Articulo sobre la isquemia fria y caliente en nefrectomía parcial

1. PAPEL DE LA ISQUEMIA EN EL
DETERIORO DE LA FUNCIÓN
RENAL TRAS
NEFRECTOMÍA PARCIAL
Archivos Españoles de Urología, vol. 66, núm. 4, mayo, 2013, pp. 350-358
Editorial Iniestares S.A.
Madrid, España
Arch. Esp. Urol. 2013; 66 (4): 350-358
Dr. Montes de Oca G. R2U
ISSSTE
UROLOGIA
26/05/17

2. MATERIALES Y
MÉTODOS
 Se llevó a cabo una revisión de la literatura.
 Los artículos se seleccionaron por uno de los autores de
acuerdo a la importancia y relevancia del contenido,
quedando 41 para la revisión.
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3. Arch. Esp. Urol. 2013; 66 (4): 350-358
Se han descrito en la literatura distintos factores de riesgo asociado a lesión
renal posterior a una NP.

4.  La isquemia caliente (IC) es la que con mayor frecuencia se utiliza en
CRC.
 La duración de dicha isquemia es el principal factor en el cual todo el
equipo quirúrgico enfoca su atención durante el procedimiento.
 El tiempo de isquemia es considerado en la mayoría de los artículos
como el único factor modificable y que depende directamente del
cirujano, con el objetivo de conservar la FR.
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5.  Nuevos factores:
 En general se enfocan sobre la calidad y la cantidad de
parénquima renal residual después de NP.
 La calidad del tejido está representada por la FR
preoperatoria y la cantidad por el volumen de
parénquima renal posterior a CRC.
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6.  Debido a que tradicionalmente se ha considerado a la IC mayor a 30
minutos como perjudicial para el metabolismo renal, la hipotermia renal
se ha establecido como una opción en casos complejos.
 Temperatura de 20 a 25ºC aparentemente provee protección renal hasta
por 3 horas de oclusión vascular.
 Otros autores han reportado la seguridad de la hipotermia con
temperaturas menores, que van de los 5 a los 19ºC
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7. Medicion del daño renal
 En la actualidad se sabe que la NR es un factor independiente para
desarrollar IRC.
 A su vez, esta última se relaciona directamente con el riesgo de padecer
enfermedad cardiovascular y morir por la misma.
 Sin embargo, estos estudios utilizaron la creatinina sérica (CrS) como
indicador de FR después de CRC.
 es un marcador impreciso, ya que un valor normal no implica
necesariamente una FR conservada debido a que ésta se enmascara por la
función compensadora del riñón sano.
 Un aumento significativo en la CrS puede ser aparente cuando la FG
disminuye en un 30% aproximadamente del rango total normal
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8.  La DCr es mucho más exacta que la CrS, sin embargo la desventaja es
que exclusivamente nos habla de la FR global y no se puede diferenciar
elaporte de cada unidad renal a dicha función global.
 han estudiado distintos biomarcadores para evaluar el impacto y
predicción de lesión renal aguda.
 Alanina aminopeptidasa
 lisozima
 gamma glutamil transpeptidasa
 péptido natriurético proatrial
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9.  Porpiglia et al evaluaron el efecto de la IC mediante diferentes métodos en
pacientes intervenidos de NPL.
 Utilizaron
 enzimas tubulares, CrS, DCr, renograma con EDTA para FR global y con MAG3
para valorar el efecto en el riñón intervenido.
 Ellos concluyen que:
 1) las enzimas tubulares no son buenos marcadores de daño renal
 2) la proteinuria indica daño, pero no lo cuantifica
 3) el renograma con EDTA no detecta cambios significativos en la FR
 4) la FR del riñón operado disminuye inicialmente, con la subsecuente
recuperación al año de la cirugía, pero sin alcanzar la función basal.
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10.  Sugieren que el método adecuado para
valorar la FR en este grupo de pacientes es el
renograma, observando el máximo impacto
en la FR a los 3 meses de la cirugía con la
posterior recuperación sin llegar al estado
basal.
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11.  Funahashi et al evaluaron la extensión del daño isquémico en pacientes con
CRC mediante tres métodos:
 flujo plasmático renal efectivo (FPRE) calculado mediante renograma con
MAG3,
 volumen del parénquima renal (VPR) con tomografía axial computada(TAC)
 captación regional de zonas que no fueron afectadas por la cirugía mediante
gammagrama con MAG3 (17).
 Encontraron que a ∧ isquemia renal, existe ∨ FPRE y VPR.
 A diferencia de lo descrito por Porpiglia, los pacientes con una isquemia
menor a 25 minutos lograron alcanzar su FR basal a los 6 meses después de
la NP.
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12.  Choi et al
 valoraron el daño secundario a isquemia en paciente intervenidos de
NPL y nefrectomía parcial asistida por robot (NPAR) mediante
renograma con DTPA en vez de MAG3.
 ¿Cuál radioisótopo es el adecuado para cuantificar la FG, ya sea
como FR global y por unidad renal? Algunos consideran
 Gammagrama con DTPA el estándar para medir la FG
independientemente del nivel de CrS
 Otros , la actualidad el renograma con MAG3 para estimación de la
función por unidad renal es el método más exacto que existe para
determinar la pérdida de FRdespués de resección tisular y lesión
isquémica
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13. Mecanismo del daño renal provocado por la
isquemia
y tipos de isquemia
 Como parte de la técnica quirúrgica de la NP se encuentra
el pinzamiento del hilio renal.
 Este paso tiene distintas :
 disminución en el sangrado,
 mejor visualización del lecho quirúrgico
 mejor evaluación de los márgenes quirúrgicos
 hemostasia más rápido
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14.  El mecanismo secundario a la isquemia renal ocurre principalmente a
nivel vascular, provocando una obstrucción del vaso y lesión por
reperfusión, la cual disminuye el flujo sanguíneo renal y por
consiguiente la actividad del órgano
 A nivel de los vasos sanguíneos se presenta una respuesta inflamatoria
muy importante derivada de la liberación de interleucinas, la cual
produce vasoconstricción.
 Se activa un círculo vicioso por daño endotelial provocando la
activación de una cascada de citocinas con la subsecuente
vasoconstricción arteriolar.
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15.  Existen dos tipos de isquemia, la caliente y la fría
 De la misma manera en la que sucede en la IC, el tiempo adecuado para
decidir la utilización de la técnica fría es controversial.
 Esto se deriva como consecuencia del hecho de que, el límite de tiempo
con el cual la lesión isquémica causa daño funcional en el riñón no se
conoce con certeza y
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16.  Existen distintas técnicas de hipotermia, las cuales se han llevado a cabo tanto
en CRC abierta como laparoscópica.
 El enfriamiento del riñón utilizando hielo directamente es considerado el
estándarde oro.
 Otra opción es infusión arterial de solución hipotérmica mediante
 cateterismo femoral o directamente en la arteria renal.
 no es una técnica frecuentemente utilizada debido a que tiene riesgos que hay que
tomar en cuenta como son el hecho de lesionar la arteria femoral o renal con la
subsecuente trombosis y migración del catéter
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17.  Existen dos maneras de realizar el pinzamiento de los vasos renales al
momento de resecar el tumor.
 Se puede pinzar únicamente la arteria o en bloque para suspender el
flujo tanto venoso como arterial.
 Imbeault A et al realizaron un estudio en pacientes intervenidos de
NPL, a los cuales dividieron en dos grupos para evaluar el pinzamiento
de la arteria (PA) renal únicamente comparado con arteria y vena (AV).
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18.  El tiempo de pinzamiento y por consiguiente de isquemia caliente, fue
significativamente mayor en los pacientes con PA comparado con AV.
 En cuanto a la medición de la FR a largo plazo, no encontraron diferencias
significativas entre ambos grupos, lo cual nos sugiere que no es necesario
suspender solamente el flujo arterial para obtener este “efecto protector
venoso”.
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19. Efecto de la isquemia sobre la
función renal
 Uno de los principales estudios menciona que un tiempo de IC
menor a 10 minutos no causa daño:
 hasta los 30 minutos el daño es reversible
 cuando se rebasan los 30 minutos existe riesgo de daño irreversible
 cuando la isquemia es mayor a 60 minutos, la lesión que se produce es
irreversible.
Rosetti SR. Impact of acute ischemia on human kidney. En: Marberger M, Dreikorn K, editores. Renal
preservation. Baltimore, MD: Williams & Williams;, p. 21-35.

20.  Con estos resultados se demostró que la degeneración tubular
comienza después de 20 a 30 minutos de pinzamiento del hilio.
 Es por este motivo que se ha reconocido o adoptado mundialmente
como límite o punto de corte de IC los 30 minutos.
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21.  Evidencia más reciente menciona que el tiempo de IC debe ser menor a
20 minutos, aunque algunos autores aceptan valores de hasta 30 minutos
 Thompson RH, et al llevaron a cabo un estudio en pacientes con riñón
solitario intervenidos de CRC y encontraron que una IC mayor a 20
minutos se relaciona con un mayor riesgo de sufrir falla renal aguda
(FRA) e IRC.
 Posteriormente actualizaron sus resultados en un mayor número de
pacientes
 Demostraron que cada minuto de isquemia que transcurre, tiene un
impacto significativo en la FR
 De manera cuantitativa cada minuto de IC confiere un riesgo de 5% de sufrir
FRA y 6% de IRC estadio IV.
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22.  Nguyen MM y Gill IS describieron la técnica de “despinzamiento temprano”
del hilio renal.
 Evaluaron 100 pacientes consecutivos intervenidos de NPL y los
dividieron en dos grupos.
 grupo 1: fue conformado por pacientes a los cuales se les realizó NPL estándar
 grupo 2: el despinzamiento temprano
 consiste en solamente utilizar IC durante la sutura inicial del parénquima renal y
suspender la isquemia para el resto de la reparación.
 Con esta técnica lograron reducir de manera significativa en más del 50% su tiempo
de IC, de 31.1 a 13.9 minutos.
Nguyen MM, Gill IS. Halving the ischemia time during laparoscopic partial nephrectomy. J Urol 2008 ;179(2): 627-2.

23.  Posteriormente este mismo grupo continuó con la perfección de su técnica
hasta lograr la llamada “nefrectomía parcial anatómica sin isquemia”.
 Consiste en realizar microdisección anatómica selectiva de los vasos nutricios del
tumor, específicamente de ramas arteriales de tercer, cuarto o incluso mayor
grado.
 En sus resultados observaron una adecuada preservación de la FR y no hubieron
más complicaciones a lo reportado en otras series.
 Sin embargo tuvieron un alto porcentaje de transfusión que correspondió al
19.3%.
Gill IS, Patil MB, Abreu AL, Ng C, Cai J, Berger A, et al. Zero ischemia anatomical partial nephrectomy: a novel approach. J Urol 2012 ;187(3):807-14.

24. Arch. Esp. Urol. 2013; 66 (4): 350-358

25.  A pesar de que la IC es considerada el principal factor relacionado con la
FR postoperatoria en CRC, estudios recientes han evaluado otros
parámetros que parecen tener mayor impacto sobre
 El riñón a largo plazo, dichos parámetros van relacionados a la calidad y
cantidad de parénquima renal residual
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26.  Simmons MN, et al
 Desarrollaron un modelo matemático cual utiliza la TAC para valorar el
porcentaje funcional de volumen de PRP.
 contraron que la pérdida de volumen tiene una relación importante con la FR a
largo plazo.
 En sus resultados encontraron que tanto la isquemia como el volumen residual
(representado por el PFVP), tuvieron un efecto significativo sobre la FG
inmediatamente después de la cirugía.
 Sin embargo, en el seguimiento a largo plazo, con un promedio de 1.4 años,
solamente la pérdida de volumen tuvo un impacto significativo en la FR.
Simmons MN, Fergany AF, Campbell SC. Effect 358 of parenchymal volume preservation on kidney function after partial
nephrectomy. J Urol 2001;186(2):405-10.

27.  Thompson RH,et al:
 Estudio para evaluar la influencia de la calidad y cantidad de parénquima renal
sobre la FR en pacientes intervenidos de CRC.
 La cantidad de tejido fue valorado mediante el porcentaje de PRP y la calidad del
mismo mediante la FG preoperatoria.
 Al igual que los hallazgos encontrados por Simmons MN, en este estudio se
encontró que la IC se relacionó únicamente con FRA y no con afección de la FR
a largo plazo.
Thompson RH, Lane BR, Lohse CM, Leibovich BC, Fergany A, Frank I, et al. Renal function after partial
nephrectomy: effect of warm ischemia relative to quantity and quality of preserved kidney. 2012 ;79(2):356-60.