SEPSIS NUEVAS CONSIDERACIONES

1. Sepsis
JEFFERSON POTOSI PEREZ
MEDICO INTERNO
12
9 DE DICIEMBRE 2016

2. SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN

3. Definiciones 2012
Sepsis: presencia (posible o documentada) de una
infección junto con manifestaciones sistémicas de infección.
Sepsis grave: sepsis sumada a disfunción orgánica
inducida por sepsis o hipoperfusión tisular
Choque septicémico: hipotensión inducida por
sepsis que persiste a pesar de la reanimación adecuada con
fluidos.
Hipoperfusión tisular inducida por sepsis:
hipotensión inducida por infección, lactato elevado u oliguria.
Campaña para sobrevivir a la sepsis. Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine . 2012

5. Criterios para SRIS
Dos o más de los siguientes criterios:
Temperatura central >38º o <36º
FC >90 L x min
FR >20 x min o paCO2 <32 mmHg
Leucos >12 000 o <4000 celulas/mm3 o
>10% bandas
Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. America College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference:
definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992;20(6):864-874.

6. Campaña para sobrevivir a la sepsis. Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine . 2012

7. Criterios de Sepsis grave
Campaña para sobrevivir a la sepsis. Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine . 2012

8. Conceptos
Síndrome de disfunción multiorgánica
Definido como la presencia de la función alterada
orgánica en un paciente con patología aguda y
que su homeostasis no puede ser mantenida sin
intervención
Es la vía final de tanto SIRS y sepsis.
Surviving Sepsis Campaign. Critical Care Medicine 2008.R. Phillip. Dellinger. Vol 36. No. 1.Lippincott Williams & Wilkins.

11. Definiciones 2015 Critical Care
Sepsis es la disfunción orgánica
potencialmente mortal causada por una respuesta
desregulada del huésped a la infección
Choque séptico es el subgrupo de sepsis en el que
profundas alteraciones circulatorias,
celulares y metabólicas se asocian con
mayor riesgo de mortalidad que la sepsis sola.
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock. JAMA. 2016;315(8):801-810.

12. Criterios 2015 Critical Care
SEPSIS: Sospecha de infección o documentada y
un incremento agudo mayor a ≥ 2 puntos
SOFA (representa disfunción orgánica)
CHOQUE SEPTICO: Sepsis y necesidad de terapia
vasopresora para mantener una PAM ≥ 65 mm
Hg y cifras de lactato > 2 mmol/l
(>18mg/dl) en ausencia de hipovolemia
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock. JAMA. 2016;315(8):801-810.

13. SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock. JAMA. 2016;315(8):801-810.

14. Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock. JAMA. 2016;315(8):801-810.
qSOFA

15. Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock. JAMA. 2016;315(8):801-810.

16. Factores de riesgo
 Extremos de la vida (<1 año y >60 años)
 Pacientes inmunocomprometidos
 Presencia de enfermedades subyacentes
 Uso previo de antibióticos
 Resistencia bacteriana hospitalaria
 Procedimientos invasivos
 Heridas y traumatismos
 Adicciones (alcohol y drogas)
 Pronóstico: PIRO
Diagnóstico y Tratamiento de Sepsis Grave y Choque Séptico en el Adulto. GPC.
Secretaría de Salud. 2008.

17. Fisiopatología
 Interacción entre el patógeno y la respuesta inmune
 A nivel local:
 Respuesta con flujo de neutrófilos activados y monocitos
 Liberación de mediadores inflamatorios
 Vasodilatación local
 Permeabilidad endotelial aumentada
 Activación de las vías de coagulación
Septic Shock . Michael R Pinsky. October 25 2011. Medscape Reference.

18. Microbiología
Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae
son las bacterias aisladas gram positivas más
comunes.
Escherichia coli, klebsiella spp, y Pseudomonas
aeruginosa son las bacterias aisladas gram
negativas más comunes.
Severe Sepsis and Septic Shock. DC Angus. NEJM. 2013

19. Focos infecciosos
Neumonía (más común, 50%)
Intraabdominal
Infecciones de tracto urinario
Severe Sepsis and Septic Shock. DC Angus. NEJM. 2013

20. Manejo de la sepsis severa y choque
septico

21. Campaña para sobrevivir a la sepsis. Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine . 2012

22. Reanimación inicial. Objetivos a las 6 hrs
a) PVC 8–12 mm Hg
b)PAM ≥ 65 mm Hg
c) Diuresis ≥ 0,5 mL/kg/h
d) SatO2vc 70% o SatO2vmx 65%
Normalización del lactato si este estuvo
elevado.
Campaña para sobrevivir a la sepsis. Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine . 2012

23. ¿Es importante medir la TA y el lactato?
Tasa de mortalidad en pacientes septicémicos
Hipotensión y lactato ≥ 4 mmol/L
(46,1%)
Solo hipotensión (36,7%)
Solo lactato ≥ 4 mmol/l (30%)
Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, et al; Surviving Sepsis Campaign: The Surviving Sepsis
Campaign: Results of an international guideline-based performance improvement program
targeting severe sepsis. Crit Care Med 2010; 38:367–374

24. Detección sistémica de sepsis y mejora
del rendimiento
Detección rutinaria de pacientes
gravemente enfermos y posiblemente
infectados en busca de sepsis grave
para permitir la aplicación precoz del
tratamiento de sepsis
Campaña para sobrevivir a la sepsis. Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine . 2012

25. Diagnóstico
Cultivos clínicamente apropiados antes
del tratamiento antibiótico si no se causan
retrasos (> 45 min) en el tx antimicrobiano.
Mínimo dos conjuntos de hemocultivos (en frascos
aerobios y anaerobios) antes del tratamiento antibiótico
Candidiasis invasiva como dx diferencial
Estudios de imagenología de urgencia
Campaña para sobrevivir a la sepsis. Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine . 2012

26. ¿Es importante el manejo antimicrobiano
inmediato?
Administración de un antimicrobiano efectivo para
patógenos aislados o sospechosos dentro de la primera
hora de hipotensión documentada está asociado a una
tasa de supervivencia del 79.9%.
Por cada hora de retraso en la administración del
antimicrobiano en las primeras 6 horas está asociado a
una disminución de la supervivencia del 7.6%.
Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical
determinant of survival in human septic shock. Kumar, A. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 6

27. Tratamiento antibiótico
Antibióticos en la primera hora después del
reconocimiento de choque septicémico y sepsis severa
El tratamiento empírico inicial incluya uno o más fármacos
de amplio espectro y con buena penetración tisular.
El régimen antimicrobiana debe volver a evaluarse
diariamente con miras a una posible reducción
Tratamiento empírico combinado para pacientes
neutropénicos con sepsis grave, y con Acinetobacter y
Pseudomonas spp.
Campaña para sobrevivir a la sepsis. Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine . 2012

28. No administrar más de 3-5 días el tratamiento de
combinación empírica
Reducción de dosis según el perfil de sensibilidad, con el
fármaco más efectivo
La duración del tx antimicrobiano se puede extender en casos
específicos
Tx antivírico tan pronto como sea posible en pacientes con sepsis grave o
choque septicémico de origen vírico
No usar antibióticos en estados inflamatorios no
infecciosos.
Campaña para sobrevivir a la sepsis. Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine . 2012

29.  Cristaloides  opción inicial de fluidos en la reanimación. Uso de albúmina. Sobrecarga líquida inicial,
mínimo de 30 ml/kg
 Vasopresores. Objetivo PAM > de 65 mmHg. Deben tener catéter arterial colocado. Norepinefrina como
primera elección. Epinefrina añadida si es necesaria. Vasopresina 0,03 U/min añadida si intenta aumentar
la PAM o disminuir la dosis de NE, no como vasopresorinicial único.
 Dopamina como agente vasopresor alternativo a norepinefrina solo en pacientes sumamente
seleccionados (pacientes con riesgo bajo de taquiarritmias y bradicardia absoluta o relativa)
 Tratamiento con inotrópicos  dobutamina hasta 20 μg/kg/min al vasopresor (si se usa) en presencia de:
disfunción miocárdica o signos continuos de hipoperfusión
 Corticosteroides: valorar hidrocortisona IV 200mg al día, solo si no se consigue estabilidad hemodinánica
con fluidos y vasopresores
 Administración de hemoderivados: transfusión de eritrocitos si Hb < 7,0 g/dl, objetivo 7-9 en adultos. No
utilizar eritropoyetina como tx específico de anemia por sepsis. No PFC en ausencia de hemorragia o
procedimientos invasivos planificados. No usar antitrombina. Administración profiláctica de plaquetas si
<10 000/mm3 en ausencia de hemorragia aparente. , < 20 000/mm3 si el paciente presenta un riesgo
significativo de hemorragia. ≥50 000/mm3 para la hemorragia activa, la cirugía o los procedimientos
invasivos.
 No usar inmunoglobulinas, o selenio IV.
Campaña para sobrevivir a la sepsis. Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine . 2012

30.  Ventilación mecánica, Volumen corriente: 6 ml/kg. Presión inspiratoria final estable ≤ 30 cm H2O.
PEEP >5 cm H20. Posición semifowler para limitar riesgo de aspiración. Realizar ensayo de
respiración espontánea para considerar la extubación, cuando el paciente esté estable.
 Mínima sedación posible.
 Control de glucosa ≤180 mg/dl. Cada 1 o 2 horas hasta que sean estables, luego cada 4 horas. Iniciar
manejo si maneja dos valores consecutivos elevados.
 Tratamiento de reemplazo renal y HD han de ser equivalentes en pacientes con sepsis grave e
insuficiencia renal aguda.
 Evitar el uso del tratamiento con bicarbonato de sodio con el fin de mejorar la hemodinámica o de
reducir los requisitos de vasopresores en pacientes con lacticemia inducida por hipoperfusión con pH
≥7,15.
 Prevención de TVP con administración diaria de HBPM SC. Si Creat < 30 ml/min, usar dalteparina u
otra heparina de bajo de metabolismo renal. Dispositivos de compresión neumática intermitente
cuando sea posible.
 Prevención de úlcera gastroduodenal aguda con BH2 o IBP
 Nutrición. Administrar alimentos orales o enterales, según se tolere, en lugar de ayunas completas.
Comenzar con dosis baja y progresar. Enteral vs Parenteral.
Campaña para sobrevivir a la sepsis. Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine . 2012

31. Pronóstico
Mortalidad de 20 a 50%
Características relacionadas:
Respuesta anormal a la infección
Sitio y tipo de infección
Tiempo de exposición
Organismo
Desarrollo de choque
Enfermedades concomitantes

32. Diagnóstico y Tratamiento de Sepsis Grave y Choque Séptico en el Adulto. GPC. Secretaría de Salud. 2008.

33. ¿A largo plazo?
Pacientes sobrevivientes de sepsis
frecuentemente presentan
discapacidades físicas,
psicológicas, y cognitivas con
implicaciones significantes en la cuestión
social y de salud.
Iwashyna TJ, Ely EW, Smith DM, Langa KM. Long-term cognitive impairment and functional
disability among survivors of severe sepsis. JAMA. 2010;304(16):1787-1794.

34. ¡Gracias!