Estupor y coma

1. ESTUPOR Y
COMA
Dra. Edda Leonor Velásquez Gutiérrez
Medicina Interna

2. Alteración del Nivel de Conciencia
 DefiniciDefinicióónn
 Bases anatomofisiolBases anatomofisiolóógicasgicas
 Manifestaciones clManifestaciones clíínicasnicas
 EtiologEtiologííaa
 DiagnDiagnóósticostico
 TratamientoTratamiento
 PronPronóósticostico
 ConclusionesConclusiones

3. Alteración del Nivel de Conciencia
 Conciencia:Conciencia: SituaciSituacióón de estar despierto y dn de estar despierto y dáándosendose
cuenta de la existencia de uno mismo y del mediocuenta de la existencia de uno mismo y del medio
que le rodeaque le rodea
 FunciFuncióón bn báásica, difsica, difíícil de afectarsecil de afectarse
 Consecuencia de causas que amenazan la vidaConsecuencia de causas que amenazan la vida

4. Alteración del Nivel de Conciencia
 AlteraciAlteracióón del nivel de conciencia:n del nivel de conciencia: DisfunciDisfuncióónn
neurolneurolóógica, vgica, víía final coma final comúún de una serie den de una serie de
procesos patolprocesos patolóógicos que afectan el SNC (p.ej.,gicos que afectan el SNC (p.ej.,
convulsiones, tumores, infarto, infecciconvulsiones, tumores, infarto, infeccióón, hipoxia,n, hipoxia,
alteraciones metabalteraciones metabóólicas, etc.)licas, etc.)

5. Alteración del Nivel de Conciencia
Bases Anatomofisiológicas
 Bases anatomofisiolBases anatomofisiolóógicas:gicas:
 Ambos hemisferios cerebralesAmbos hemisferios cerebrales
 Sistema reticular activante (SAR)Sistema reticular activante (SAR)
 Ausencia de substancias tAusencia de substancias tóóxicasxicas
 Temperatura corporal normalTemperatura corporal normal
 EvoluciEvolucióón:n: RostroRostro →→ Caudal:Caudal:
HemisferiosHemisferios →→ TroncoencTroncoencééfalo (NC III-VII)falo (NC III-VII)
 Nivel de conciencia es un “continuum”:Nivel de conciencia es un “continuum”:
Despierto, alertaDespierto, alerta ………………………………………………………………Coma, muerteComa, muerte

6. Alteración del Nivel de Conciencia
Manifestaciones
Clínicas
 Letargia:Letargia: Dificultad en mantener una situaciDificultad en mantener una situacióón den de
alertaalerta
 ““ObnubilaciObnubilacióón”:n”: Literalmente significa “torpezaLiteralmente significa “torpeza
mental”. Se aplica a pacientes con una ligera omental”. Se aplica a pacientes con una ligera o
moderada reduccimoderada reduccióón en el nivel de alerta, conn en el nivel de alerta, con
disminucidisminucióón en el intern en el interéés por el medio ambiente.s por el medio ambiente.
Pueden responder a estPueden responder a estíímulos no dolorososmulos no dolorosos

7. Alteración del Nivel de Conciencia
Manifestaciones Clínicas
 Estupor:Estupor: SituaciSituacióón similar a la de suen similar a la de sueñño profundo, deo profundo, de
la que el paciente puede “despertar” sla que el paciente puede “despertar” sóólo porlo por
estestíímulos dolorosos vigorosos y repetidosmulos dolorosos vigorosos y repetidos
 Coma:Coma: Estado de ausencia completa del nivel deEstado de ausencia completa del nivel de
conciencia y de falta de respuesta a toda clase deconciencia y de falta de respuesta a toda clase de
estestíímulos, incluso dolorososmulos, incluso dolorosos

8. Alteración del Nivel de Conciencia
Escala de Coma de
Glasgow
________________________________________________________________________________________________________
RespuestaRespuesta NiNiñños y Adultosos y Adultos PuntuaciPuntuacióónn LactantesLactantes
__________________________________________________________________________________________________________
AperturaApertura EspontEspontááneanea 44 EspontEspontááneanea
de Ojosde Ojos A estA estíímulos verbalesmulos verbales 33 Al hablaAl habla
Al dolorAl dolor 22 Al dolorAl dolor
NingunaNinguna 11 NingunaNinguna
VerbalVerbal OrientadoOrientado 55 BalbuceaBalbucea
ConfusoConfuso 44 IrritableIrritable
Palabras inapropiadasPalabras inapropiadas 33 Llora al dolorLlora al dolor
Sonidos inespecSonidos inespecííficosficos 22 Gime al dolorGime al dolor
NingunaNinguna 11 NingunaNinguna
______________________________________________________________________________________________________________________________

9. Alteración del Nivel de Conciencia
Escala de Coma de Glasgow
________________________________________________________________________________________________________
RespuestaRespuesta NiNiñños y Adultosos y Adultos PuntuaciPuntuacióónn LactantesLactantes
__________________________________________________________________________________________________________
MotoraMotora SigueSigue óórdenesrdenes 66 MovimientosMovimientos
espontespontááneosneos
Localiza el dolorLocaliza el dolor 55 Retira al tocarRetira al tocar
Retira al dolorRetira al dolor 44 Retira al dolorRetira al dolor
DecorticaciDecorticacióónn 33 DecorticaciDecorticacióónn
DescerebraciDescerebracióónn 22 DescerebraciDescerebracióónn
FlFláácidocido 11 FlFláácidocido
______________________________________________________________________________________________________________________________
PuntuaciPuntuacióón:n: mmááxima 15, mxima 15, míínima 3nima 3

10. Alteración del Nivel de Conciencia
Etiología del
Coma
InfecciosaInfecciosa MetabMetabóólicalica
Meningitis bacteriana,Meningitis bacteriana, AcidosisAcidosis
tuberculosa, viraltuberculosa, viral Alteraciones osmolaridadAlteraciones osmolaridad
Encefalitis por RickettsiaEncefalitis por Rickettsia IngestiIngestióón tn tóóxicaxica
Encefalitis viralEncefalitis viral Insuficiencia renalInsuficiencia renal
SSííndrome de Reyendrome de Reye Insuficiencia hepInsuficiencia hepááticatica
Imbalance hidro-Imbalance hidro-
EncefalopatEncefalopatíía post-vacunaa post-vacuna electrolelectrolíítico (K, Na, Mg) -tico (K, Na, Mg) -
SepsisSepsis HipoglucemiaHipoglucemia
SSííndrome de shock tndrome de shock tóóxicoxico Deficiencia vitamDeficiencia vitamíínica (vit. B)nica (vit. B)
Shock hemorrShock hemorráágicogico
Absceso subduralAbsceso subdural

11. Alteración del Nivel de Conciencia
Etiología del Coma
MetabMetabóólica (cont.)lica (cont.) Hipoxia-isquemiaHipoxia-isquemia
Alteraciones endocrinasAlteraciones endocrinas Paro cardiacoParo cardiaco
Insuficiencia suprarrenal,Insuficiencia suprarrenal, Arritmia cardiacaArritmia cardiaca
tiroidea o paratiroideatiroidea o paratiroidea Insuficiencia cardiaca congestivaInsuficiencia cardiaca congestiva
Errores innatos del metabolismoErrores innatos del metabolismo HipotensiHipotensióónn
piruvato, glucogenosis,piruvato, glucogenosis, Casi ahogamientoCasi ahogamiento
cadena respiratoria, amino-cadena respiratoria, amino-
aciduriasacidurias

12. Alteración del Nivel de Conciencia
Etiología del Coma
TraumTraumááticatica CerebrovascularCerebrovascular
ConmociConmocióónn HipertensiHipertensióónn
ContusiContusióónn InfartoInfarto
HemorragiaHemorragia AneurismaAneurisma
Epidural, Subdural,Epidural, Subdural, VasculitisVasculitis
IntracerebralIntracerebral Lupus, HenLupus, Henööch-Schch-Schöönleinnlein
NiNiñño maltratadoo maltratado
QuemadurasQuemaduras
OtrasOtras
EpilepsiaEpilepsia Aumento PICAumento PIC
Estado post-crEstado post-crííticotico HipertermiaHipertermia
Status epilepticusStatus epilepticus HipotermiaHipotermia
MigraMigraññaa
PsicolPsicolóógicagica

13. Alteración del Nivel de Conciencia
Diagnóstico
 Preguntas:Preguntas:
 ¿CuCuáál es el nivel de alteracil es el nivel de alteracióón den de
conciencia?conciencia?
 ¿CuCuáál es la causa?l es la causa?

14. Alteración del Nivel de Conciencia
Diagnóstico
PERO PRIMERO ESTABILIZACION!!!PERO PRIMERO ESTABILIZACION!!!
AAirwayirway
BBreathingreathing
CCirculationirculation

15. Alteración del Nivel de Conciencia
Diagnóstico
 Examen neurolExamen neurolóógico inicialgico inicial
 Constantes vitalesConstantes vitales
 Glasgow coma “score”Glasgow coma “score”
 PatrPatróón respiratorion respiratorio
 Respuesta pupilarRespuesta pupilar
 Movimientos extraocularesMovimientos extraoculares

16. Alteración del Nivel de Conciencia
Diagnóstico
Aumento de la TAAumento de la TA DisminuciDisminucióón de la TAn de la TA
Aumento de PICAumento de PIC Shock vertebralShock vertebral
Hemorragia subaracnoideaHemorragia subaracnoidea Insuficiencia suprarrenalInsuficiencia suprarrenal
IntoxicaciIntoxicacióónn IntoxicaciIntoxicacióónn
AnfetaminasAnfetaminas NarcNarcóóticosticos
AnticolinAnticolinéérgicosrgicos CianuroCianuro
SimpaticomimSimpaticomimééticosticos Sedantes/hipnSedantes/hipnóóticosticos

17. Alteración del Nivel de Conciencia
Diagnóstico
ArritmiaArritmia TaquicardiaTaquicardia
AnfetaminasAnfetaminas AlcoholAlcohol
AnticolinAnticolinéérgicosrgicos AnfetaminasAnfetaminas
TricTricííclicosclicos TeofilinaTeofilina
DigitalisDigitalis SimpaticomimSimpaticomimééticosticos
BradicardiaBradicardia
Beta bloqueantesBeta bloqueantes
NarcNarcóóticosticos

18. Alteración del Nivel de Conciencia
Diagnóstico

19. Alteración del Nivel de Conciencia
Diagnóstico

20. Alteración del Nivel de Conciencia
Diagnóstico
 MiosisMiosis
 BromuroBromuro
 ClonidinaClonidina
 Hidrato de cloralHidrato de cloral
 Gamma-hidroxibutiratoGamma-hidroxibutirato
 OrganofosfatosOrganofosfatos
 TetrahidrolozinaTetrahidrolozina
 MidriasisMidriasis
 MonMonóóxido de carbonoxido de carbono
 CianuroCianuro
 MetahemoglobinemiaMetahemoglobinemia

21. Alteración del Nivel de Conciencia
Diagnóstico
Plum F & Posner JB, 1993Plum F & Posner JB, 1993

22. Alteración del Nivel de Conciencia en
Urgencias: Diagnóstico
Plum F & Posner JB,Plum F & Posner JB,
19931993
DecorticaciDecorticacióónn
DescerebraciDescerebracióónn

23. Alteración del Nivel de Conciencia
Diagnóstico
Plum F & Posner JB,Plum F & Posner JB,
19931993

24. Plum F & PosnerPlum F & Posner
JB, 1993JB, 1993
Alteración del Nivel de Conciencia
Diagnóstico
HerniaciHerniacióónn
TranstentorialTranstentorial

25. Plum F & PosnerPlum F & Posner
JB, 1993JB, 1993
Alteración del Nivel de Conciencia
Diagnóstico
HerniaciHerniacióónn
del “uncus”del “uncus”

26. Alteración del Nivel de Conciencia
Diagnóstico
 Errores frecuentes en la evaluaciErrores frecuentes en la evaluacióón del paciente comatoson del paciente comatoso
 Asumir que no ha padecido traumatismo porque no se
recoge en la historia clínica
 No asegurar la via aérea antes de hacer estudios de imagen
 Hiperventilar pacientes intubados a PCO2 < 35 mmHg
 No sedar a pacientes después de ser intubados y paralizados
 Creer que no ha habido ingestión de tóxicos porque el
estudio de “screening” es negativo
Nelson DS, 2005Nelson DS, 2005

27. Alteración del Nivel de Conciencia
Tratamiento
 10 Principios en el Manejo de Pacientes Comatosos10 Principios en el Manejo de Pacientes Comatosos
 Asegurar oxigenaciAsegurar oxigenacióónn
 Mantener circulaciMantener circulacióónn
 Administrar glucosaAdministrar glucosa
 Disminuir la presiDisminuir la presióón intracranealn intracraneal
 Parar las convulsionesParar las convulsiones
 Tratar la infecciTratar la infeccióónn
 Restaurar el equilibrio A-B e hidroelectrolRestaurar el equilibrio A-B e hidroelectrolííticotico
 Ajustar la temperaura corporalAjustar la temperaura corporal
 Administrar tiaminaAdministrar tiamina
 Considerar antConsiderar antíídotos especdotos especííficosficos
Plum F & Posner JB, 1993Plum F & Posner JB, 1993

28. Alteración del Nivel de Conciencia
Pronóstico
 Potenciales Evocados Mulimodales (PEM)Potenciales Evocados Mulimodales (PEM)
 La ausencia de PE auditivos (PEA) con una onda ILa ausencia de PE auditivos (PEA) con una onda I
intacta es predictiva de muerte cerebralintacta es predictiva de muerte cerebral
 Sin embargo, pacientes con PEA pueden fallecer oSin embargo, pacientes con PEA pueden fallecer o
sobrevivir en un estado vegetativo persistente (EVP)sobrevivir en un estado vegetativo persistente (EVP)
 La ausencia de PE Somatosensoriales (PES) y PEALa ausencia de PE Somatosensoriales (PES) y PEA
anormales se asocian con muerte o supervivencia enanormales se asocian con muerte o supervivencia en
EVPEVP
Bunch ST, Goddwin SR 2000Bunch ST, Goddwin SR 2000

29. Alteración del Nivel de Conciencia
Pronóstico
 Potenciales Evocados Mulimodales (PEM)Potenciales Evocados Mulimodales (PEM)
 Los PEM no demostraron falso pesimismo en laLos PEM no demostraron falso pesimismo en la
revisirevisióón de 1000 pacientes inclun de 1000 pacientes incluíídos en 15 estudiosdos en 15 estudios
 Los PEM pueden establecer un falso optimismo, yaLos PEM pueden establecer un falso optimismo, ya
que algunos pacientes en coma fallecen de causas noque algunos pacientes en coma fallecen de causas no
neurolneurolóógicas o algunos problemas neurolgicas o algunos problemas neurolóógicos nogicos no
son estson estááticosticos
Bunch ST, Goddwin SR 2000Bunch ST, Goddwin SR 2000

30. Alteración del Nivel de Conciencia
Muerte Cerebral
 Pre-requisitosPre-requisitos
 Cese de todas las funciones cerebralesCese de todas las funciones cerebrales
 Causa prCausa próóxima conocidaxima conocida
 CondiciCondicióón irreversiblen irreversible
 Hallazgos principalesHallazgos principales
 ComaComa
 Ausencia de reflejos del tronco cerbralAusencia de reflejos del tronco cerbral
 Reactividad pupilarReactividad pupilar
 Reflejo cornealReflejo corneal
 Refeljo oculocefalicoRefeljo oculocefalico
 Reflejo orofaringeoReflejo orofaringeo
 Test de apnea negativoTest de apnea negativo
American Academy of Neurology 1995American Academy of Neurology 1995

31. Alteración del Nivel de Conciencia
Muerte Cerebral
 Pruebas confirmatorias (opcional)Pruebas confirmatorias (opcional)
 Estudio radioisotEstudio radioisotóópico de flujo vascular cerebralpico de flujo vascular cerebral
 ElectroencefalografElectroencefalografííaa
 EcografEcografíía doppler transfontanelara doppler transfontanelar
 AngiografAngiografíía cerebrala cerebral
American Academy of Neurology 1995American Academy of Neurology 1995

32. Alteración del Nivel de Conciencia
Conclusiones
 Los pacientes presentan alteraciLos pacientes presentan alteracióón del nivel den del nivel de
conciencia debido a mconciencia debido a múúltiple causasltiple causas
 A pesar del daA pesar del dañño primario el objetivo en el manejoo primario el objetivo en el manejo
de estos pacientes es prevenir el dade estos pacientes es prevenir el dañño secundarioo secundario
 Ello requiere una actuaciEllo requiere una actuacióón ordenada: el punto den ordenada: el punto de
comienzo es el ABC de “Basic Life Support”comienzo es el ABC de “Basic Life Support”

33. Alteración del Nivel de Conciencia
Conclusiones
 El segundo paso es una exploraciEl segundo paso es una exploracióón neuroln neurolóógica brevegica breve
del GCS, patrdel GCS, patróón respiratorio, reactividad pupilar yn respiratorio, reactividad pupilar y
movimientos extraocularesmovimientos extraoculares
 Las pruebas diagnLas pruebas diagnóósticas y otras intervencionessticas y otras intervenciones
deben hacerse al mismo tiempo de la exploracideben hacerse al mismo tiempo de la exploracióónn
clclíínicanica
 Los estudios de neuroimagen y la consultaLos estudios de neuroimagen y la consulta
neuroquirneuroquirúúrgica, si se necesita, deben hacerse dergica, si se necesita, deben hacerse de
forma rforma ráápida y eficazpida y eficaz

34. Alteración del Nivel de Conciencia
Pronóstico
 Cullen (1977):Cullen (1977): 226 pacientes ingresados en UCI:226 pacientes ingresados en UCI:
 69% inicialmente sin coma se recuperaron al a69% inicialmente sin coma se recuperaron al aññoo
 54% inicialmente en coma fallecieron al mes54% inicialmente en coma fallecieron al mes
 SSólo 12% en coma se recuperaron al añoólo 12% en coma se recuperaron al año
 Bates y cols (1977):Bates y cols (1977): 310 pacientes con coma “no traum310 pacientes con coma “no traumáático”:tico”:
 70% fallecieron o evolucionaron a un estado vegetativo en un mes70% fallecieron o evolucionaron a un estado vegetativo en un mes
 SSóólo 16% se recuperaronlo 16% se recuperaron
¡El coma tiene un pronóstico grave!
¡Se necesita una atención urgente y eficaz!
Plum & Posner, 1982Plum & Posner, 1982

35. Alteración del Nivel de Conciencia
Pronóstico
 Factores de mal PronFactores de mal Pronóóstico en el Comastico en el Coma
 Mayor edadMayor edad
 Mayor tiempo de duración
 Ausencia de respuesta pupilar u óculo-cefálica
 Posturas de decorticación o descerebración, o flacidez
 Causa: cantidad de lesión cerebral
 Complicaciones médicas
Plum & Posner, 1982Plum & Posner, 1982