hemorragia tubo digestivo

1. HEMORRAGIA TUBO
DIGESTIVO ALTO
DRA DEYANIRA HERNANDEZ FABIAN

2. Enfermedad frecuente + 300.000 hospitalizaciones anuales.
Va desde la aguda hasta la crónica oculta.
Altos costos
Mortalidad en los últimos 50 años
(7 – 10 %)
INTRODUCCION
EVITAR REPERCUCION SISTEMICA QUE
LLEVEN A COMPROMISO
HEMODINAMICO

3. CLASIFICACION Y CLINICA HTD
ALTA
RELACIONADA NO RELACIONADA
A HTP A HTP
HEMATEMESIS
MELENA
HEMATOQUEZIA
BAJA
HEMATOQUEZIA
MELENA
COMPROMISO HEMODINAMICO

4. ENFOQUE INICIAL
Forma de comienzo
Expansión
Antecedentes patológicos
hemorragias previas Parámetros
hemodinámicos
Transfusiones
Enfermedades
concomitantes
hepatopatía
Estigmas de hepatopatías
Corrección de
coagulopatía
Medicamentos
AINES, anticoagulantes
ENFERMEDADES
ASOCIADAS Y EDAD
AVANZADA
INTERROGATORIO RESUCITACION
EXAMEN FISICO

5. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)
ETIOLOGIA
HDA NO VARICOSA
(HDANV)
HDA VARICOSA
(HDAV)
85% 15%

6. ETIOLOGIA HDA NO VARICOSA
ANGIODISPLASIAS,DIEULAFOY,
ESOFAGITIS
3%
CAUSAS RARAS
2%
EROSIONES
GASTRODUODENALES
25%
ULCERA GASTRODUODENAL
55%
MALLORY WEISS
15%

7. H.D.A. - COMPORTAMIENTO
Continua sagrando
o recidiva
10-15 %
Se autolimita
85-90%

8. CLINICA DE HTDA
∗ Las características de la hemorragia pueden orientar
sobre la magnitud de la perdida hemática.
∗ 1000 a 1500 ml = COMPROMISO HEMODINAMICO
∗ Preguntar hábitos en la ingesta.
∗ Exploración: piel palida fría.
∗ Abdomen: dolor, masas abdominales, visceromegalias,
ascitis, estigmas de hapatopatia crónica
∗ Tacto rectal

9. HDANV
DESAFIOS
Evaluación hemodinámica y estabilización
Establecer diagnostico
Detener
sangrado
Reducir resangrado
Diferenciar pacientes bajo y alto riesgo
Establecer pronostico
Disminuir mortalidad
Reducir costos
MANEJO PROTOCOLIZADO
Reducir hospitalización
HEMORRAGIA
DIGESTIVA

10. EVALUACION HEMODINAMICA
Signos vitales
Presencia de hipovolemia o shock
ESTABILIZACION
Reposición volemia
Transfusión
La evaluación inmediata y resucitación
apropiada son importantes
para el manejo adecuado.
PENSAR Y
ACTUAR

12. DIAGNOSTICO HDANVDIAGNOSTICO HDANV
Considerar colocación de sonda nasogástrica en pacientes
seleccionados porque los hallazgos pueden tener valor
pronóstico.
ANAMNESIS
EXAMEN FISICO :TACTO RECTAL
SONDA NASOGASTRICA
CLINICO
LABORATORIO
ENDOSCOPIA

13. VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD DEL SANGRADO
Pacientes de bajo riesgo
Pacientes de alto riesgo
PRONOSTICO ROCKALL Y COL
Es importante categorizar a los pacientes en el momento de ingreso
Estratificar pacientes en categorías de alto y bajo
riesgo de resangrado y muerte en base a
criterios clínicos, usando escalas de pronostico
disponibles que orienten en la evaluación.

14. SCORE DE RIESGO ROCKALL DE RESANGRADO Y MUERTE
Variable 0 1 2 3
Edad <60 60-79 >80
Shock No shock Taquicardia Hipotensión
PA Sistólica >100 >100 < 100
PULSO <100 > 100 >100
COMORBILIDAD NO C. Isquémica
ICC
EPOC
DIABETES
Enf.neurolog.
Anticoagulación
Insuf. Renal,
Insuf.
Hepática
Neoplasia
diseminada
DIAGNOSTICO
ENDOSCOPICO
Sin lesión
Mallory
Los otros
diagnosticos
Malignidad del
Tubo digestivo alto
ESTIGMAS
SANGRADO RECIENTE
Ninguno
Mancha
reciente
H. Activa
Sangre
Vaso visible
Coagulo

15. Cálculo del índice de pronostico de RockallCálculo del índice de pronostico de Rockall
Riesgo bajo < 2 Riesgo intermedio 3 – 4 Riesgo alto > 5
Un score total de menos de 3 está asociada con un excelente pronóstico
Un score mayor de 8 está asociado con un gran riesgo de muerte.
Score 0 – 2 Mortalidad < 1%
Score > 8 Mortalidad 41%
Clasificar los pacientes en categorías de bajo y alto
riesgo de sangrado y muerte en base a criterios clínicos y
endoscópicos.
Deben utilizarse escalas de pronóstico disponibles

17. CLINICA HEMODINAMICA
∗ HIPOVOLEMIA LEVE: PAS superior a 100 mmHg,
FC mayor a 100 lpm. Vasocons
triccion periférica
Perdida estimada 10%
∗ HIPOVOLEMIA MODERADA: PAS superior a 100 mmhg
FC mayora 100
Perdida estimada del 10 al 25%
∗ HIPOVOLEMIA GRAVE: PAS inferior a 100 mmHg
FC superior a 100 lpm. Anuria
Perdida del 25 al 35%

18. OTROS FACTORES DE INFLUENCIA SOBRE LA
SEVERIDAD DE LA H.D.A. NO VARICOSA

19. Forma precoz: antes de la 24 horas
Diagnostico etiológico y de localización
Pronóstico lesiones bajo riesgo
alto riesgo
Tratamiento hemostático dirigido a:
Control de la hemorragia activa
Prevención de la recurrencia de la hemorragia
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
Realizar endoscopía diagnostica temprana (<24 horas) con
clasificación de riesgo clínico y endoscópico que permita:
1) segura y rápida alta de los pacientes clasificados en bajo
riesgo
2) mejoría de los tratamientos en los pacientes con alto
riesgo
3) reducción de los recursos en los pacientes de alto y bajo
riesgo

21. ESTIGMAS ENDOSCOPICOS DE LA HEMORRAGIA POR
ULCERA, RIESGO DE RESANGRADO, Y REDUCCIÓN DEL
RIESGO DE RESANGRADO DESPUES DE LA TERAPIA
ENDOSCOPICA
Apariencia
endoscópica
Prevalencia
%
Resangrado
%
Resangrado post
terapia
Sangrado arterial 12 90 15 - 30
Vaso visible 22 50 15 - 30
Coágulo adherido 10 33 5
Rezuma-
miento sin otro
estigma
14 10 No evaluado
Mancha plana 10 7 No evaluado
Ulcera limpia 32 3 No evaluado

22. Terapia endoscópica no está indicada en los
pacientes con estigmas de riesgo bajo (una
úlcera con base limpia o una úlcera con
lecho pigmentado
no protuberante)
La terapia hemostásica endoscópica esta
indicada
en los pacientes con coágulo en el lecho de la
úlcera
incluyendo irrigación, retiro del coágulo y
tratamiento
de la lesión subyacente
Esta indicada terapia endoscópica en pacientes con
estigmas de alto riesgo (sangrado activo o vaso
visible en lecho ulceroso)

23. 1) Origen ARTERIAL: Mayor desafío para la endoscopia
terapéutica
NATURALEZA DE LA H.D.A. NO VARICOSA
RIESGO DE RESANGRADO
Sangrado en chorro
90%
Vaso
visible
50
%
Coágulo adherido
33%

24. 1) Origen ARTERIAL: Mayor desafío para la endoscopia
terapéutica
NATURALEZA DE LA H.D.A. NO VARICOSA
CANCER
GASTRICO
LACERACIONES DE MALLORY-
WEISS
ULCERA PEPTICA
LESIONES DE DIEULAFOY

25. El tratamiento endoscópico de la hemorragia digestiva
no varicosa se utiliza formalmente desde 1980 para
varios tipos de lesiones hemorrágicas, con dos
específicos propósitos:
1) CONTROL DE HEMORRAGIA ACTIVA
2) PREVENCION DE LA RECURRENCIA
HEMORRAGICA
TRANSFUNDIR CON HB. Menor
de 8 gr
O Hct menor a 25%
10 gr

26. NATURALEZA DE LA H.D.A. NO
VARICOSA
2) Origen NO ARTERIAL: Por
•Ulcera péptica
•Tumores
•Laceraciones de Mallory-Weiss
•Angiodisplasias

27. ∗ TERAPIA DE INYECCIÓN
∗ TERAPIA TÉRMICA
∗ TERAPIA MECANICA
MÉTODOS DE TERAPIA ENDOSCÓPICA

28. TERAPIA DE INYECCIÓN

29. OBJETIVO: A 60° c. las proteinas
coagulan y producen contracción del
vaso sangrante
TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA
Es poco utilizada para terapia
endoscópica hemostática porque:
 Tiene riesgo de perforación
 Recurrencia de sangrado por
adhesión de la sonda al tejido

30. OBJETIVO: A 60° c. las proteínas
coagulan y producen contracción del
vaso sangrante
TERAPIA ENDOSCÓPICA
TÉRMICA
TERMOCOAGULACIÓN POR
CONTACTO
BIPOLAR
MULTIPOLAR
(BICAP)
GOLD PROBE
HEATER PROBE

31. OBJETIVO: A 60° c. las proteínas
coagulan y producen contracción del
vaso sangrante
TERAPIA ENDOSCÓPICA
TÉRMICA
BIPOLAR
MULTIPOLAR
(BICAP)
GOLD PROBE
HEATER PROBE
DIEULAFOY CON SANGRADO ACTIVO
TRATAMIENTO CON BI CAP
ANGIODISPLASIA – TRATAMIENTO
CON
GOLD PROBE

32. OBJETIVO: A 60° c. las proteínas
coagulan y producen contracción del
vaso sangrante
TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA
TERMOCOAGULACIÓN POR
NO CONTACTO
La Coagulación por Argón Plasma (APC),
es una técnica de electro coagulación por no
contacto en la que la corriente alterna
monopolar de alta frecuencia, actua sobre los
tejidos, una vez que el impulso eléctrico es
transportado por medio de gas argon
ionizado.
LASER DE ARGON
LASER Nd: YAG

33. OBJETIVO: Estrangular el vaso
sangrante por acción mecánica
TERAPIA ENDOSCÓPICA
MECÁNICA
DIEULAFOY – TRATAMIENTO
CON HEMOCLIP
PEDICULO DE POLIPO
SANGRANTE POSTPOLIPECTOMIA
– TRATAMIENTO CON LAZO
DIEULAFOY – TRATAMIENTO CON
BANDA ELASTICA
BANDAS ELASTICAS

34. METODO EFICACIA FACILIDAD DE
EJECUCION Y
FLEXIBILIDAD DE USO
COST
O
LASER Nd-YAG + + + + + +
T. de inyección + + + + + + +
T. térmica + + + + + + +
T. mecánica + + + + + +
EFICACIA DE DIFERENTES METODOS
ENDOSCOPICOS PARA TRATAMIENTO DE
H.D.A. NO VARICOSA

35. ¿CUÁL PROCEDIMIENTO SE DEBE
APLICAR A DETERMINADA LESIÓN?
• TIPO DE LESION
• DISPONIBILIDAD METODO TERAPÉUTICO
• EXPERIENCIA ENDOSCOPISTA

36. Valorar de acuerdo a severidad
La ingesta oral precoz no parece influir negativamente en la evolución de
la
hemorragia causada por lesiones con riesgo moderado de recidiva
(Mallory y ulcera Forrest IIc y III)
En los pacientes con lesiones de alto riesgo de recidiva mantener ayuno
o
una ingesta líquida las primeras 24 horas para no interferir con una
endoscopia terapéutica o cirugía
Pacientes con bajo riesgo de resangrado
después de la endoscopía pueden alimentarse
dentro las 24hrs.
INDICACIONES DESPUÉS DE
ENDOSCOPIA
Dieta:

37. FARMACOTERAPIA
No se recomienda el uso de bloqueadores H2
en pacientes con HDA
La somatostatina y el octreotide no se recomiendan de
rutina en los pacientes con HDA
Considerar altas dosis de IBP en los pacientes que
esperan endoscopia
Realizar test para H pilory. Realizar erradicación
si infección presente

38. HDA  RESUSCITACIÓN  ENDOSCOPIA
FORREST Ia, Ib, IIa, IIb
ALGORITM
O
HEMOSTASIA ENDOSCOPICA
IBP – IV X 72 H
ALTA TEMPRANA
FORREST IIC, III
ERRADICACION H pylori
AINE

39. ALGORITMO
Endoscopia terapéutica

40. En los pacientes sometidos a terapia endoscópica:
Inyección endovenosa en bolo de 80 mg de omeprazol
seguido de infusión de 8 mg/hora por 72 horas
INDICACIONES DESPUÉS DE ENDOSCOPIA
Fármaco terapia