Estupor y coma

1. ESTUPOR Y COMA

2. ESTUPOR Y COMA
 Una persona inconsciente representa un desafío para todo
personal médico.
 Normalmente se pasa rápidamente de un estado de alerta a
otro.
 Durante estados anormales de alerta, el cerebro no puede
pasar de una función a otra de forma adecuada.
 La parte del cerebro que se encuentra en lo profundo del
tronco encefálico controla los niveles de conciencia y estimula
rítmicamente al cerebro a mantener un estado de vigilia y
alerta .

3. ESTUPOR Y COMA
 Cuando este sistema o sus
conexiones a otras partes del
cerebro no funcionan normalmente,
las sensaciones recibidas no logran
influenciar los niveles del cerebro de
vigilia y de alerta de manera
correcta.
 En estos casos, el nivel de conciencia
disminuye.

4. Alteración del Nivel de
Conciencia
 Conciencia: Situación de estar despierto y dándose
cuenta de la existencia de uno mismo y del medio que
le rodea
 Función básica, difícil de afectarse
 Consecuencia de causas que amenazan la vida

5. Alteración del Nivel de
Conciencia
 Alteración del nivel de conciencia: Disfunción
neurológica, vía final común de una serie de
procesos patológicos que afectan el SNC (p.ej.,
convulsiones, tumores, infarto, infección, hipoxia,
alteraciones metabólicas, etc.)

6. NIVEL DE CONCIENCIA
El nivel de conciencia se clasifica según el grado de
deterioro cuantitativo de la misma:
1. Vigilia
2. Somnolencia
3. Estupor
4. Coma

7. Alteración del Nivel de Conciencia
 Letargia: Dificultad en mantener una situación de alerta
 “Obnubilación”: Literalmente significa “torpeza mental”.
Se aplica a pacientes con una ligera o moderada
reducción en el nivel de alerta, con disminución en el
interés por el medio ambiente. Pueden responder a
estímulos no dolorosos
Plum F & Posner JB, 1993

8. Alteración del nivel de conciencia
SOMNOLENCIA
 Tendencia al sueño
 Responde a estímulos verbales o
dolorosos
 Despierta con estímulos ligeros
 Respuestas adecuadas
 Vuelve a dormirse cuando el estímulo
cesa

9. Alteración del Nivel de Conciencia
 Estupor: Situación similar a la de sueño profundo, de la
que el paciente puede “despertar” sólo por estímulos
dolorosos vigorosos y repetidos
 Coma: Estado de ausencia completa del nivel de
conciencia y de falta de respuesta a toda clase de
estímulos, incluso dolorosos
Plum F & Posner JB, 1993

10. Alteración del Nivel de Conciencia
Bases Anatomofisiológicas
FISIOPATOLOGÍA
El nivel normal de la
conciencia depende del
funcionamiento y activación
de los hemisferios cerebrales
por las neuronas del sistema
reticular ascendente (SRA),
localizada en el tronco del
encéfalo.

11. Alteración del Nivel de Conciencia
Bases Anatomofisiológicas
El SRA se localiza fundamentalmente desde la
parte rostral de la protuberancia hasta la parte
caudal del diencéfalo.
Así pues, para que una lesión produzca coma
tiene que afectar al SRA, bien a nivel del tronco
del encéfalo hasta el diencéfalo.
Para que una lesión únicamente telencefálica
produzca coma debe ser bilateral y extensa.
Las lesiones hemisféricas pueden causar también
coma por compresión troncoencefálica
secundaria a herniación transtentorial.

12. CAUSAS DE COMA

13. Alteración del Nivel de Conciencia
Etiología del Coma
Infecciosa Metabólica
Meningitis bacteriana, Acidosis
tuberculosa, viral Alteraciones osmolaridad
Encefalitis por Rickettsia Ingestión tóxica
Encefalitis viral Insuficiencia renal
Síndrome de Reye Insuficiencia hepática
EMAD Imbalance hidro-
Encefalopatía post-vacuna electrolítico (K, Na, Mg) -
Sepsis Hipoglucemia
Síndrome de shock tóxico Deficiencia vitamínica (vit. B)
Shock hemorrágico
Absceso subdural Bunch ST, Goddwin SR 2000
Fenichel GM 2005

14. Alteración del Nivel de Conciencia
Etiología del Coma
Metabólica (cont.) Hipoxia-isquemia
Alteraciones endocrinas Paro cardiaco
Insuficiencia suprarrenal, Arritmia cardiaca
tiroidea o paratiroidea Insuficiencia cardiaca congestiva
Errores innatos del metabolismo Hipotensión
piruvato, glucogenosis, MCAD, Casi ahogamiento
cadena respiratoria, amino-
acidurias
Bunch ST, Goddwin SR 2000
Fenichel GM 2005

15. Alteración del Nivel de Conciencia
Etiología del Coma
Traumática Cerebrovascular
Conmoción Hipertensión
Contusión Infarto
Hemorragia Aneurisma
Epidural, Subdural, Vasculitis
Intracerebral Lupus, Henöch-Schönlein
Niño maltratado
Quemaduras
Otras
Epilepsia Aumento PIC
Estado post-crítico Hipertermia
Status epilepticus Hipotermia
Migraña
Psicológica
Bunch ST & Goodwin
SR 2000, Fenichel GM
2005

16. Alteración del Nivel de Conciencia
DIAGNÓSTICO
 Preguntas:
 ¿Cuál es el nivel de alteración de conciencia?
 ¿Cuál es la causa?

17. Alteración del Nivel de Conciencia
Diagnóstico
PERO PRIMERO ESTABILIZACION!!!
Airway
Breathing
Circulation

18. Alteración del Nivel de Conciencia
Diagnóstico
 EXAMEN NEUROLÓGICO INICIAL
1. Constantes vitales
2. Glasgow coma “score”
3. Patrón respiratorio
4. Respuesta pupilar
5. Movimientos extraoculares

19. EXAMEN NEUROLÓGICO
1. CONSTANTES VITALES
Aumento de la TA Disminución de la TA
Aumento de PIC Shock vertebral
Hemorragia subaracnoidea Insuficiencia suprarrenal
Intoxicación Intoxicación
Anfetaminas Narcóticos
Anticolinérgicos Cianuro
Simpaticomiméticos Sedantes/hipnóticos
TA: Tensión arterial Bunch ST, Goddwin SR 2000

20. Latido cardiaco iregular Latido cardiaco rápido
Anfetaminas Alcohol
Anticolinérgicos Anfetaminas
Tricíclicos Teofilina
Digitalis Simpaticomiméticos
Latido cardiaco lento
Beta bloqueantes
Narcóticos
Bunch ST, Goodwin SR 2000

21. EXAMEN NEUROLÓGICO
2. ESCALA DE COMA DE GLASGOW
____________________________________________________
Respuesta Niños y Adultos Puntuación Lactantes
_____________________________________________________
Apertura Espontánea 4 Espontánea
de Ojos A estímulos verbales 3 Al habla
Al dolor 2 Al dolor
Ninguna 1 Ninguna
Verbal Orientado 5 Balbucea
Confuso 4 Irritable
Palabras inapropiadas 3 Llora al dolor
Sonidos inespecíficos 2 Gime al dolor
Ninguna 1 Ninguna
_______________________________________________________________

22. Escala de Coma de Glasgow
____________________________________________________
Respuesta Niños y Adultos Puntuación Lactantes
_____________________________________________________
Motora Sigue órdenes 6 Movimientos
espontáneos
Localiza el dolor 5 Retira al tocar
Retira al dolor 4 Retira al dolor
Decorticación 3 Decorticación
Descerebración 2 Descerebración
Flácido 1 Flácido
_______________________________________________________________
Puntuación: máxima 15, mínima 3

23. EXAMEN NEUROLÓGICO
3. PATRON RESPIRATORIO
Plum F & Posner JB, 1993
A) Cheyne-Stocks
(Diencéfalo)
B) Hiperventilación
(Mesencéfalo)
C) Apnéustica (Puente)
D) En cúmulos (Puente)
E) Atáxica

24. EXAMEN NEUROLÓGICO
4. RESPUESTA PUPILAR
Plum F & Posner JB, 1993