Lectura de caso: Lesión en mediastino anterior.
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Diagnostico diferencial en paciente joven.
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- 1. CASO CLÍNICO: MASA MEDIASTÍNICA AITOR COSTALES SÁNCHEZ RESIDENTE 1 RADIODIAGNÓSTICO HOSPITAL UNIVERISTARIO DE SALAMANCA
- 2. Anamnesis: -Mujer 17 años -Dolor torácico de inicio súbito -Le despierta del sueño -Se incrementa con la inspiración profunda. AP: Depresión en tto con fluoxetina. Retraso puberal. Exploración: Palidez cutánea, resto normal. Analítica: Neutrófilos (79,2 %) , Linfocitos (1.18 %) EKG y enzimas cardíacas normales
- 3. RX TÓRAX PA Y LAT.
- 4. Anamnesis: Persistencia de dolor torácico desde hace meses que se incrementa gradualmente. Astenia. No anorexia ni pérdida de peso. No clínica a otro nivel. Mismos antecedentes. Exploración: Se palpa adenopatía axilar izquierda. Resto normal. Analítica: Ligera leucocitosis con persistencia de alteración de los niveles de N y L. HipoK, PCR elevada. Orina: Leucocituria, proteinuria y cetonuria. Hormonas tiroideas normales.
- 7. Masas prevasculares: - LINFOMAS. - BOCIO endotorácico. - Lesiones del TIMO - Timoma - Quiste tímico. - Timolipoma. - Carcinoma tímico. - Carcinoide tímico. -Tumores de las células germinales -Seminomatosos. TERATOMA -No seminomatosos (Coriocarcinoma, Tumor del seno endodérmico, Carcinoma embrionario ) Masas precardíacas: - Grasa pericárdica. - Hernia de Morgagni. - Quistes pleuropericárdicos.
- 88. Masas prevasculares: - LINFOMAS. - BOCIO endotorácico. - Lesiones del TIMO - Timoma - Quiste tímico. - Timolipoma. - Carcinoma tímico. - Carcinoide tímico. -Tumores de las células germinales -Seminomatosos. TERATOMA -No seminomatosos (Coriocarcinoma, Tumor del seno endodérmico, Carcinoma embrionario ) Masas precardíacas: - Grasa epicárdica. - Hernia de Morgagni. - Quistes pleuropericárdicos.
- 89. LAS 4 T´s TERATOMA TIMOMA “TERRIBLE” LINFOMA PATOLOGÍA TIROIDEA
- 90. BOCIO ENDOTORÁCICO • Continuidad con la glándula tiroidea. • Bordes bien definidos • Calcificaciones (anulares, groseras) • Parénquima heterogéneo con realce postCIV > 25 UH • Áreas de baja atenuación que no realzan . Rara la grasa. • Desplazamiento traqueal
- 92. TIMOMA • Adultos 5º-6º década • Tendencia al crecimiento predominante unilateral. • Parénquima homogéneo (tj. blando). • Bien delimitado. Lobulado. • Tiende a captar CIV de forma más precoz que otras neoplasia mediastínicas.
- 93. TIMOMA Timoma quístico Timoma RM T1 Timoma Invasivo
- 94. OTRAS PATOLOGÍAS DEL TIMO HIPERPLASIA TÍMICA • Aumento difuso del tamaño. TAC normal • Tejido graso y linfoide. • Contorno bien delimitado • No desplazamiento de estructuras vecinas. QUISTE TÍMICO • Unilocular. • Pared fina • No asociado a otra masa • Densidad líquido que no realza tras CIV.
- 95. CARCINOMA TÍMICO • Agresivo (50-65 % MTX a distancia) • Masa grande con o sin áreas de baja atenuación. • Necrosis central • Invasión local. • Afectación ganglionar local. • SUV > 7 (PET-TC) CARCINOIDE TÍMICO • Tumor neuroendocrino raro. • Asociado a Sd. Cushing • Clínica compresiva (SVCS) • Imagen similar al timoma invasivo. • Con o sin calcificaciones. • Maligno. Recidivan. • Captan 18FDG en PET-TC
- 96. TIMOLIPOMA • Niños y adultos jóvenes. • Benigno poco frecuente. • Encapsulado. • Dentro del timo o pediculado. • Densidad grasa y tejido tímico. • Crecimiento bilateral. • Descenso caudal hacía corazón y  cardiofrénicos. DDx con tumores grasos del mediastino Teratoma maduro benigno Lipoma Liposarcoma Lipoblastoma
- 97. LINFOMA LINFOMA NO HODGKIN • Edad más avanzada. • Único grupo ganglionar. • Afectación extraganglionar más frecuente: -Afectación pleural. -Nódulos pulmonares cavitados. -Consolidación pulmonar. -Engrosamiento intesticial. LINFOMA HODGKIN • Dos picos de incidencia. • Conglomerados adenopáticos (prevasculares y paratraqueales) • Masa homogénea con zonas hipodensas (necrosis). • Contornos irregulares. Lobulación. • Afectación pleural y/o pericárdica y/o pared tx. • Calcificaciones postTto
- 100. TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES BENIGNOS • Teratoma maduro • Quiste dermoide MALIGNOS • Seminomatosos • No seminomatosos Seminomas o Varones 3ª-4ª década o Masas grandes (tj. blandos) lobuladas con crecimiento bilateral. o Necrosis y/o hemorragia. o Obliteración de planos grasos. o Derrame pleural y/o pericárdico o Invasión local rara o Calcificación y densidad grasa raro.
- 102. NO SEMINOMAS • Comportamiento agresivo. • Masas heterogéneas . • Áreas mal definidas de baja atenuación (necrosis, hemorragia) • Obliteran planos grasos • Espiculados Coriocarcinoma Tumor del seno endodérmico (saco vitelino) Carcinoma embrionario Mixtos
- 103. Tumor de células germinales no seminomatoso en un varón de 25 años. Se observan múltiples metástasis pulmonares y afectación ganglionar mediastínica. DIFÍCIL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE LAS VARIANTES MALIGNAS DE TCG
- 104. TERATOMA • Adultos jóvenes asintomáticos. • Generalmente en mediastino anterosuperior. • Masas heterogéneas de lento crecimiento. • Bordes bien definidos. Encapsulados. Lobulados. Loculados. Realce anular. • Calcificaciones (centrales, curvilíneas o periféricas). Dientes • Áreas de densidad grasa (90 %). Nivel líquido-grasa. Quistes • 15 % quísticas sin grasa ni calcio. • Derrame pleural raro.
- 105. TAC axial con contraste. Teratoma maduro en niño de 3 años.
- 107. CASO Masa de aspecto quístico loculado con septo que realza tras CIV. Imagen hiperdensa que realza ávidamente tras la administración de CIV. Pérdida de plano de separación con Ao, cayado, art. Pulm. Izquierda. Imagen hipodensa, de aprox. 1 cm, de densidad grasa. Compresión y desplazamiento de estructuras mediastínicas. Derrame pleural izquierdo. Elevación de hemidiafragma izquierdo.
- 108. ANATOMÍA PATOLÓGICA: Masa de 10 x 8 x 7 cm, quística, con una cavidad de 5 cm de diámetro, paredes irregulares y grosor variable de entre 0,1 y 3 cm, donde se observan algunos nódulos blanquecinos, áreas de aspecto fibroso y rojizas. Histológicamente se observa representación de las tres capas germinales, con predominio de tejido pancreático maduro con componente endocrino y exocrino. En los cortes estudiados también se observa tejido respiratorio, piel y anejos cutáneos, tejido digestivo y tejido tímico normal con focos de inflamación aguda y necrosis, alternando con calcificaciones distróficas focales. TERATOMA MADURO
- 109. OBJETIVOS Identificar imágenes sugestivas de patología mediastínica en la Rx convencional de tórax, apoyándonos en las diferentes proyecciones y signos radiológicos descritos para intentar delimitar el compartimento mediastínico afectado. Conocer la patología mediastínica según su localización más frecuente y sus hallazgos en las pruebas de imagen con el fin de caracterizar masas sugestivas de benignidad evitando así pruebas invasivas innecesarias. Apoyarse en la clínica y datos del paciente para poder caracterizar las masas visible en las pruebas de imagen.
Notas del editor
- Dolor Torácico atípico descartada patología cardiorespiratoria, probabale relación con su patología de base (Depresión).
- En gente joven diferencia con prominencia normal de art. Pulmonar y falta de nitidez del botón Aórtico que es normal. Pérdida de la línea de unión anterior ( puede visualizarse con cierta frecuencia en gente joven). Línea paratraqueal derecha (mínimo aumento de densidad a ese nivel (vasos) aunque parece perderse en el arco de la ácigos). Tráquea no desplazada. - Ventana aorto pulmonar infiltrada? (convexidad hacía el pulmón izquierdo). - No muescas costales que sugieran circulación colateral por SVCS. Línea azigoesofágica normal. Resto normal. Ensanchamiento mediastínico con masa en compartimento anterior (Sospecha en PA) Signo del ocultamiento hiliar negativo (No Mediastino medio) > 1 cm desde el borde lateral de la masa. Signo de la embarazada: ángulos obtusos con respecto a parénquima pulmonar izquierdo. Signo cervicotorácico: no excede por encima del borde superior de ambas clavículas (No Mediastino Posterior). Signo de la silueta (borra borde cardíaco, = densidad). Placa Lat. : Mala técnica. Placa poco penetrada con imagen de alta atenuación. Se intuye pérdida de la claridad o baja atenuación retroesternal. Además rotada. Magnificación de hemitórax derecho. Arcos posterior derechos muy expuestos. En PA no sacadas las escápulas.
- No clínica infecciosa. No disnea, tos ni expectoración.
- Importante aumento de tamaño de la masa en dos meses. Ensanchamiento mediastínico con masa en compartimento anterior (Sospecha en PA) Signo del ocultamiento hiliar negativo (No Mediastino medio) > 1 cm desde el borde lateral de la masa. Signo de la embarazada: ángulos obtusos con respecto a parénquima pulmonar izquierdo. Signo cervicotorácico: no excede por encima del borde superior de ambas clavículas (No Mediastino Posterior). Signo de la silueta (borra borde cardíaco, = densidad). Rx Lateral confirma M.Ant. : aumento de densidad retroesternal en contacto aparente con pericardio. Anterosuperior. Mínimo pinzamiento de seno costofrénico lateral izquierdo.
- Anterior: cara posterior del esternón a cara anterior del pericardio y grandes vasos. Medio: hasta línea imaginaria 1 cm posterior al borde anterior de los cuerpos vertebrales. Posterior: recesos paravertebrales. Arcos posteriores de las costillas.
- Masas tiroideas ( Bocio y carcinoma) Linfoma (LH y LNH) TCG ( teratoma, quiste dermoide) Timo ( Hiperplasia, carcnoide, carcinoma, quiste, timoma) Seno Cardiofrenico ( Grasa pericardica, quistes pericardicos, linfoadenopatía metastásica, hernia de Morgagni). Más masas: carcinomas primarios, tumores mesenquimales (sarcomas, lipomas), tumores neurogénicos…
- Masa en Mediastino Anterior de unos 8 x 8 x 9 cm heterogénea de predominio hipodenso con discreto realce periférico, con bordes bien definidos en su lateral izquierdo y con pérdida del plano de separación: -Plano superior: con cayado Aórtico (por tanto indica desplazamiento posterior de la masa) y Tronco braquiocefálico izquierdo. -Plano medial: desplaza contralateral a la Ao, tronco de arteria pulmonar y corazón. -Plano anterior: contacta con el esternón y pared torácica izquierda. -Plano inferior: cámaras ventriculares cardíacas. -Plano posterior: contacta con Art. Pulmonar izquierda y aorda descendente (M. Post. ) Derrame pleural izquierdo. Elevación diafragmática. Adenopatías -
- Masa en Mediastino Anterior de unos 8 x 8 x 9 cm heterogénea de predominio hipodenso con discreto realce periférico, con bordes bien definidos en su lateral izquierdo y con pérdida del plano de separación: -Plano superior: con cayado Aórtico (por tanto indica desplazamiento posterior de la masa) y Tronco braquiocefálico izquierdo. -Plano medial: desplaza contralateral a la Ao, tronco de arteria pulmonar y corazón. -Plano anterior: contacta con el esternón y pared torácica izquierda. -Plano inferior: cámaras ventriculares cardíacas. -Plano posterior: contacta con Art. Pulmonar izquierda y aorda descendente (M. Post. ) Derrame pleural izquierdo. Elevación diafragmática. Adenopatías -
- Corte secuencial axial con CIV en fase arterial a nivel de D4- D5 que demuestra una masa en compartimento mediastínico anterior desplazándose posteriormente hasta mantener contacto con cayado y Ao descendente (por eso antes en Rx simple PA no veiamos botón aórtico) y art pulmonar principal izquierda con la que pierde plano de separación, predomina crecimiento hacía la izquierda. Masa hipodensa de contenido líquido (UH) bien delimitada, parece multiloculada con un septo que capta discretamente contraste y pérdida de definición de sus límites en su porción más anteromedial. Imagen nodular intraseptal que realza avidamente CIV lo que sugiere tj. blando o vascular. Se produce obliteración de los planos grasos mediastínicos con pérdida de la definición de los mismos, especilamente a nivel retroesternal. Parece que presenta imagen hipodensa en su bode medial con valores de -120 UH lo que sugiere contenido graso, aunque no puede discernirse si forma parte de la propia masa o es grasa mediastínica. Parece que mantiene contacto (¿prolongación?) de tejido tímico ( de apariencia normal) Alguna adenopatía
- Adenopatías inguinales bilaterales de hasta 2,2 cm de eje longitudinal y 1 cm de eje transverso en el lado izquierdo y el lado derecho de hasta 1,2 cm de eje corto.
- Anterior: cara posterior del esternón a cara anterior del pericardio y grandes vasos. Medio: hasta línea imaginaria 1 cm posterior al borde anterior de los cuerpos vertebrales. Posterior: recesos paravertebrales. Arcos posteriores de las costillas.
- Masas tiroideas ( Bocio y carcinoma) Linfoma (LH y LNH) TCG ( teratoma, quiste dermoide) Timo ( Hiperplasia, carcnoide, carcinoma, quiste, timoma) Seno Cardiofrenico ( Grasa pericardica, quistes pericardicos, linfoadenopatía metastásica, hernia de Morgagni.
- 5ª T: Patología Aorta Torácica.
- Pérdida de la masa a nivel de las clavículas por el signo cervicotorácico (no está rodeado por parénquima pulmonar por tanto no hay signo de la silueta, = densidad) Realce prolongado (capta Yodo).
- -Mediastino Anterosuperior muestra masa hipodensa con calcificación periférica densa. COMPRIME TRÁQUEA y la desplaza a la izquierda.--------- Bocio multinodular. Tiroides ectópico Muy poco frecuente! Bocio retroesternal por crecimiento glandular st a expensas de LTD, oblitera la línea paratraqueal derecha, y desplaza la tráquea hacia la izquierda
- Raro en jóvenes. LA MAS COMUNNNN DE MED ANT Miastenia gravis!!! Calcificación sí, menos frecuente que en le teratoma. Invasivo!!: infiltración de los planos grasos, excede cápsula, compresión sobre estructuras vecinas, interfase irregular entre la masa y el parénquima, nodularidad pleural., o cambios quísticos INCLUSO EXTENSIÓN A CAVIDAD ABDOMINAL POR HIATOS DIAFRAGMÁTICOS. Tardan más en captar contraste que los timomas NO invasivos Diagnostico entre B y M es complicado. Clasificación: No excede capsula Excede capsula y afecta a grasa mediastínica. Implantes pleurales a distancia o infiltra estructuras vecinas Imagen derecha: identación de la masa sobre Tronco de la pulmonar. Homogénea baja densidad. Mas realce tras CIV con areas de atenuación grasa (-120 UH)
- Timoma invasivo que invade el espacio subpleural. En este caso se comprobó a posteriori la existencia de nódulos subpleurales. Timoma quístico: con componentes nodulares sólidos. No capta CIV.
- < 1 cm en > 20 años. Los quistes tímicos pueden aparecer tras RT de LH, o tras una toracotomía.
- MTX en pulmones, hígado, cerebro y hueso. Invasión de pared torácica y destrucción del esternón en paciente con Sd. constitucional. El DDx con el timoma por TAC es MUY DIFÍCIL. Imagen carcinoide: masa de 3 cm, sólida y con captación de CIV en contacto con la pleura y pericardio derecho.
- Al ser grasos tienden a abrazar al corazón y descender caudalmente hacia los angulos cardiofrenicos.
- LH (85% afectación torácica) (más jóvenes, antes de los 10 años) mediastino anterosuperior. LNH (50 % afectación torácica) mediastino anterior y posterior. Consolidación pulmonar, nódulos pulmonares cavitados, , engrosamiento del instersticio. DDx con timo normal en un niño-> timo no desplaza tráquea, Linfoma sí.
- LH con afectación ganglionar subcarinal y paratraqueal. Nódulo pleural?
- TAC axial con CIV con dos áreas de baja atenuación que sugiere necrosis o cambios quísticos. TAC más específica, grupos ganglionares que no se ven en Rx simple. Afectación masiva (Bulky) más frecuente compresión traqueal, SVCS o parálisis frénica (simula carcinoma broncogénico). Diámetro horizontal mayor de un tercio del diámetro del tórax. Medido desde externa de parrilla costal.
- Mediastino localización más frecuente de TCG a nivel extragonadal. 40 % Seminomas 60 % No seminomatosos. Solo 5 % en mediastino posterior. Imagen: Masa en mediastino anterior grande homogenea, con afectacion pericárdica y pleural en un varón de 27 años. Comrpesión mediastínica desplaza corazon y grandes vasos.
- Seminoma en varón joven. Completar estudio con ECO testicular.
- Arriba derecha: Tumor del seno endodérmico. Abajo izquierda: Metástasis de coriocarcinoma
- Recurrir a biopsia y correlación clínica con marcadores tumorales (AFP y bHCG)
- Elementos de todas las capas germinales. Maduros, inmaduros y malignos (teratocarcinoma). Los teratomas maduros pueden romperse. Los inmaduros suelen ser sólidos. Teratoma maligno: nodulares, mal definidos, compresión de estructuras vecinas. Extensión a distancia.
- Masa mediastínica anterior con áreas de diferente densidad (tejidos blandos, grasa y calcificación puntiforme) Causa efecto masas con desplazamiento cardíaco y de grandes vasos y conlleva atelectasia del LID.
- Grasa no puede caracterizarse si dentro o fuera de la lesión.
- Recorrido anómalo del nervio frénico izquierdo (Cirugía Torácica) y líquido verdoso en su interior (microbiología negativa). La paciente permanece asintomática hasta el momento.
- COMPLICADO