Rehabilitacion Pulmonar

1. DESEMPEÑO EN EJERCICIO
LIMITACIONES E
INTERVENCIONES

2. Contenido
 A) Factores que contribuyen a la intolerancia al ejercicio en enfermedades
respiratorias crónicas.
 B) Entrenamiento para mejorar el desempeño durante el ejercicio.

3. Factores que contribuyen a la intolerancia al ejercicio
en enfermedades respiratorias crónicas.
 La Rehabilitación Respiratoria (RR) juega un papel fundamental en el
tratamiento de pacientes con enfermedades respiratorias, tratando de
optimizar el tratamiento convencional, sin pretender en ningún momento
sustituirlo.
 El objetivo fundamental de la RR radica en conseguir que el individuo
mejore sus síntomas, optimice su estado funcional y la participación en su
entorno y se reduzcan los costes sanitarios que ocasiona.

4.  De este modo, el paciente mejora su calidad de vida incluyendo los
factores psicosociales que modulan la expresión y la evolución de la
enfermedad.
 El ámbito domiciliario constituye un entorno muy adecuado para la
educación del paciente y de su familia en hábitos saludables y de
autocuidado.

5.  Para ello es necesario diseñar planes o actividades en casa y en el marco
de la comunidad acordes con la capacidad física de cada paciente.
 La motivación de la persona.

6. Valoración integral
 Antecedentes personales y familiares:
 Tabaquismo (activo-pasivo).
 Exposición a irritantes ambientales.
 Historia familiar de enfermedades respiratorias.
 Hospitalizaciones previas.
 Patologías concomitantes.
 Fármacos prescritos, cumplimiento real del régimen terapéutico.

7. Exploración física
 Tipo de respiración.
 Presencia de cianosis, edemas, palidez.
 Grado de disnea, fatiga, secreciones, tos, atrofia muscular.
 Interrogar acerca de ingesta, pérdida de peso.
 Grado de capacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria.

8. Valorar el entorno familiar
 Cuidadores (estado de salud y edad, ocupación, motivación).
 Condiciones del domicilio del paciente (disposición del baño, existencia de
ascensor, escaleras dentro del domicilio, barreras arquitectónicas o de
mobiliario que puedan dificultar la deambulación).
 Espacio disponible así como adecuada instalación para equipos accesorios
(oxigenoterapia, ventilador, humidificador).
 Existencia de teléfono.

9. Educación
 Averiguar el conocimiento que el paciente tiene sobre
su enfermedad y el tratamiento prescrito.
 Evaluar estado emocional del paciente/cuidador.
 Estimar la necesidad de implicación en el tratamiento
de otros componentes del equipo.

10. El programa de educación debería
incluir
 Reducción de factores de riesgo.
 Cese del hábito tabáquico. Es la intervención más efectiva para detener la progresión de la
enfermedad. Aconsejar sobre la importancia del abandono del hábito en cada visita que
realicemos es fundamental si el paciente sigue fumando. Si precisa, puede incluirse en programas
de deshabituación.
 Evitar ambientes contaminados
 Eludir, en lo posible, el contacto con personas afectas de infecciones respiratorias.
 Animar al paciente para que se vacune anualmente (gripe y neumonía neumocócica).
 Enseñar la importancia del lavado de manos y cuidado y limpieza del equipo domiciliario.

11. Conocimiento de la enfermedad
Signos de alerta
 Es fundamental que el paciente/cuidador sepa interpretar signos y
síntomas que sugieran una exacerbación de su patología para solicitar
asistencia precoz y evitar la progresión:
 Cambios en el color, cantidad, olor y viscosidad del esputo.
 Mayor dificultad para movilizar secreciones, aliento fétido.

12.  Aumento de la tos, disnea y/o frecuencia respiratoria.
 El tratamiento habitual para su problema respiratorio no es efectivo y/o
debe tomarlo con más frecuencia.
 Presencia de sudoración, escalofríos, fiebre.
 Ruidos respiratorios anormales.
 Cambios en el nivel de conciencia (confusión, irritabilidad).

13. Tratamiento prescrito
 Revisar con el paciente/cuidador el régimen terapéutico pautado
explicando la función de los fármacos, frecuencia de administración,
posibles efectos secundarios que pueden presentar (temblores,
nerviosismo, disfonía.).
 Especial relevancia tiene en este punto el adecuado entrenamiento en la
administración de la terapia inhalada. Existen múltiples dispositivos con
técnicas de administración diferentes y cuya indicación dependerá de las
características individuales de cada enfermo. Como recomendaciones
generales:

14.  Evaluar la capacidad del paciente para autoadministrarse la medicación, su
competencia y el uso correcto.
 Instruir al paciente sobre el objetivo, acción, dosificación y duración de
cada medicación para promover la compresión de los efectos.

15. Nutrición
 La pérdida de peso, pérdida de masa muscular y tisular y la desnutrición
son observadas a menudo en la práctica clínica en pacientes con EPOC
avanzada. Su presencia está asociada a un peor pronóstico aumentando la
morbilidad y mortalidad.
 Existe una relación inversa entre el índice de masa corporal (IMC) y la
supervivencia. Se estima que cuando se produce una pérdida de peso
superior al 10% del peso teórico, la supervivencia a los 3 años es menor.

17.  La desnutrición viene determinada por varios factores. Por una parte, los
pacientes con EPOC tiene un aumento de gasto energético basal y esto se
explica por el incremento del trabajo respiratorio en relación con la
obstrucción respiratoria y la desventaja en la mecánica respiratoria
ocasionada por la hiperinsuflación pulmonar.
 Además, la disnea, uno de los síntomas principales en pacientes con EPOC,
contribuye a disminuir el aporte oral de nutrientes.

19. b) Entrenamiento para mejorar el desempeño
durante el ejercicio.
 Componentes del programa de rehabilitación
 Hoy en día se considera que el entrenamiento general al ejercicio es el
componente fundamental de los programas de RR, pudiendo incluir
ejercicio tanto de extremidades inferiores como superiores y en modalidad
de “endurance” –tipo aeróbico- y de fuerza.
 Otros componentes que han demostrado su eficacia son la educación,
intervención psicosocial y el entrenamiento de los músculos respiratorios,
aunque este último junto con la fisioterapia o la intervención nutricional
no son aún considerados componentes imprescindibles dentro de los
programas de RR.

20. Entrenamiento tipo aeróbico o de
“endurance”.
 Es la modalidad de ejercicio más utilizada en RR, existiendo la máxima
evidencia para su recomendación.
 El ejercicio aeróbico es aquel que se realiza con esfuerzos submáximos
mantenidos durante un tiempo prolongado y que implica a grandes masas
musculares.

22. Miembros Inferiores.
 Este tipo de entrenamiento tiene como objetivo aumentar la tolerancia al
ejercicio del individuo a través de a mejora de la función de los grupos
musculares implicados, pero también consiguiendo una mejor
adaptación a nivel cardiovascular.
 Habitualmente en la RR hospitalaria, el entrenamiento aeróbico de
miembros inferiores (MMII) se realiza utilizando cicloergómetros o en
tapiz rodante, pero son también ejemplos otras modalidades más
sencillas como caminar, bailar o nadar, más fácilmente aplicables a nivel
domiciliario.

24.  En general, el ejercicio se debe realizar como mínimo 3 veces a la semana
y manteniéndose durante, al menos, 20 minutos de manera continua, o en
intervalos (entrenamiento interválico).
 Esta última modalidad está especialmente recomendada para pacientes
muy sintomáticos con gran intolerancia al esfuerzo, ya que se alternan
periodos de trabajo cortos con periodos de reposo, lo que facilita la
cumplimentación.

25.  En cuanto a la intensidad del entrenamiento, es una cuestión muy
importante en la prescripción del ejercicio terapéutico. Se sabe que el nivel
de trabajo debe ser elevado porque provoca una mayor respuesta.
 Cuando el paciente está realizando el ejercicio fuera del ambiente
hospitalario puede ser más difícil controlar este aspecto. Generalmente se
establece una intensidad de trabajo que oscila entre el 60-80% del
consumo máximo de oxígeno (VO2max) alcanzado por el paciente en una
prueba de esfuerzo inicial.

26.  Es posible que el paciente no disponga de un cicloergómetro con control
de carga en vatios o que el programa de RR sea muy sencillo y no incluya
la valoración inicial mediante prueba de esfuerzo.
 En este caso podemos recomendar al paciente que establezca la
intensidad adecuada de ejercicio controlando la disnea y la fatiga en
piernas mediante la escala de síntomas de Borg (del 0 al 10), siendo los
niveles 2-4, como adecuados o al menos, suficientes, mientras realiza el
ejercicio, con el nivel 5 como límite a no rebasar e indicador de la
necesidad de parar.

27.  En los pacientes con enfermedades respiratorias, el control de la frecuencia
cardiaca como indicador de la intensidad del entrenamiento –utilizado en
rehabilitación cardiaca- tiene menor utilidad, ya que los pacientes no
suelen alcanzar las frecuencias óptimas de entrenamiento, por la limitación
más precoz por disnea.
 En cuanto a la duración, se estima que la duración óptima de los
programas de RR está entre 8-12 semanas.
 El ámbito domiciliario permite prolongar la duración de los programas y,
en caso de programas de mantenimiento, estos deben durar para siempre,
incorporados en la rutina diaria.

28. Miembros superiores
 El entrenamiento de endurance de miembros superiores (MMSS) es de
gran importancia por la implicación de los mismos en numerosas
actividades de la vida diaria y su aplicación en EPOC ha alcanzado la
máxima evidencia en la actualidad.
 Entrenar los MMSS puede hacerse mediante el uso de cicloergómetros
de brazos o con pesos pequeños en series de 10-15 repeticiones (según
figuras de ejercicios con pesos con MMSS).

30. Entrenamiento de fuerza de MMII y
MMSS.
 Siguiendo el “principio de especificidad” del entrenamiento físico, la
adición de un entrenamiento tipo fuerza al programa de RR en EPOC
aumenta la fuerza y la masa muscular, con un grado de evidencia actual
máximo.

33.  Habitualmente, para un entrenamiento de fuerza se recurre a los ejercicios
de levantamiento de pesas con cargas elevadas (al 70-85% del peso
máximo que se puede movilizar en una única maniobra) y pocas
repeticiones
 (según figuras de ejercicios con pesos en miembros superiores e
inferiores).

34. Otras modalidades de entrenamiento.
 En los últimos años se han probado otros métodos físicos para mejorar la
disfunción muscular de la EPOC.
 Entre ellos, se ha utilizado la activación de los músculos periféricos,
normalmente de MMII, mediante la estimulación con corrientes de baja
intensidad (por estimulación neuromuscular transcutánea o por
estimulación electromagnética).

35.  Los resultados han sido muy positivos, sobre todo en pacientes con severa
afectación muscular y dificultad para cumplimentar un programa de
ejercicios habitual.
 Entre otras ventajas, puede aplicarse en el domicilio, es barato y
aparentemente seguro.

37. Muchas Gracias