Injuria por calor

1. INJURIA POR CALOR
2014

3. INJURIA POR CALOR
Epidemiologia:
*Calentamiento global : proyección de aumento promedio
de 1,4 - 5,8°C hasta 6 a 7°C en ciertas regiones para fin de
este siglo.
El cambio en las condiciones climáticas aumenta su
variabilidad con eventos extremos y olas de calor
NEJM 2013; 368: 1335

6. Proyección en Argentina: década 2020-2029:
aumento de 0,7-1,2 °C
por encima de los valores normales

7. INJURIA POR CALOR
Epidemiologia:
*Olas de calor más frecuentes y de mayor duración
2003 - Francia: 14.800 muertes en 9 días con una
temperatura promedio de 35,7°C
Italia, España, Portugal e Inglaterra: 1000-5000
muertes en ese mismo período

8. INJURIA POR CALOR
Epidemiologia:
*Poblaciones más susceptibles:
Ancianos
Militares
Niños

9. INJURIA POR CALOR
Epidemiologia: EEUU 1997-2006: 54.983 pacientes
tratados en los servicio de emergencia
*Poblaciones más susceptibles:
Jovenes > 19 años (48%) , la mayoría relacionadas
a deporte o ejercicio
El 90% de alta, sin internación.
EMP (2014)Vol 16 N°8

10. INJURIA POR CALOR
Ola de calor: 3 o más días consecutivos con
temperaturas mayores a 32,2 ºC
Muertes relacionadas al calor: exposición al calor,
temperatura corporal igual o mayor a 40,6ºC y
ausencia de otras causas de hipertermia
El principal predictor de morbilidad y mortalidad es la
duración y severidad de la hipertermia

11. INJURIA POR CALOR
Intercambio de calor por:
Conducción: contacto de dos superficies
(agua 25 - 32 veces más que el aire)
Convección: movimiento de gas o fluido
Radiación: ondas electromagnéticas( radiación solar)
(principal en ambiente frío)
Evaporación: conversión de liquido a gas (Sudor)
(principal en ambiente caluroso)

12. INJURIA POR CALOR
Fisiología:
*Termorregulación: hipotalamo: Temp.: 36,5-37,5°C
Mecanismos para disipar calor:
*Sudoración
*Vasodilatación cutánea: ( aumento del flujo
sanguíneo: 0,2-0,5 L/min. en normotermia
a 7-8 L/min en hipertermia)

13. INJURIA POR CALOR
Fisiología:
*Enfermedades relacionadas al calor: es por exposición
sin alteración de la termoregulación hipotalamica
*Diferente a la fiebre en que hay cambios en el punto
de ajuste hipotalamico por citoquinas pirogénicas

14. INJURIA POR CALOR
Fisiología:
*La efectividad de la respuesta termorregulatoria depende del
ambiente:
*Gradiente de temperatura
*Viento
*Humedad
El mejor ambiente para disipar el calor es:
frío, ventoso y seco.

15. Limite de T°
para pérdida
del cuerpo
Aumento de humedad al ambiente
disminuye la
pérdida de calor
por evaporación

16. INJURIA POR CALOR
Fisiología:
*Aclimatación: adaptaciones luego de exposición repetida
al calor: 2 semanas
Cardíaco: aumento del volumen minuto, diminución
de la FC a una misma carga y estrés
Vascular: aumento del volumen plasmático, flujo renal,
shunting del flujo de la circulación visceral, aumento de
la capacidad de vasodilatación cutánea

17. INJURIA POR CALOR
Fisiología:
*Aclimatación
Endócrino: estímulo del sistema renina-angiotensina-aldosterona
y mejora en la retención de sal por el
riñón y las glándulas sudoríparas con mejor retención
de agua

18. INJURIA POR CALOR
Fisiología:
*Aclimatación:
Renal: aumento de la tasa de filtración glomerular
Glándulas sudoríparas: aumento del volumen de
sudor pero más diluido con pérdida menor de sales

19. INJURIA POR CALOR
Fisiología:
*Aclimatación:
Músculo: mejora la capacidad de resistir a la
rabdomiolisis con el ejercicio
Celular: up-regulation de la transcripción de proteínas
del golpe calor (protectoras)
Temperatura: disminuye la central y cutánea

20. INJURIA POR CALOR
Fisiopatología:
*Daño funcional y estructural de las células
El calor es citotóxico en si mismo: produce muerte
celular en un período de 45 min.- 8 hs. con
temperaturas entre 41,6-42°C, a menor temperatura
muerte por apoptosis.

21. INJURIA POR CALOR
Fisiopatología:
*Liberación de citoquinas inflamatorias: IL-FNT
injuria neuronal y endotelial
*Alteración del endotelio vascular : con aumento de
la permeabilidad , hipotensión, activación de cascada
de coagulación y CID

22. Fisiopatologia del Golpe de Calor
Bouchama A, Knochel JP. N Engl J Med 2002;346:1978-1988.

23. GOLPE DE CALOR- FISIOPATOLOGIA
Ejercicio o exposición al calor
Estrés por calor
Vasodilatación
cutanea
Producción
de proteinas
Respuesta
termoreguladora
Respuesta
Inflamatoria y
citotoxica
Vasoconstricción
esplácnica
Cascada de
coagulación
Aumento de
permeabilidad
capilar
Sudoración
Deshidratación
Injuria renal
Golpe de calor y
shock
Isquemia
intestinal
Aumento de
permeabilidad
intestinal
Endotoxemia

24. INJURIA POR CALOR
Factores de riesgo para enfermedad por calor severa:
*Edades extremas
*Deshidratación
*Inadecuado reemplazo de líquido durante el ejercicio
*Uso de diuréticos
*Intoxicación por alcohol o drogas
*Deterioro de la función cardíaca: ICC, drogas(BB)
*Anhidrosis por anticolinérgicos o fenotiazidas
*Enfermedad intercurrente: EPOC, fiebre en niños,
enfermedad mental
*Drogas que estimulan la producción de calor
*Falta de aire acondicionado en la casa
*Bajo nivel económico

25. INJURIA POR CALOR
FACTORES PREDISPONENTES

26. INJURIA POR CALOR
Espectro de condiciones relacionadas con el calor:
Menores:
*Edema por calor
*Tetania por calor
*Sincope por calor
*Calambres por calor
*Milia rubra o rash por calor
Severas:
*Agotamiento por calor
*Golpe de calor

27. INJURIA POR CALOR
*Edema por calor:
Entidad benigna
Edema en zonas de declive
Falta de aclimatación
Más frecuente en ancianos
Causada por combinación de : presión ortostática,
vasodilatación periférica, pérdida vascular.
Desencadenada por estar de pie o sentado por largos períodos
Tratamiento: aclimatación, reposo, elevación de los
miembros, medias compresivas
No dar diuréticos!

28. INJURIA POR CALOR
*Tetania por calor:
Espasmo carpopedal
Por hiperventilación por el estrés por calor
Tratamiento: remoción del estímulo

29. INJURIA POR CALOR
*Sincope por calor:
Síncope por hipotensión ortostática
Estar de pie o levantarse de golpe
Vasodilatación periférica con disminución del retorno
venoso
Mas frecuente en ancianos o en aquellos no aclimatados
Diagnóstico de exclusión
Tratamiento: hidratación, ambiente fresco, revisar
medicación

30. INJURIA POR CALOR
*Calambres por calor:
Espasmos dolorosos en muslos, pantorrillas, pared
abdominal y hombros luego de un ejercicio extenuante
Sudoración con pérdida importante de hidroelectrolitos
(sodio), reemplazo con soluciones hipotónicas,
hiponatremia dilucional
Tratamiento: rehidratación, reposo

31. INJURIA POR CALOR
*Milia rubra o rash por calor:
Rash papulovesicular pruriginoso
en áreas cubiertas de ropa
Bloqueo de los poros de las glándulas
sudoríparas por estrato córneo
macerado, con infección estafilococica
secundaria
Tratamiento: antihistamínicos para el prurito.
Si hay sobre infección: ATB

32. INJURIA POR CALOR
*Agotamiento por calor:
Causa más frecuente de injuria por calor
Entidad de leve a moderada severidad
Pérdida de agua y sal a la exposición al calor
Hay síntomas sistémicos inespecíficos:
Sudoración profusa, fatiga, malestar, cefalea,
náuseas, vómitos.
Taquicardia, hipotensión ortostática.
Puede o no haber fiebre pero < 40ºC.
Estado mental intacto!!
Sin tratamiento puede evolucionar a golpe de calor

33. INJURIA POR CALOR
*Agotamiento por calor:
Dos tipos:
Con depleción de agua : secundaria a rehidratación
inadecuada durante un ejercicio o trabajo extenuante
Con depleción de sodio: secundaria a rehidratación con
soluciones hipotónicas: hiponatremia e hipocloremia
Combinada
Evaluar función renal y electrolitos
Tratamiento: reposo, ambiente fresco, rehidratación
(solución salina si hay ortostatismo, agua libre para evitar
edema cerebral) y evaluar respuesta

34. CASO
Paciente de 44 años con antecedentes de esquizofrenia
sin tratamiento actual, encontrado en su baño en un día
de verano luego de varios días de temperaturas mayores
a 33°C, con vestimenta de invierno, y es traído por familiar
por no poder despertarlo.
Ingresa con PA 80/40 mmHg, FC 120/min, FR 28/min,
temperatura de 41,5°C, saturación de O2 del 85%.
Glasgow 5/15
Se realiza IOT, ARM, infusión de fluidos, vasopresores,
hemocultivos, ATB.
Se realiza TAC de cerebro con hemorragia subaracnoidea,
Rx de torax con infiltrados alveolares en parches.
Evoluciona persistentemente febril con temperatura mayor
a 41°C refractaria a todas las medidas, hemoptisis severa y fallece.

35. INJURIA POR CALOR
*Golpe de calor:
El cuadro más grave que amenaza la vida,
mayor mortalidad con demora en la consulta.
Mortalidad alrededor del 50%
Fallan los mecanismos termorregulatorios
homeostáticos
Hay daño tisular multisistémico y disfunción orgánica

36. INJURIA POR CALOR
*Golpe de calor:
Diagnóstico:
Temperatura central > 40°C
Alteración del SNC
Exposición a estrés por calor exógeno o endógeno
Exclusión de : infección del SNC, sépsis, síndrome
neuroléptico maligno, hipertermia maligna secundaria
a anestésicos

37. GOLPE DE CALOR
Alteraciones del SNC: Cualquier alteración:
Confusión
Cefalea
Ataxia
Trastorno de conducta
Alucinaciones
Coma
Convulsiones 75%

38. GOLPE DE CALOR
Alteraciones del SNC: Cualquier alteración:
Rigidez muscular
Temblor
Opistótonos
Rigidez por descerebración
Crisis oculógira
Disfunción cerebelosa
Distonias
Pupilas fijas y midriáticas

39. INJURIA POR CALOR
*Golpe de calor:
Sistema cardiovascular
Taquicardia
Hipotensión: 25%
Isquemia miocárdica reversible 21%
ECG y enzimas como en el IAM con coronarias
normales

40. INJURIA POR CALOR
*Golpe de calor:
Otros:
Hiperventilación-Alcalosis respiratoria
Acidosis láctica
Hipocalcemia, hipofosfatemia,.
Hipokalemia temprana, hiperkalemia tardía

41. INJURIA POR CALOR
*Golpe de calor:
Otros:
Síndrome hemorragíparo: púrpura, hemorragia
digestiva, hemóptisis, hematuria, hemorragia en el
sistema nervioso central
Disfunción hepatica:
Aumento de transaminasas
Ictericia a las 24-72 hs

42. INJURIA POR CALOR
*Golpe de calor:
Otros:
Hipoglucemia
Insuficiencia renal aguda
Diarrea
Pancreatitis

43. INJURIA POR CALOR
*Golpe de calor:
Estudios:
ECG:
Cambios del ritmo: TS, FA, TSV
Defectos de conducción: BRD, trastorno de conducción IV,
prolongación del QT( más frec.),
cambios del ST(localizado)
Rx torax: edema, SDRA, cardiomegalia
Ecocardiograma: valorar alteración global vs. segmentaria
TAC de cerebro: edema, isquemia, hemorragia

44. INJURIA POR CALOR
*Golpe de calor:
Estudios de laboratorio:
Hemograma con plaquetas
Urea
Glucemia
Creatinina
Ionograma
EAB
Lactico
Hepatograma
Calcio, magnesio, fosforo
TP, kptt
CPK

45. INJURIA POR CALOR
*Golpe de calor:
Complicaciones:
SDRA 10%
Disfunción cardiovascular (hipotensión, bradicardia, arritmia): (54%)
CID
Shock
Rabdomiolisis
Insuficiencia renal aguda 45%
Edema cerebral
Convulsiones
Disfunción hepática que puede terminar en trasplante en el 10%
Infarto o isquemia intestinal
Injuria pancreática
Broncoaspiración

46. INJURIA POR CALOR
*Golpe de calor:
Complicaciones y mortalidad:
Presencia de:
CPK > 1000
Acidosis metabólica
Transaminasas > a X 2
Mortalidad del 87%

47. GOLPE DE CALOR - COMPLICACIONES
Hipertermia
Daño
hepático
Daño de
megacariocitos
Fibrinolisis Daño
Trombolisis
Trombocitopenia
Hemorragia
endotelial
Activación
De factores
De
coagulacion
Coagulación
Intravascular
Productos de
fibrina
Depleción
de
Factores de
coagulación

48. INJURIA POR CALOR
*Golpe de calor:
Clásica(epidémica)
Ola de calor
Ancianos y debilitados
Desarrollo en días
Factores de riesgo: bajo nivel socioeconómico,
alcoholismo, medicación psiquiátrica, enfermedades
crónicas
Anhidroticos
Alcalosis respiratoria y acidosis metabólica
Normoglucemia. Leve coagulopatia y leve elevación de CPK
Normocalcemia, acidosis leve

49. INJURIA POR CALOR
*Golpe de calor:
Relacionada al ejercicio
Adultos o jóvenes sanos
Ejercicio o trabajo en calor húmedo
Esporádico
Sudorosos, taquicárdicos e hipotensos
Más frecuentemente: acidosis láctica, falla renal,
CID, hipokalemia, rabdomiolisis, hipocalcemia.

50. INJURIA POR CALOR
*Golpe de calor: diagnósticos diferenciales
Sepsis
Encefalitis
Meningitis
Absceso cerebral
Fiebre tifoidea
Tétanos
S. de abstinencia alcohólica
S. neuroléptico maligno
(rigidez extrapiramidal)
Toxicidad por anticolinérgicos
Toxicidad por salicilatos
Toxicidad por cocaina,anfetamina
Estado de mal epiléptico
Hemorragia cerebral
Cetoacidosis diabética
Tormenta tiroidea
Síndrome serotoninergico
Hipertermia maligna
IMAO

51. INJURIA POR CALOR
*Tratamiento:
En la escena: prehospitalario
Remover la ropa
Ambiente frío
Inmersión en agua fría/ paquetes de hielo
Ventilador para favorecer la evaporación
Vía e hidratación
Antes del traslado »hora de oro»

52. INJURIA POR CALOR
*Tratamiento:
Intrahospitalario:
ABCD
Vía EV
Estudios para disfunción orgánica
Estudios por otras comorbilidades y otros diagnósticos
Respuesta al tratamiento

53. INJURIA POR CALOR
*Tratamiento:
Objetivo:
Descender la temperatura a menos de 38,5-39 ºC
lo más rápido posible(en 30-60 minutos)
»Equivalente a la Hora de oro del trauma»
Monitoreo de la temperatura central cada 5-10 min.

54. INJURIA POR CALOR
*Tratamiento:
Métodos de enfriamiento:
Inmersión en agua helada < 3°C: disminuye 0,04-0,35°C/min.
Inmersión de extremidades: desciende lentamente
Enfriamiento con evaporación:
disminuye 0,05-0,31°c/min.
Paquetes de hielo

55. INJURIA POR CALOR
Unidad de
Enfriamiento
Makkah

56. INJURIA POR CALOR
*Tratamiento:
Hipotensión:
Fluidos: cristaloides 1000 ml y reevaluar, evitar edema pulmonar,
sin rabdomiolisis: diuresis de 0,5-1ml /h
Vasopresores
Rabdomiolisis:
Diuresis: > 2mL/Kg/h
Alcalinización de la orina (pH urinario > 6,5)
Convulsiones:
Benzodiazepinas
Evitar antipireticos

57. INJURIA POR CALOR
*Tratamiento:
Si se disminuye la temperatura y no mejora considerar:
*Síndrome neuroleptico maligno: administrar
bromocriptina
*Sindrome serotoninergico: administrar
benzodiazepinas
*Síndrome simpaticomimetico: administrar
benzodiazepinas
*Intoxicación con aspirina: alcalinizar la orina, dialisis
*Considerar otras causas: sepsis

58. INJURIA POR CALOR
*PREVENCION:
Coche recién apagado
con ventanillas bajas
*Nunca dejar chicos encerrados
en autos
*Controlar a la población en riesgo (ancianos, etc.)
*Reducir actividad extenuante de día en verano
*Reducir el nivel de actividad física
*Hidratación adicional/ Hidratación pre-durante y post-actividad
deportiva
*Ropa liviana de colores claros
*Aumento de uso de aire acondicionado
*Permanecer en lugar fresco y ventilado