controldeledema
-Manejodecontracturas:Ferulas
Funcionalidad -Controldeldolor
-Controldelprurito
-Rangosdemovimiento
-Pinzayagarre
-Acondicionamientosensorial
Actividadesyparticipación -Actividadesinstrumentalesdelavidadiaria
->Modificaciones>Adaptaciones
Entorno -Cuidadoinstitucionaloencasa
- Rehabilitación Intermedia-

137. Estructurascorporales: -Controldelacicatrización
-Manejodecontracturas:Ferulas
-Protecciónsolar
Funcionalidad -Controldeldolor
-Controldelprurito
-Rangosdemovimiento
-Pinzayagarre +fuerza
-MotricidadFina
-Acondicionamientosensorial
Actividadesyparticipación -Actividadesinstrumentalesdelavidadiaria
-Retornoaltrabajo
-Reintegracionsocial
Entorno -Reincorporacionalhogar,trabajo-escuela
- Rehabilitación largo plazo-

138. FUTURO

139. - Rehabilitación -

140. - Rehabilitación -

141. - Rehabilitación -

142. - Rehabilitación -

143. - Rehabilitación -

144. - Rehabilitación -

145. - Rehabilitación -

146. - Rehabilitación -

147. REFERENCIAS

148. Allaire,J.C.,McLaughlin,A.C.,Trujillo,A.,Whitlock,L.A.,LaPorte,L.,&Gandy,M.(2013).Successfulagingthroughdigitalgames:Socioemotionaldifferences
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- Referencias -

149. GRACIAS