Toma de decisiones ante el paciente febril

1. Caso Clínico
Ludmila, de 6 años es traída a la consulta por
descenso de peso en las últimas 2 semanas a pesar
de apetito aumentado, polidipsia, poliuria, se
agrega decaimiento y vomitos en las últimas 48 hs.
Una prueba de glucemia por tira reactiva informa
824 mg/dL. ¿Cuál es el diagnóstico?

2. Caso Clínico
a. Diabetes
b. Diabetes severa
c. Diabetes severísima
d. Diabetes recontra severísima

3. Fiebre en Pediatría
toma de decisiones
Dr Juan José Alba Capitaine
Clínica San Jorge, Ushuaia
Junio de 2019

4. ¿ Cuál es el problema?

5. ¿ Cuál es el problema?
 Fiebre sin foco?
 Fiebre?
 Fiebre sin diagnóstico?

6. FIEBRE
VIRUS
BACTERIA

7. FIEBRE
ENFERMEDAD VIRAL
AUTOLIMITADA
INFECCIÓN BACTERIANA
SEVERA (IBS)
ENFERMEDAD VIRAL
CATASTRÓFICA
ENFERMEDAD BACTERIANA
LEVE (OMA, FARINGITIS, SINUSITIS)

8. FSF INFECCIÓN BACTERIANA
SEVERA (IBS)
Bacteremia oculta
Neumonía
Infección urinaria
GEA bacteriana
Celulitis
Meningitis
Osteomielitis
Artritis
ENFERMEDAD VIRAL
AUTOLIMITADA

9. FSF
VIROSIS
BACTEREMIA
OCULTA
95-97%
3-5%

10. FSF
VIROSIS
BACTEREMIA
OCULTA
95-97%
3-5%
Neumococo
Meningo
HIb
Staph
75%
20%
4%
1%
20%
6%
50%
complicaciones

11. FSF
VIROSIS
BACTEREMIA
OCULTA
98,5%
1,5%
• Vacuna Hib
• Vacuna antineumocóccica

12. FSF
VIROSIS
BACTEREMIA
OCULTA
99,5%
0,5% • neumococo (90%)
• salmonella, E coli (5%)
• meningococo (1%)
• otros (4%)

13. FSF
VIROSIS
BACTEREMIA
OCULTA
99,75%
0,25%

14. FSF
INFECCIÓN BACTERIANA
SEVERA (IBS)
Bacteremia oculta
Neumonía
Infección urinaria
GEA bacteriana
Celulitis
Meningitis
Osteomielitis
Artritis

15. Definiciones
Fiebre sin foco
 Fiebre < 3-5 días
 Luego de anamnesis + examen físico exhaustivo
Bacteremia Oculta
 Rescate de bacterias patógenas en HMC
 Niño febril
 Sin foco clinico aparente

16. Epidemiologia

17. Evaluación
• Edad
• Temperatura / Rta antitérmicos
• Estado general
• Interrogatorio minucioso
• Examen físico detallado
• Escores clínicos
• Pruebas diagnósticas

18. Edad
Riesgo de
bacteremia/IBS
Edad

19. Edad
• < 1 mes
Riesgo IBS 10%
Gérmenes: EGB, bacilos gramnegativos
• 1-3 meses
Riesgo IBS 5%
Gérmenes: EGB, bgn, neumococo
• 3 meses – 3 años  neumococo
• > 3 años IBS poco probable

20. Temperatura
Riesgo de
bacteremia
Temperatura

21. Temperatura
 Método de medición
 Duración
Antitérmicos / medios físicos
Fiebre fobia

22. Tº – Método de medición
• Tº rectal = gold standard
• Fiebre = Tº rectal ≥ 38ºC
• Tº axilar → Tº rectal -0,5 a 0,75ºC
• Fiebre = Tº axilar ≥ 37,5 ºC
• Umbral operativo
 Tºax 38ºC
 Tºax 39ºC

23. Duración de la fiebre
• No usar como predictor de infección severa (NICE
2003)
• Punto operativo ≥ 24 hs (SAP 2017) – si BEG, no
solicitar estudios en < 24 hs
• Más de 5 días → sospecha EK
• Reaparición de la fiebre → complicación
bacteriana vs nuevo proceso viral

24. Antitérmicos
• Respuesta a antitérmico
útil momento del diagnóstico
discutible en seguimiento
•Fisiopatología (3 momentos)
Ascenso
Acmé →momento para usar antitérmicos
Descenso

25. Fiebrefobia
□ ¿No tiene termómetro? Compre uno.
□ Tomele la temperatura cada 2-4-6 hs (tache lo
que no corresponde)
□ Anote la temperatura, haga una curva térmica
□ Déle el ibuprofeno si o sí si tiene > 38ºC
□ Alterne el ibuprofeno con la dipirona cada 6 hs
□ Quédese tranquila le voy a inyectar una novalgina
IM para que le baje la fiebre

26. Evaluación inicial
(triángulo de evaluación pediátrica)

27. Evaluación inicial
(triángulo de evaluación pediátrica)

28. FSF
VIROSIS
BACTEREMIA
IBS
 cianosis
 hipoactividad
 hipo e hipervenventilación
 no interactua con sus padres
 irritabilidad
 letargo
 hipotonia muscular
 signos de hipoperfusión
 taquicardia
 escaso contacto visual
ASPECTO
TÓXICO

29. Interrogatorio minucioso
• Semiografía de la fiebre
• Inmunizaciones
• Epidemiología
 enfermos en la familia
 enfermos en la guardería / jardín
• Síntomas previos
•Estado general ¿cómo lo ves?

30. Examen físico
Antes que nada !!
• FC
• FR
• Relleno capilar
• Saturometría
< 12 meses > 160
12-24 meses > 150
> 24 meses > 140
Taquicardia
< 6 meses > 60
6-12 meses > 50
> 12 meses > 40
Taquipnea

32. Examen físico
¿Qué constituye un foco clínico?

33. Examen físico
¿Qué constituye un foco clínico?
• Rinofaringitis aguda
• Otitis media aguda
• Sinusitis aguda
• Faringitis aguda
• Herpangina
• Enf pie-mano-boca
• Varicela
• Bronquiolitis
• Neumonía
• Gastroenteritis
• Infección urinaria
• Exantema súbito
• Enf tipo influenza
• Celulitis

35. < 6 meses > 60
6-12 meses > 50
> 12 meses > 40
Taquipnea

38. Pruebas diagnósticas
• Hemograma
• Reactantes de fase aguda
• Rx tórax
• Orina completa / urocultivo
• Punción lumbar

39. Probabilidad pre prueba
ALTA
Umbral diagnóstico
Umbral terapéutico
BAJA

40. Probabilidad pre prueba
ALTA
Umbral diagnóstico
Umbral terapéutico
BAJA

41. Probabilidad pre prueba
ALTA
Umbral diagnóstico
Umbral terapéutico
BAJA

42. Probabilidad pre prueba
ALTA
Umbral diagnóstico
Umbral terapéutico
BAJA
Prueba
diagnóstica

43. Rcto glóbulos blancos
Riesgo de
BO / IBS
Recto de GB

45. Hemograma
• Recuento de GB
 ≥ 15.000 → útil en era prevac, actual sólo en < 3 m
 ≥ 20.000 → 25% tienen NMN (Bachur)
 Neutropenia-leucopenia → NO ↑ riesgo en > 3 m
• Recuento absoluto de neutrófilos (RAN)
• RAN = recto GB x %neutrofilos
• Punto de corte > 10.000

46. Reactantes de fase aguda
• ES = sens↓ esp↓ aumenta en forma tardía NO
USAR
• Proteína C reactiva (PCR): se eleva en 12 hs
Valor de corte operativo (> 3m) = 80 mg/dl
• Procalcitonina (PCT): se eleva en 3 hs
< 0,5 =infección viral
≥ 2 = infección bacteriana

47. Proteína C Reactiva

48. Proteína C reactiva

49. Procalcitonina

50. Rx tórax
• Indicaciones
 S/S respiratorios: disnea, taquipnea, quejido,
aleteo, rales, sbl
 Hipoxemia (sat > 96%)
 Neonato
 Leucocitosis GB > 20.000  25% tienen neumonía
oculta
• La mayoría de “neumonías” en <2 años son virales
• No pedir Rx en forma aislada

51. Orina completa/urocultivo
• 5-10% de niños <36 m con FSF tienen ITU
• Indicaciones
< 3 meses
 >3 meses con FSF > 24 hs de evolución
Antes de decidir medicación
• Atención !! Dificultad para tomar muestra →
reevaluación tardía

52. FSF
VIROSIS
BO/IBS
Scores Clínicos

53. Scores en < 3 meses

54. Escala de Yale (Mc Carthy)
Calidad del llanto.
Reacción ante estímulos.
Estado de alerta.
Color de la piel
Estado de Hidratación.
Respuesta social del niño.

55. Variable en Deficiencia Deficiencia
Observación Moderada (3) Grave (5)
Características del
llanto
Grito potente de
tono normal, o
contento y sin
llanto
Gime o llora Grito débil o
gemido o de tono
alto
Reacción a la
estimulación de un
progenitor
Llora brevemente y
deja de hacerlo o
está contento y no
llora
Llora por lapsos Llanto continuo o
apenas si
reacciona
Variación de su
estado
Si está despierto,
así permanece, o si
esta dormido y se le
estimula, despierta
con rapidez
Cierra brevemente
los ojos cuando
está despierto, o
despierta con la
estimulación
duradera
Se duerme o no
puede ser
despertado
Color Rosado Extremidades
pálidas o
acrocianosis
Pálido cianótico o
grisáceo
Hidratación Piel y ojos
normales y
mucosas húmedas
Piel y ojo normales
y boca levemente
seca
Piel pastosa con
pliegue, mucosas
secas y/o ojos
hundidos
Reacción (habla,
sonrisa) a
estímulos sociales
Sonríe o está alerta Sonríe o está
alerta brevemente
No sonríe, cara
ansiosa o
inexpresiva o no
está alerta.
Normal (1)

56. Yale score
Incidencia de enfermedad severa
Score = 10  2.7%
Score = 11-15  26%
Score >16  92.3%
* La sensibilidad para bacteremia es
inapropiadamente baja

57. Banderas Rojas
Banderas rojas (alarma de infección severa)
Evaluación global Circulación/respiración Otros factores
Preocupación de los
padres
Crepitantes Disminución turgencia
cutánea
Instinto paterno Cianosis Hipotensión
Comportamiento del niño Hipoventilación Irritación meníngea
Cambios en el patrón del
llanto
Mala perfusión periférica Rash petequial
Somnolencia Taquipnea Convulsiones
Inconsolabilidad Disnea Inconsciencia
Quejido continuo
Evaluación global Circulación/respiración Otros factores
Preocupación de los padres Crepitantes Disminución turgencia
cutánea
Instinto paterno Cianosis Hipotensión
Comportamiento del niño Hipoventilación Irritación meníngea
Cambios en el patrón del
llanto
Mala perfusión periférica Rash petequial
Somnolencia Taquipnea Convulsiones
Inconsolabilidad Disnea Inconsciencia
Quejido continuo
Banderas rojas (alarma de infección severa)

58. Manejo
• Tener en cuenta
– Cambios en la epidemiología
– Contexto local
– Experiencia del profesional
• Algoritmo Universal vs Propio
• Edad → Aspecto → Temperatura → Pruebas
diagnósticas

59. Manejo

60. Manejo
• Aspecto tóxico
– Internación
– ABCDE
– Acceso venoso
– HMG-PCR-Proca-OC-URO—Rx
– Evaluar PL
– ATB según edad

61. Conducta según grupo etario
• Edad < 1 mes
– Internación
– HMG-PCR-Proca-OC-Uro-PL-Rx
– Ampi/genta o ampi/cefotaxi
• 1-3 meses
– Internación / Score clínico
– HMG-PCR-Proca-OC-Uro
– Evaluar PL/evaluar Rx/Evaluar ATB
– Ceftriaxona 50 o 100 m/kg/día

62. Conducta en ≥ 3 meses
• Aspecto tóxico  internación / pruebas
diagnósticas / ATB Cfx
• BEG  OC/uro (si fiebre > 24 hs), control en
2-48 hs
• Dudoso
pruebas diagnósticas
Revalorar en < 4-6 hs

63. Conducta en ≥ 3 meses

64. Conducta en ≥ 3 meses

65. Conducta en ≥ 3 meses

66. Mensajes para llevar a casa
• Jerarquizar edad y estado general
• Tener en cuenta epidemiologia,
interrogatorio detallado, EF minucioso
• Uso criterioso de pruebas diagnósticas
• Conducta terapéutica orientada a
diagnóstico presuntivo