EVLAR remodelacion laser

1. Remodelación endovascular del eje safeno
magno con LASER 1470nm
Dr Enrique Ferracani Ristenpart
Instituto Privado de Flebologia LASER y Ecografia .
Buenos Aires. Republica Argentina.

2. XVII World Meeting UIP. Hosted by ACP.
September 2013 Boston. Electronic Presentation.

3. Paradigma hemodinamico actual
*Importancia del Area venosa y Volumen
Total de Reflujo (VTR).
*El tiempo de reflujo (TR) carece de
relevancia.
Consenso hemodinamico Lee MD y col. Angiology.
UIP Roma 2016.
*Importancia del fenomeno paradojal de
Recek.
*Recurrencia ; Cochrane Sys Rev 2015
risk ratios 0.63 versus 0.78.

4. La emision con LASER 1470 nm
permite :
Ablacion con LEED > 75 J /cm.
o
Remodelacion del ducto safeno
magno con LEED < a 24 J/cm.

5. El uso con bajo LEED permite
reducir el Diametro venoso por
contraccion del colageno,sin dano
parietal.
Su resultado: la reduccion del
Volumen Total de reflujo.

6. Importancia del Diámetro
venoso.
Es el punto crucial en la Severidad de
la enfermedad venosa.
Diámetro = Ectasia y congestión tisular
venosa

7. Si tienes un surco en el fondo de tu
barco

8. Cual suponen, se hundirá primero ?

9. Sonographic evaluation of venous reflux.
Takashi Yamaki M.D Tokyo Women’s Medical University.
Diagnosis of reflux
・Reflux times > 0.5s
Duplex-derived parameters
・Reflux times (RT: s)
・Peak reflux velocity (PRV: cm/s)
・Mean reflux velocity
(MRV:cm/s)
・Refluxed volume = MRV x Area
(r2) x RT (TRV:ml)Reflux time
Peak reflux velocity
Vein diameter
.
Total Reflux Volume = Reflux severity

10. Volúmen Total de Reflujo = Congestión
Venosa Tisular.

11. Las técnicas ablativas desencadenan la
recurrencia?

12. Aumento en sístole
de la presión del
SVP
Cochrane Sys Rev. 2015; recurrencia
luego de la oclusion de la VSM.
Reapertura de
vasos epifasciales

13. Relación de recurrencia entre el
tratamiento conservador y la ablacion
de la VSM .
La recurrencia en estudios de seguimiento de 3 y
10 anos demostró mejores resultados con las
técnicas conservadoras ; RR 0.63
versus RR 0.78 con ablación quirurgica.
La recurrencia se produciría por alteración del
drenaje venoso.
Cochrane Sys Rev. 2015 database.

14. Objetivo
Tratar el reflujo usando LASER 1470
LEED < 24j/cm asociandolo a técnicas
vigentes permite ;
*Reduccion del Area.
*Reduccion pico maximo de reflujo.
*Reduccion de VTR.

15. Hipotesis basada en la fisica y la
flebodinamia.
Remodelacion del eje safeno magno
para contrarrestar el
Frente de presion de reflujo.

16. La reducción de los diámetros
dilatados actúa como resistencias
en serie , contrarrestando el frente
de presión (Valsalva) reduciendo el
Volúmen Total de Reflujo.
(La reduccion a la mitad del area, incrementa 4
veces la Resistencia al flujo )

17. Q (flujo) = Presión / Resistencia
VALSALVA pressure 37mmHg
P (k) 37mmhg/R = RQ(reflux)

18. Eliminando tributarias insuficientes
se reduce la energia dinamica y el
shear stress causales del fenomeno
inflamatorio.

19. ECUACION DE BERNOUILLI
Energy = Pressure x Volume

20. Ecuacion de Bernouilli
Tributaries Inflow.
E = Pressure x Volume
SHEAR STRESS
citoquinas y MMP

21. Disminuyendo el diametro venoso
se incrementa la velocidad de flujo
venoso de retorno
en la sistole muscular.
Ley de Castelli.

22. Consideraciones basadas en
ultrasonido
First stage Second stage Third stage
Great saphenous vein diameter < 5mm > 5 - < 8mm > 8 mm
Peak Reflux Speed < 30 cc/sec < /= 30 cc/sec > 30 cc/sec
Total Reflux volume < 10 cc/sec 10/100 cc/sec > 100 cc/sec
EVLAR plus tributary avulsion + +
Internal Laser Valvuloplasty +
Ablation +

23. El reflujo máximo potencial y Duplex Medido reflujo
vs. GSV Diámetro (n = 119)
• Probablemente sea
necesario al menos 30
cc/seg. de reflujo para
afectar la bomba
muscular.
Dr Raju . AVF.Orlando 2016

25. Criterios de inclusion/exclusion.
• Inclusion:
• C 2-4 Ep As Pr
• Exclusion:
• Venas menores de 5mm.
• Cuando la safena magna se hace extrafascial
precozmente.
• Factores de riesgo elevado.
• Historia de TVP , embolismo pulmonar y
enfermedades de coagulacion .

26. • Tecnica quirurgica: Seldinger.
• LASER 1470nm.
• Seteo : pulsos menores a 24 J/cm (Lesion venosa
irreversible por encima de 75 joules/cm. Menor de 30 joules/cm
recanalizacion .Parikov MD AVF 2013.
• Fibra Slim Radial por menor diámetro (1.3mm.)
• La fibra radial tiene un diámetro de 1.85mm y esta mas cerca de
la pared (el haz del láser al estar más concentrado tiene mayor
densidad de energía)
• Sedacion. No usar tumescencia.
• Remodelar areas de VSM ( 5, 10, 15, 20 y 25cm de la
CSF ) o solo dilataciones segmentarias .
Aspectos tecnicos del uso del LASER para
remodelacion.

28. Tecnicas complementarias.
• Resección tributarias insuficientes. ASVAL .
Muller.
• Preservar el drenaje tributario normal.
• Fraccionar la columna hidrostatica (Capelli
MD) mediante reducciones de area.
• Evitar crosectomia (Recek MD )
• Preservar el ducto venoso y la perforante de
reentrada. Concepto Franceschi MD
(CHIVA)

29. Normal arch tributary veins
respected
LASER
Remodeling
45 % SFJ is dilated
Reduce diametes of the SFJ
Resistance rings counteracts
Valsalva Pressure fractioning the
hydrostatic pressure.
Flush avulsion or EV laser
of tributaries.
Shear Stress decreases
(Bernouilli)
Diastole reentry

30. Estudios histologicos sobre la pared
venosa tratada.
Material en vivo , accesoria anterior de 4mm.

32. Histopatologia de Accesoria Anterior (4mm ) LEED
24 J/cm.
Prof. Dr. Baltasar Lema Universidad de Buenos Aires . Argentina.

33. Corte longitudinal
Prof. Dr. Baltasar Lema. Universidad de Buenos Aires. Argentina.

34. Cambios en el colágeno parietal por vacuolizacion (Pop
Corn effect).Ausencia en agudo de cambios en endotelio.
El endotelio puede recuperarse si la media de la vena no es destruida
por exceso de energia.
A Histological Study European Journal of Vascular & Endovascular
Surgery M. Vuylsteke , J. Van Dorpe, J. Roelen, T. De
Bo, S. Mordon, I. Fourneau
Prof. Dr. Baltasar Lema .Universidad de Buenos Aires . Argentina.

35. Reordenamiento del Colageno parietal post LASER
Cortesia Dr Gianesini .Universidad de Ferrara. Italia.

36. Experiencia y resultados de
remodelacion venosa (EVLAR)
(experiencia inicial 2011-2014)

37. AREA PRE
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
AREA PRE 0.12 0.65 1.51 0.94 0.52 0.58 0.33 0.43 0.4 0.34 0.16 0.24 0.39 0.67 0.71 0.9 0.43
AREA POST 0.06 0.25 0.4 0.11 0.32 0.25 0.15 0.37 0.32 0.15 0.09 0.1 0.15 0.42 0.14 0.2 0.36
AREA PRE Y POST EVLAR en cm2
The median is 0.51 area pre and post area is 0.20 with statistically significant differences (z =
3.470, p = 0.0005, Wilcoxon signed-rank test) Updated June 2015

38. 0
50
100
150
200
250
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
CC/SEC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
VTR PRE 0 34.13 207 56.4 46.8 17.8 8.48 41.6 51.8 18.9 9.8 20.39 61.8 71.2 81.7 36.3 63.5
VTR POST 0 5.6 17.5 0.63 2 3.6 0.9 12.5 0.7 5.1 0.4 0.36 6.1 21 0.61 0 25
TOTAL REFLUX VOLUME cc/sec
The median is 0.51 area pre and post area is 0.20 with statistically significant differences (z = 3.470,
p = 0.0005, Wilcoxon signed-rank test) Updated June 2015

39. 0
50
100
150
200
250
300
350
400
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
cc-seg
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Series1 17.5 55 12 22.5 11.4 8.83 24.8 27.8 16.4 13.3 23.2 33.9 27.9 25.5 10.6 38.9 369.53
Series2 22.5 17.5 5.75 12.5 12 5.45 25.85 3.66 11.53 4.23 8.6 10.65 12.5 3.15 0 21 176.87
PEAK reflux velocity pre and post en cc/seg

40. Seguimiento . Area pre y post.
TRV pre op 28cc/sec
AREA o,12cm2

41. Seguimiento.
TRV preop 28cc/sec

43. Experiencia y resultados de
remodelacion venosa EVLAR
periodo 2014-2016

44. •

45. •

46. •

47. •

48. •

49. •

50. •

51. •

52. •

53. •

54. •

55. •

56. •

61. saltzman

63. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
mm
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Area pre 18.2 15.9 40 17 5.7 76 19.8 31 12.7 15.1 16.3 17.3 36 39 30 53 9 9.8 35
Area post 12.4 11 19 13 4 13.2 13.2 14 8.6 9.3 9 11 13 22 14 20 4 5 18
Areas pre y post remodelacion LASER en
mm.

64. 0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Volumen Total de Reflujo Pre y post EVLAR en
cc/seg

65. 0
50
100
150
200
250
300
1
2
1
2
Promedio de reduccion del PICO MAXIMO DE REFLUJO

66. Resultados
• Se estudiaron 38 Pts en forma prospectiva con igual protocolo y
consentimiento informado
• Dos centros 2011/2013- 2014/2016.
• Reducción de AREA ,VTR y VMR en 36 pts.
• Dos oclusiónes safena Magna post EVLAR sin recanalización
(5,2%).
• Una oclusión safena focal recanalizada a los 60 dias sin reflujo.
• Asintomaticos CF 1 sin complicaciones.

67. Beneficios
Reducción del Reflujo.
Preservación del ducto.
Puede ser repetible sin destruir el capital
anatómico del paciente.

68. ILV
Se aplica en casos de excepción: presencia de velos e
insuficiencia valvula terminal .

69. Conclusiones.
La remodelacion venosa con LASER es simple.
No es una técnica, es una estrategia endovascular y quirúrgica.
Puede ser aplicada como tratamiento inicial.
Su mayor “complicación”, la oclusión safena definitiva o
transitoria .
Su mayor beneficio : reducir el reflujo y respetar el capital
anatomico del paciente (By pass in situ / isquemia critica) .

70. Estudios con mayor numero de
pacientes y mayor tiempo de
seguimiento son necesarios para
validar la estrategia EVLAR.

71. Gracias por vuestra atencion y mi ruego
por la PAZ.
Dr Enrique Ferracani Ristenpart

72. Miscelánea (no presentada )

73. • El reflujo safeno también puede llevar a CEAP 4-6
, pero tiene que ser sustancial - al menos 30 cc para
poder alterar la bomba de la pantorrilla.
• Safenas Magnas <5,5 mm de tamaño no puede
generar 30 cc/seg de reflujo , debido a la limitación
de su AREA .
• Safena> 5,5 mm pueden hacerlo , pero la velocidad
de reflujo no es grande.
• La limitación no esta solo dada por el AREA
safena , tambien por la conductancia de las
perforantes de reentrada (CHIVA 1.)

74. Los crea una seudo-logica,“rigida”,
carente de principios basados en la etica
medica.
La imaginación carece de limites.

75. AVF Orlando EEUU 2016
Dr. Seshadri Raju.

76. ¿A dónde va el reflujo safeno?
• A la bomba de la pantorrilla,
como varices y venas
profundas formando una sola
red (Ludbrook).
• El reflujo no puede
simplemente entrar en el
bolsillo de una varice sin re-
entrar en la bomba de la
pantorrilla.

77. Estudios de mayor envergadura
demostraran si tiene validez como
estrategia futura
previa a la oclusión/ablación,
en pacientes jóvenes y estadios
iniciales.

78. Beneficio para en paciente
Redito economico
“reinbursment”
Prioridad del “ 1er mundo “ frente a Ablacion/
Preservacion.
Esta fue la pregunta formulada por el 95 % de los presentes en
UIP ROMA 2016 Simposio BIOLITEC Preservacion vena safena.

80. Recurrence between ablation or
conservative approach.
The primary endpoint, clinical recurrence,
pooled between studies over a follow-up of
3 to 10 years, showed more favorable
results for the Sparing methods than for
vein stripping RR 0.63 to 0.78.

81. Cual es el objetivo de la industria
farmaceutica del siglo XXI
El reemplazo de las tecnicas quirurgicas y de
ablacion termica, por metodos quimicos: GLUE
CLARIVEIN ; de alto costo por unidad , sin
tumescencia y de practica ambulatoria, aplicados
a cualquier estadio sin importar el VTR ni el
diametro venoso.

82. La tecnica de Remodelacion Venosa LASER
es de facil instrumentacion.
Es indolora , no usa TT.
Exige uso de ultrasonido para medir el area
obtenida.
Se puede aplicar a distancias prefijadas
o segmentos dilatados.
Tips de la tecnica de remodelacion
venosa con LASER 1470 EVLAR

83. Presentare los resultados
de un estudio prospectivo para
preservar la VSM.

84. Que hay de nuevo hoy en la
flebologia quirurgica , ademas de
“metodos de oclusion.”

85. Hacia adonde vamos?
• No debemos respetar nuestro compromiso
etico con el paciente informando sobre la
recurrencia ?
• No deberiamos forzar a que las aseguradoras
reconozcan tecnicas que respeten el criterio
etico medico; por que destruir en vez de
rcconstruir?
• Es el reintegro economico lo unico buscado?

86. Es el tratamiento del reflujo safeno
necesario en pacientes con safenas
menores a 5mm y estadio C2 C3?.
Que parámetros de ultrasonido
debemos medir ?

87. Fisiopatología del reflujo safeno
• Cizalla: puede ser pues la enfermedad de C1-C2
comienza por la liberación de citoquinas y
vasodilatación. Es por ello que las várices a menudo
desaparecen después del LASER endovascular a pesar
de no haber cambios en la presión estando de pie .
• Hipertensión venosa ambulatoria:
Volumen Total de Reflujo VTR se puede calcular
mediante el lumen según esta formula:
área X tiempo X velocidad pico.
• Al menos 30 cc de reflujo a la Safena Magna es
necesario para alterar la bomba de la pantorrilla

88. Equivalencia de areas venosas.

89. Criterios a considerar.
Consideraciones generales
• Estadios iniciales por ultrasonido clase 2 .Takashi
Yamaki MD
• Tener en cuenta el historial de diabetes, dislipidemias,
hipertension, ATC, como riesgo futuro .
• De acuerdo al Dr Raju no cerrar venas menores a 5mm.
Saphenous Reflux Treatment (Oclution) Is Necessary In C2s And
C3s Patients? Dr. Seshadri Raju AVF Orlando 2016.
Considerationes de Ultrasonido
• Diametro de VSM .
• Volumen Total de Reflujo.
• Velocidad de Reflujo Pico.

91. El mayor obstáculo para su
difusión.
La no utilización médica frente al
“reintegro económico” del sistema
asegurador.

92. Cual es la función del sistema
venoso?
Asegurar el retorno venoso y su
correcto drenaje.

93. Esta “estrategia” se basa en:
fisica de fluidos.
hemodinamia venosa.
uso del LASER 1470 con bajo LEED.
técnicas de conservación del ducto safeno
magno.

94. Un metodo adquiere validez
cuando puede ser repetible por
diferentes operadores.