Vomica, hemoptisis, dolor toracico, dedos en palillos de tambor

1. SEMIOLOGÍA DEL
APARATO
RESPIRATORIO.

2. 4. Vómica.
 Es la salida brusca de aire y
secreciones purulentas por la boca
mediante un mecanismo de
contracción brusca del aparato
respiratorio.
 Tos procede de la palabra
latina tussis. Vómica se origina del
latín vomĭcus, y significa vomitar.

3.  La tos vómica son violentos golpes de tos (a veces, con sensación de asfixia)
acompañados de "expectoración violenta de una cantidad importante de líquido
purulento, seroso o serosanguinolento procedente de la cavidad torácica natural,
de una cavidad torácica creada accidentalmente por perforación del árbol
traqueobronquial, o de un absceso hepático o subfrénico abierto a los bronquios."

4. Etiología
 Las causas más frecuentes de tos vómica
son:
 Absceso o un quiste pulmonar, pleural,
mediastínico o subfrénico.
 Pleuresía purulenta enquistada.
 quiste hidatídico.
 absceso hepático amibiano
 Empiema.

5. 5. Hemoptisis.
 DEFINICIÓN
 Se denomina hemoptisis a la expulsión
por la boca de sangre procedente del
aparato respiratorio a nivel subglótico (del
árbol traqueobronquial o de los
pulmones).

6. Aspectos Importantes:
 Esta definición abarca, desde la tinción del esputo
con estrías de sangre, hasta la expectoración de
sangre fresca en cantidades masivas.
 Siempre hay que excluir que la sangre emitida
proceda, en realidad, de una gingivorragia, de la
nasofaringe posterior, de la orofaringe o del tracto
gastrointestinal (hematemesis).
 La hemoptisis tiene su origen, en la mayoría de las
ocasiones, en las arterias bronquiales, estas
arterias nacen de la aorta torácica, salvo en las
llamadas variantes anatómicas, en las que pueden
proceder de las arterias intercostales, la mamaria
interna, la subclavia derecha o la aorta abdominal;
existiendo en las arterias bronquiales presiones
similares a la sistémica.
 Algunas veces la hemorragia se produce a partir
de ramas de las arterias pulmonares.

7. ETIOLOGÍA

9. CLASIFICACION
 La Hemoptisis se clasifica según el volumen del
sangrado.”
 La Clasificación más usada de acuerdo al volumen
de la Hemoptisis es:
 LEVE: menos de 30 ml/ 24 horas
 MODERADA: de 30 a 200 ml/ 24 horas
 SEVERA: de 200 a 500 ml/ 24 horas
 MASIVA: mayor de 600 ml/ día o 150 ml/ hora.
 Independientemente del volumen el cual resulta
difícil de cuantificar, La Hemoptisis es un Síntoma
inespecífico que requiere atención médica
inmediata.

10. Anamnesis y exploración física
 Una vez confirmado que el sangrado
procede de tracto respiratorio
subglótico debe de realizarse la
historia clínica y la exploración física,
para ayudar a la orientación
etiológica inicial, valorar la gravedad
de la hemoptisis y decidir que
medidas diagnosticas y terapéuticas
se van a realizar.
 Los síntomas acompañantes pueden
servir de ayuda para establecer el
diagnóstico etiológico, así si la
hemoptisis aparece junto a un cuadro
súbito de disnea, dolor torácico y signos
de trombosis venosa profunda en
miembros inferiores se debe de
descartar en primer lugar el
tromboembolismo pulmonar como
causa del sangrado; en el caso de que
la disnea se acompañe de ortopnea,
expectoración espumosa y tos
paroxística valorar la posibilidad de
edema agudo de pulmón.

12. DIAGNOSTICO
 En todo enfermo con hemoptisis debe ponerse en marcha una estrategia
diagnostica que permita identificar la causa y la localización de la hemorragia.
 La urgencia con la que debe realizarse el estudio debe estar en relación con la
gravedad de la hemorragia. En pacientes con un sangrado de escasa cuantía, el
diagnóstico etiológico puede realizarse de forma ambulatoria, salvo que se
sospeche una enfermedad que por sí, requiera ingreso hospitalario, como por
ejemplo, el tromboembolismo pulmonar.
 Pruebas iniciales: deben efectuarse siempre ante toda hemoptisis las siguientes
exploraciones complementarias:

13. 1. Análisis de sangre
 El hemograma puede orientar sobre la importancia de la hemorragia según la
hemoglobina y el hematocrito.
 Es raro que una hemoptisis produzca una anemia aguda; sin embargo, una anemia
crónica microcítica puede ser un dato útil en el diagnostico de una hemorragia
alveolar. El recuento de leucocitos ayuda al diagnostico etiológico de una posible
causa infecciosa o una enfermedad hematológica maligna.
 El estudio de coagulación sirve para descartar la presencia de una diátesis
hemorrágica como causa primordial o coadyuvante del sangrado.
 Otras analíticas más especificas pueden realizarse dependiendo de la sospecha
etiológica, como marcadores tumorales en caso de sospecha de carcinoma
broncogénico; autoanticuerpos si se sospecha colagenosis o vasculitis o estudio de
función renal para descartar nefropatía

14.  2. Electrocardiograma
 Ayuda a estimar la repercusión cardiorrespiratoria de la hemoptisis y a veces a
sospechar o identificar una cardiopatía acompañante.
 3. Gasometría arterial basal
 Si se sospecha insuficiencia respiratoria.
 4. Radiografía de tórax
 A ser posible en dos proyecciones posteroanteriorv y lateral, siendo más útil para
localizar el sitio

15.  5. Estudio del esputo
 Análisis microbiológico con tinciones de Gram y de Ziehl-Neelsen y cultivos en
medios habituales y de Lowestein-Jensen; también se puede realizar estudio
citológico del esputo en caso de sospecha de neoplasia.
 Si se realiza un diagnóstico etiológico con las exploraciones anteriormente
expuesta y el sangrado es leve no hay que realizar otras pruebas diagnósticas y se
comenzará con el tratamiento. En caso de no llegar a un diagnóstico etiológico o
de existir un sangrado no leve se realizarán otras exploraciones.

16. Pruebas dirigidas:
 1. Broncoscopia
 La broncoscopia tiene una triple misión: ubicar
el origen del sangrado, identificar la causa y
controlar, aunque sea de forma transitoria, la
hemorragia. El rendimiento de la
fibrobroncoscopia en la localización de la
hemorragia depende de la precocidad con la
que se realice la técnica.
 Por ello, se recomienda llevarla a cabo
coincidiendo con el sangrado activo o en las 48
horas siguientes a la hemoptisis; siendo
importante conocer el origen de la hemorragia
si la pérdida hemática pasa a ser masiva y, en
consecuencia, se requiere un tratamiento
urgente.

17.  La fibrobroncoscopia practicada durante la hemoptisis activa no provoca un
agravamiento de la misma; pero cuando se practica durante el sangrado activo de
una hemoptisis masiva, es preferible la utilización de anestesia general.
 Esta técnica permite la visualización de ambos sistemas bronquiales y localiza el
origen del sangrado, bien por identificación directa de una lesión endobronquial o
por la existencia de coágulos o restos hemáticos en un bronquio determinado.
 El estudio broncoscópico debe completarse con la toma de las muestras
anatomopatológicas o microbiológicas que proceda. Está indicada cuando con las
pruebas anteriores no se ha alcanzado un diagnóstico, sobre todo en enfermos
mayores de 40 años con factores de riesgo para carcinoma broncogénico, incluso
cuando la perdida es escasa y la radiografía de tórax es normal

18.  2. Tomografía axial computarizada
 Es una técnica complementaria de la
fibrobroncoscopia muy útil en el
estudio de cualquier hemoptisis. La
tomografía computerizada de alta
resolución posibilita el diagnóstico de
algunas enfermedades bronquiales,
como las bronquiectasias, con una
sensibilidad y especificidad superiores
al 90%.

19.  También facilita el reconocimiento
de lesiones parenquimatosas o de
la vía aérea que no son visibles en
la radiografía de tórax y ayuda a
decidir cual es la técnica
diagnóstica más adecuada en cada
caso (por ejemplo, la broncoscopia
o la punción aspirativa con aguja
fina).
 El empleo de contraste intravenoso
permite el estudio del mediastino y
facilita el diagnóstico de las
malformaciones arteriovenosas.
Incluso en algunos casos con el
modo helicoidal se pueden
detectar las arterias causantes de
la hemoptisis.

20.  3. Otros procedimientos diagnósticos:
 En función de la sospecha clínica; gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión
si se sospecha tromboembolismo; ecocardiograma en pacientes con cardiopatía,
angiografía pulmonar en caso de anomalías vasculares congénitas como agenesia
de la arteria pulmonar o malformaciones arteriovenosas.
 El estudio funcional respiratorio debe de efectuarse siempre que sea posible, pero
en fases agudas puede infravalorar la función pulmonar real, ya que en esos
momentos suelen existir zonas no ventiladas por la presencia de sangre aspirada

21. COMPLICACIONES
 Asfixia
 Inestabilidad Hemodinámica
 Insuficiencia Respiratoria.

22. 6. Dolor Torácico.
El dolor torácico se define como una
sensación álgida localizada en la zona
situada entre el diafragma y la fosa
supraclavicular.

23. Bases Anatomofisiológicas
La transmisión del impulso doloroso en el tórax se lleva a cabo por las aferencias sensitivas
del tórax que acompañan al nervio simpático, integrándose en el asta dorsal gracias a los
ramos comunicantes.
Los nervios somáticos intercostales no difieren en su composición del resto de los nervios
espinales. Tras la unión de ambas raíces y su salida por los agujeros de conjunción, los
nervios espinales torácicos dan su primera rama (rama dorsal) que inerva la línea media y
lateral de la pared torácica posterior.

24. Casi inmediatamente salen las ramas comunicantes anteriores, que sirven de nexo con la
cadena simpática. La rama ventral rodea el tórax siguiendo el surco costal inferior y forma
parte del paquete vasculo nervioso intercostal.
A pocos centímetros emerge una rama colateral inferior que se introduce y ramifica entre los
músculos intercostales. A nível de la línea axilar posterior sale una tercera rama (rama
cutánea lateral) que se divide a su vez en dos, posterior y anterior , las cuales inervan la piel y
el tejido subcutáneo del espacio intercostal de las costillas correspondiente y subyacente.
La última rama (rama cutánea anterior) inerva tanto el espacio intercostal de la pared anterior
del tórax como la pared lateroanterior del abdomen a nivel de los últimos segmentos
torácicos.

25. La zona superior del tórax está inervada por el primero y segundo nervios torácicos.
El primero se divide en dos ramas: la superior forma parte del plexo braquial, y la inferior se
distribuye de forma similar a la de los otros nervios intercostales. Desde el primero al
undécimo nervio intercostal tienen el mismo recorrido hasta el arco costal anterior , y desde
allí pasan por debajo de los cartílagos costales y las últimas costillas flotantes para
distribuirse por la pared abdominal superior. El duodécimo nervio es el más largo y se
distribuye por la cara lateral del abdomen hasta la cresta ilíaca.
Deacuerdo a las bases anatomofisiológicas anteriores , es evidente que con mucha frecuencia
el dolor torácico tiene la característica de irradiarse.

26. CAUSAS DE DOLOR TORÁCICO

27. 1. DOLOR DE CAUSAS CARDIOVASCULARES
Dolor de tipo coronario
Siempre ha de valorarse la edad, sexo, antecedentes de hipertensión, diabetes, hiperlipemia,
tabaquismo, consumo de cocaína, antecedentes familiares y estado postmenopáusico en la
mujer.
El dolor generalmente es retroesternal y se puede irradiar a ambos músculos pectorales y al
cuello. A veces es referido sólo a la mandíbula, cuello, codos, las muñecas o al epigastrio. Suele
ser de comienzo súbito e intensidad progresiva variable, siendo muy intenso en el infarto agudo
de miocardio (IAM).
La duración suele ser menor de 10 minutos en el angor típico, de unos 20 en el angor prolongado
y de más de 40 minutos en el IAM. Es de carácter opresivo, transfixiante, constrictivo y se suele
acompañar de sensación de muerte inminente. Los factores desencadenantes son el estrés físico
o mental, el frío, la ingesta, y en general cualquier circunstancia que aumente el consumo de
oxígeno por el miocardio.

28.  Suele acompañarse de cortejo vegetativo (nauseas, vómitos, palidez, piloerección),
así como de ansiedad, debilidad y palpitaciones. Ocasionalmente tiene
características atípicas como puede ser la localización epigástrica (como ardor) o
manifestarse sólo como disnea, siendo estas presentaciones atípicas más frecuente
en mujeres que en varones.
 En la exploración física podemos encontrar a la auscultación cardiaca soplo que
nos sugiera valvulopatía aórtica o miocardiopatía hipertrófica.

29. 2. DOLOR DE CAUSAS PLEUROPULMONARES Y
MEDIASTÍNICAS
 Dolor pleurítico.
 En el aparato respiratorio sólo hay terminaciones nerviosas sensitivas en traquea,
pleura parietal, mediastino, grandes vasos sanguíneos y fibras aferentes
peribronquiales.
 Las fibras nerviosas que transmiten los impulsos dolorosos de la pleura parietal son
ramas de los nervios intercostales salvo a nivel de la porción de la pleura que
reviste la cúpula diafragmática en la que los estímulos se proyectan por el nervio
frénico, mientras los generados en la parte periférica del diafragma lo hacen por el
5º y 6º nervios intercostales.

30.  El dolor pleural aparece cuando la pleura es asiento de un proceso patológico
inflamatorio o de otra índole primitivamente pleural (pleuritis, neumotórax,
neoplasias) o propagado a la pleura desde el pulmón ( neumonías, infarto
pulmonar), por lo que en función de la causa subyacente se pueden encontrar otros
síntomas como puede ser disnea, tos y expectoración, fiebre, etc.
 El dolor de tipo pleurítico suele ser punzante, de localización en punta de costado, a
veces intermitente, se agrava con la respiración profunda, con la tos, el estornudo y
a veces con el bostezo y la risa. Cuando se afecta la porción central de la pleura
diafragmática, el dolor se proyecta en sentido ascendente hacia el hombro y el
cuello de ese mismo lado, mientras que la afectación de la porción periférica de la
pleura diafragmática, crea un dolor localizado a lo largo

33. 7. Cianosis
Cianosis es la coloración azulada de la piel, mucosas y lechos ungueales, usualmente debida
a la presencia de concentraciones iguales o mayores a 5 g/dL de hemoglobina sin oxígeno en
los vasos sanguíneos cerca de la superficie de la piel, o de pigmentos hemoglobínicos
anómalos (metahemoglobina o sulfohemoglobina) en los hematíes o glóbulos rojos.
Debido a que la cianosis depende de la cantidad y no de un porcentaje de hemoglobina
desoxigenada, es mucho más fácil hallarla en estados con aumento en el volumen de
glóbulos rojos (policitemia) que en aquellos casos con disminución en la masa eritrocitaria
(anemia). Puede ser difícil de detectar en los pacientes con piel muy pigmentada.

34. Aunque la sangre humana siempre tiene una coloración rojiza, las propiedades ópticas de la
piel distorsionan el color rojo oscuro de la sangre no oxigenada para que parezca azulada. El
principio elemental detrás de la cianosis es que la hemoglobina desoxigenada es más
propensa a la coloración azulada óptica, y también produce vasoconstricción que hace que
sea más evidente.
Durante la cianosis, los tejidos tienen concentraciones inusualmente bajas de oxígeno, y por lo
tanto los tejidos que normalmente están llenos de sangre oxigenada brillante se llenan de
sangre desoxigenada, oscura.

35. La cianosis se divide en dos tipos principales:
la central (alrededor del corazón y los labios.
La periférica (solo afecta las extremidades).

36. Cianosis Central:
La hipoxemia arterial con frecuencia es causada por la alteración de la función pulmonar,
hipoventilación alveolar, alteraciones de la ventilación-perfusión, trastornos de difusión
de oxígeno, cortocircuitos o shunt intracardíacos derecha-izquierda
(defectos septales cardíacos), entre los grandes vasos (conducto arterioso) o en los
pulmones.
Esto reduce el contenido de oxígeno en los pulmones sangre o una gran pérdida de oxígeno
por un descenso de la circulación de la sangre en los vasos sanguíneos de la piel. También
puede observarse en la policitemia vera en ausencia de desaturación arterial de oxígeno,
debido al incremento de hemoglobina reducida en la sangre. En la cianosis central tanto la
piel como las mucosas tienen el color azulado.

37.  2. En el sistema respiratorio:
 Bronquiolitis
 Broncoespasmo (por ejemplo, asma)
 Enfermedad pulmonar
 Embolia pulmonar
 Hipoventilación
 EPOC (enfisema y bronquitis crónica)
1. En el sistema nervioso central:
Hemorragia intracraneal
Hipoxia cerebral
Sobredosis de drogas
Convulsiones febriles en bebes.

38.  4.Sangre:
 Metahemoglobinemia
 Policitemia
3.Trastornos cardíacos:
Enfermedad cardiaca congénita.
Insuficiencia cardíaca.
Valvulopatía.
Infarto de miocardio.

39. Cianosia Periférica
Aparece como resultado de la disminución del flujo sanguíneo periférico y de
vasoconstricción.
El flujo sanguíneo lento permite que cada hematíe esté en contacto con los tejidos durante
más tiempo; en consecuencia, se extrae más oxígeno de la sangre arterial con el posterior
incremento de hemoglobina reducida en la sangre venosa.
Se observa habitualmente en los tejidos periféricos (manos, orejas, nariz y pies), pudiendo ser
generalizada o localizada. Las causas que la originan son múltiples, entre las que se
encuentran las mismas que en el caso de la cianosis central, excepto que la periférica puede
observarse sin que existan problemas cardíacos o pulmonares.

40. Los pequeños vasos sanguíneos pueden ser restringidos y se puede tratar mediante el aumento
del nivel de oxigenación normal de la sangre, por el calentamiento de la zona o por elevación
del miembro afectados.
Las causas de la cianosis periférica pueden ser:
Todas las causas que producen cianosis central
Obstrucción arterial
Vasoconstricción
Disminución del gasto cardíaco (por ejemplo, insuficiencia cardíaca, hipovolemia)
Obstrucción venosa (por ejemplo, trombosis venosa profunda)

41. 8. Dedos de palillo de temblor o dedos hipocraticos.
ACROPAQUIAS DE LOS DEDOS DE LAS MANOS
El término «acropaquía» describe el cambio producido por un aumento del volumen tisular en
la base de la uña, que se convierte en esponjosa a la presión, al mismo tiempo que cambia el
ángulo formado por la placa ungueal y el eje longitudinal del dedo.
Se aprecia mejor por la sensación originada por el rebote de la uña sobre un lecho ungueal
anormalmente esponjoso. A medida que progresa el trastorno, el dedo adquiere la forma de un
palillo de tambor.

42. Causas de acropaquia:
 Muchas de estas enfermedades se asocian a
cortocircuitos arteriovenosos.
 Una hipótesis atractiva afirma que los
fragmentos de megacaríocitos no se
descomponen en plaquetas dentro de los
pulmones y se alojan en el lecho capilar
vascular digital.
 Los factores de crecimiento plaquetarios
estimulan el crecimiento vascular y se producen
las acropaquías.
 Esto explicaría también el hecho de que las
acropaquías suelan ser menos marcadas en los
dedos de los pies, dada la mayor probabilidad
de que los fragmentos se descompongan
durante el recorrido más largo hasta los pies
Las acropaquías se observan en casos
de:
Enfermedad pulmonar crónica,
Enfermedad pulmonar fibrosante.
Carcinoma bronquial.
Mesotelioma.
Enfermedad cardiaca (endocarditis
bacteriana y cardiopatia cianótica).
Enfermedad intestinal inflamatoria crónica
y hepatopatía.
Acropaquía tiroidea.

45. BIBLIOGRAFIA
•Manual de Exploración Mosby.
•Principios de Medicina Interna de
Harrison.
•Semiología medica de Barbará Bates.