Manual cambios de conducta

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UNIVERSIDAD DE VALPARAÍSO
PROGRAMA DE MEDICINA FAMILIAR
Capacitación en cambios de conducta
Manual para Alumnos
Basado en Manual para Alumnos del “Programa de Fortalecimiento de la Capacidad Resolutiva
para Médicos de la Atención Primaria de Salud.” Elaborado por las Docentes: Ps. Maria Ester
González y Dra. Carolina Jara P (UChile). Adaptado por Verónica Valdés, Luz Montero, Solange
Rivera, Carolina Reyes e Isabel Segovia, médicos de la PUC, UV y UChile.

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Programa del Curso
Objetivos
Al final de este curso de 8 horas los alumnos habrán:
 Reconocido habilidades y destrezas que requiere desarrollar un médico a fin de
optimizar sus consejerías para motivar al cambio de conducta de sus pacientes.
 Practicado la consejería informativa como una técnica que facilita al paciente
una toma de decisiones informada.
 Practicado la entrevista motivacional como una técnica que motiva al cambio de
conducta en el paciente.
 Utilizado el Modelo PRECEDE como una técnica de apoyo a cambios
conductuales.
Contenidos
Los contenidos son:
 Consejería informativa en Salud
 Entrevista Motivacional
 Modelo P.R.E.C.E.D.E.

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Cronograma de las Actividades
Tarea 1.
Presentación y Expectativas
Análisis de expectativas
Presentación del curso: Objetivos, contenidos
Tarea 2.
Piensa en una conducta propia perjudicial para tu salud y que deseas mejorar. ¿Qué has
realizado al respecto?
Comparte tu experiencia en pequeño grupo.
Tarea 3. Etapas de cambio de conducta Prochaska
Identifica la etapa de cambio de conducta de Prochaska en que te encuentras. Justifica tu
etapa y compártelo con tu grupo.
Tarea 4. Estilos de Relación de ayuda
Leeremos en voz alta el anexo Nº 1 y luego analizaremos los casos clínicos descritos.
Cada alumno tratará de identificar qué estilo predominante de relación de ayuda tiene.
Tarea 5 Consejería informativa
Leer el anexo 2 Consejería informativa.
Se complementará con una exposición de las metas según las etapas de Prochaska.
Realizar consejería informativa en pareja, respecto a la conducta que desea modificar,
identificada inicialmente en este taller.
Una vez realizada esta consejería mutua, cada uno retroalimenta a su consejero, a través
del cuestionario del anexo 2.
Tarea 6. Modelo PRECEDE
Este Modelo nos facilita la consejería sobre cambios de Conducta.
Lean el anexo 3, se complementará con una breve exposición que relaciona las etapas de
Prochaska con el PRECEDE y las metas.
En pareja, aplique el Modelo PRECEDE con respecto a la misma conducta que desea
modificar.
Compartiremos nuestro análisis.
Tarea 7. Practica de Entrevista con Énfasis en cambios de conducta
En tríos trabajen ahora su cambio de conducta utilizando herramientas de la entrevista
motivacional sumado a lo que trabajaron en el PRECEDE. Uno hará de paciente, otro de
médico y otro de observador. La idea es adecuar las recomendaciones según la etapa del
cambio.
En el anexo N° 4 están las intervenciones recomendadas según etapa del cambio.
Se hace la entrevista y se van dando feedback. Luego cambian los roles.
¿Qué les resulta más difícil?
Tarea 9 Evaluación y cierre
¿Qué fue lo que más me sirvió de este curso?
¿Qué sugeriría para mejorar?

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Anexo N° 1
Estilos de Relación de Ayuda
La relación de ayuda, según Bermejo, se configura en estilos diversos según dos
elementos principales: la disposición del ayudante y el uso del poder por parte del mismo.
Esta experiencia de relación de ayuda puede estar centrada en el problema o en la
persona según la disposición del ayudante (en este caso el profesional de la salud). En el
primer caso, el ayudante se identifica sobre todo con el problema o con la situación
presentada por el sujeto (paciente), sin tener en cuenta los aspectos subjetivos con que el
problema es vivido por éste.
Según el uso que el ayudante haga del poder, la relación de ayuda puede ser directiva o
facilitadora. En el primer caso se le induce a pensar, sentir o actuar según un esquema
determinado, con escasa confianza de la capacidad de autodirección de la que toda
persona está dotada. Para lograrlo el ayudante recurre a juicios moralizantes,
reprimendas, manipulación, culpabilización, referencia al propio rol o competencia.
En la relación de ayuda facilitadora, el ayudante recurre al poder, a la autoridad, a los
recursos presentes en la persona ayudada y su intervención va orientada a ayudar al
interlocutor a tomar conciencia de los mismos y a utilizarlos creativamente. El que adopta
este estilo hace propuestas, da sugerencias, informa, propone alternativas. La escucha
activa y la comprensión asumen gran importancia y el ayudante se esfuerza en ponerlas
en práctica.
Cuando la actitud directiva y facilitadora se combinan con la centrada en la persona y en
el problema, se obtienen diferentes estilos de relación de ayuda.
Estilo autoritario (manager):
El ayudante se centra en el problema y quiere ayudarle a resolver de manera directiva.
Aquí el “otro” como persona es considerada como un simple ejecutor de una acción.
El profesional se centra más en sus propios recursos que en los del interlocutor, y tiende a
establecer una relación de dominio sumisión.
Estilo democrático - cooperativo:
El ayudante se centra en el problema del interlocutor, con una actitud facilitadora, tiende a
implicar a la persona ayudada en la solución del problema. En lugar de imponerlas, el
ayudante propone soluciones acompañando al interlocutor en el proceso de identificar
alternativas válidas y le anima a usar sus propios recursos para alcanzar ese fin.
Estilo paternalista:
El ayudante se centra en la persona del interlocutor, tiene en cuenta cómo vive él su
problema. Su modo de intervenir es directivo. Puede tener tendencia a considerar al otro
bajo su propia protección asumiendo la responsabilidad de la situación que él vive. Puede
llegar a la pretensión de querer salvar a la persona ayudada, de fondo no confía en él,
sino que se siente responsable de realizar la salvación del otro.
Estilo empático participativo.
El ayudante se centra en la persona, y sus intervenciones se inspiran en la actitud
facilitadora. Atento a la experiencia del interlocutor se interesa en que éste tome
conciencia, profundizando así el conocimiento de si mismo, de sus dificultades y de sus
recursos, considerando la valoración cognitiva y afectiva que la persona hace de lo que le
pasa, acompañándole en la identificación de lo que quiere y cree que debe hacer en
relación a lo que puede.
¿Cuál estilo privilegiar?
En realidad todos los estilos pueden tener su lugar en la relación de ayuda al que sufre, si
se sabe usar con flexible selectividad y teniéndose en cuenta los diferentes elementos de
la situación concreta. Se sugiere que el estilo empático – participativo debería constituir el
fondo de ser del ayudante, pero va a depender de la situación clínica.

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RA DIRECTIVA
I Estilo autoritario
HACER POR
II Estilo paternalista
“misionero”
USO
RA ORIENTADA
AL PROBLEMA
USO DEL SI RA ORIENTADA
A LA PERSONA
PODER
SER CON
III Estilo democrático
cooperativo
IV Estilo participativo,
empático
RA FACILITADORA
Textos para analizar
Identifique la técnica utilizada por el médico en la entrevista clínica:
Situación Nº 1
Una paciente de 45 años de edad, acude al CESFAM. Antes de pesarla se queja a su
médico diciéndole:”si no me dan algo para quemar las grasas no podré hacer nada”. En
efecto, la médico constata un alza de peso, lo que trae como consecuencia una
respuesta agresiva de parte de la mujer hacia el equipo de salud.
La médico por su parte le dice: “últimamente Sra. Flor la observo muy inquieta,
intranquila”. En ese momento a la Sra. Flor se le humedecen los ojos y baja la vista. Se
hace un silencio, y la médico añade: “si cree que puedo ayudarle en algo”....
La paciente explica sus dificultades con una hija adicta y el estado de nervios en que se
encuentra. La angustia me hace comer, declara.
La médico le dice: “no se preocupe, todo va a salir bien, nosotros la vamos a ayudar”
Situación Nº 2
Una señora de 50 años acude con su hijo de 16.
Madre: traigo a mi hijo porque últimamente está muy raro. En la casa contesta mal a su
padre, no come y hace cosas raras. (Dirigiéndose al adolescente que se ha sentado
mirando hacia el techo) anda di lo que sea.
Médico: ¿qué piensas de lo que dice tu mamá?
Madre: (interrumpiendo, y viendo que su hijo no la escucha) di la verdad ... (dirigiéndose
al médico) yo creo que son las malas juntas.
Médico: mirándola a los ojos y ¿qué cree Ud. que debemos hacer con él?
Madre: yo supongo que... no sé... algo que le abra el apetito y le abra la cabeza... que
entienda.
Médico: entiendo... y ¿cómo solucionamos lo de las malas compañías?, parecía
preocupada por eso...
Madre: se está juntando con unos cabros que toman y se drogan. El antes no era así,
porque yo a mis niños les he dado lo mejor, pero se hacen grandes y... (Silencio).
Médico: todo esto la debe de preocupar mucho...
Madre: Ud. sabrá no! ...con tres más que tengo... (Se le caen unas lágrimas)
Médico: y de todo lo que hace este joven ¿qué es lo que más le preocupa?
Madre: ¿a mí? ... que conteste mal a su papá, porque mi marido es capaz de matarlo...
Medico: ¿algo más le preocupa que yo deba saber?
Madre: no, eso no más
Médico: ¿le parece que yo ahora hable con su hijo?
Madre: si... si hable no más
Médico: (dirigiéndose al adolescente), ¿qué piensas de todo esto que he conversado con
tu mamá?
El adolescente se encoge de hombros

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Madre: anda contesta lo que te están preguntando
Médico: probablemente él quiera conversar a solas conmigo, ¿no le parece?
(dirigiéndose a la mamá)
Madre: ¿quiere que vaya pa’ fuera?
Médico: se lo agradecería.
Situación Nº 3
Don Raúl de 42 años de edad, concurre al consultorio a visitar a su médico, es hipertenso
y últimamente no se ha sentido bien. Entre otras cosas se encuentra nuevamente
fumando.
Entra a la consulta y el médico le saluda amablemente, le acomoda en su asiento y le
pregunta ¿Don Pedro qué le trae por acá? mientras lee la ficha clínica de su paciente.
Me siento mal, he vuelto a fumar, doctor
Y ¿por qué no hizo lo que le dije?, si no deja de fumar, se va a morir de un infarto .... ¿y
algo más?
No doctor, solo venía por eso.

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Anexo N° 2
Consejería informativa
Entendemos la consejería en salud como una relación de ayuda establecida entre un
profesional y un usuario, con el fin de mejorar o promover la salud del usuario, a través
del fomento de su capacidad de tomar decisiones respecto a su salud y actuar en
consecuencia.
Es fundamental conocer que el éxito de la consejería depende, en gran medida, de la
participación voluntaria del usuario.
La consejería puede aplicarse en distintos ámbitos, y a distintos problemas de salud.
Como señala Bimbela, constituye una herramienta para que usen los profesionales con el
fin de desarrollar con mayor efectividad una de sus funciones, que es promover
comportamientos saludables, tanto en el ámbito de la prevención, como en el del
tratamiento o mitigación de los efectos de las enfermedades.
Fuente: Consejerías en vida sana. Manual de apoyo. INTA
El primer factor a considerar al momento de realizar consejería es la definición de
conducta sobre la que se quiere influir, para no perder de vista posteriormente el objetivo
de la intervención.
En caso de que se detecte alguna problemática psiquiátrica o psicosocial de base, es
conveniente derivar al usuario a otro profesional, que pueda abordar la situación. En
algunos casos será pertinente continuar paralelamente el proceso de consejería.
Se debe efectuar un diagnóstico respecto a la disposición a modificar la conducta por
parte del usuario, de acuerdo al modelo de cambio de conducta de Prochaska.
Respecto al diagnóstico inicial de la consejería, junto con obtener información que indique
la etapa de cambio en la que se encuentra el usuario, a través de la entrevista inicial,
también se deben determinar los factores personales (valores, creencias, costumbres,
medio familiar y social) que explican que la persona se encuentre en determinada etapa,
de modo que el prestador comprenda al usuario, y considere estos factores para motivar
su cambio.
Durante la realización de este diagnóstico en conjunto con el usuario, se debe lograr una
definición común del problema.

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Una vez efectuado el diagnóstico y definido el problema del usuario y su disposición
actual para modificar su conducta, la meta que se establezca estará en función de estas
condiciones de entrada.

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El profesional debe facilitar el proceso de toma de decisiones, en cuanto a tomar la
decisión de emprender determinada acción, ya la forma de llevar a cabo esta acción a
través de un plan estructurado.
Este proceso en muchos casos tomará más de una sesión de consejería, considerando
que muchos usuarios aún no se encuentran preparados para un cambio de conducta.
Después de realizar mutuamente la consejería informativa, cada uno contesta el siguiente
cuestionario y retroalimenta a su profesional consejero.

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Anexo N° 3
Modelo P.R.E.C.E.D.E.
(Presentado por L. W. Green con aportaciones de A. Bandura y de J. L. Bimbela)
P: Predisposing Predisponentes
R: Reinforcing Reforzantes
E: Enabling Facilitadores
C: Causes Causas
E: Education Educacional
D: Diagnosis Diagnóstico
E: Evaluation Evaluación
Los factores predisponentes son aquellos que influyen en la motivación del paciente para realizar
la conducta que se pretende promover. Este tipo de factores se concretan en:
La información: lo que sabe, lo que no sabe, en relación a la conducta que se está analizando.
Las actitudes, aspectos concretos como si “se siente o no en riesgo” , si “se siente o no capaz
de realizar dicha conducta” o si “valora dicha conducta preventiva propuesta como eficaz”.
Los valores y creencias respecto a las prácticas que se quieren modificar o eliminar y a las
que se quieren promover.
Los factores facilitadores son los que influyen en el grado de facilidad o dificultad que el paciente
va a tener para realizar la conducta, una vez motivado para hacerla. Se concretan en:
Las habilidades y destrezas del paciente para:
Realizar la conducta concreta de la que se trate (seguir una prescripción médica, negociar
con la pareja, usar el condón, etc.)
Incidir en el entorno a fin de prevenir y/o modificar acciones del mismo que sean contrarias a
dicha conducta.
La existencia y accesibilidad de recursos humanos (familia, amigos profesionales, etc.) y
materiales que faciliten la realización de la conducta.
Los factores reforzantes, son los que aparecen después de que el usuario haya realizado la
conducta, “premiándola” o “castigándola”. Son en definitiva, las consecuencias derivadas de la
realización de la conducta, y se concretan en:
La respuesta de los agentes-clave del entorno (pareja, familia, grupo de iguales, profesionales
de la salud, etc.)
Respuesta del propio usuario.
Consecuencias físicas y emocionales: placer/displacer, comodidad /incomodidad, etc.
Consecuencias tangibles: regalos, beneficios/pérdidas económicas, etc.

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Ejemplo de aplicación Modelo P.R.E.C.E.D.E. (2)
Conducta a analizar: pasear diariamente durante una hora
Población: mujeres con diabetes tipo 2, dueñas de casa y en fase post menopáusica
Los factores predisponentes
Lista (+): a favor del paseo diario:
 “es bueno para la circulación”
 “salgo de casa un rato”
 “me junto con las amigas”
 “me bajará el azúcar”
 “perderé peso”
 “es gratis”
Lista (-) : en contra del paseo diario:
 “no tengo tiempo”
 “ya hago ejercicio en casa”
 “hace mucho calor”
 “no hay sitios por donde andar”
 “tengo miedo de que me atropellen”
Los factores facilitadores
Lista (+) a favor del paseo diario:
 Existen en la zona parques y circuitos adecuados.
 Tiene calzado y vestimenta adecuada
 En la zona existen profesionales muy preparados y motivados
Lista (-) en contra del paseo diario:
 Existen barreras arquitectónicas
 La familia (marido, hijos) tienen una actitud negativa
 Sufre diversas alteraciones orgánicas que dificultan la realización de la conducta (obesidad,
disnea)
Los factores reforzantes
Lista (+) a favor del paseo diario:
 Los profesionales sanitarios la felicitan por su esfuerzo y mejoría
 Las amigas le comentan “estas más delgada”
 Baja la glicemia: (tiende a normalizarse)
 Se siente más ágil
 Aumenta su autoestima
Lista (-) en contra del paseo diario:
 La familia quejándose por sus ausencias
 Dolores físicos iniciales
 Vecinos recriminando: ¡¡y con todo lo que tiene por hacer en casa!!

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Conducta a potenciar
P.R.E.C.E.D.E.
Antes de la conducta
Factores Predisponentes (etapa precontemplativa y contemplativa)
A favor de la conducta En contra de la conducta
Factores Facilitadores (etapa de acción)
Después de la conducta
Factores Reforzantes (Etapa de mantención y recaída)

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“Decálogo de Petición de cambios”
Buscar un momento y lugar adecuados
Pedir solamente un cambio a la vez
Describir la conducta clave: “cuando come 3 o 4 pasteles cada día”...
Explicar cual es la consecuencia: “le sube el colesterol”...
Empatizar anticipándose a las dificultades que se hayan detectado en el modelo
P.R.E.C.E.D.E.: “entiendo que disfruta mucho comiendo dulces”.
Asumir propia responsabilidad si la hay: “tal vez yo no le he comentado con la suficiente
claridad las consecuencias que para Ud. puede tener el colesterol alto”.
Pedir cambio, mediante preguntas: “que le parece que podemos hacer para que no tenga el
colesterol tan alto”.
Si (el usuario) no ha propuesto alternativas, ofrecérselas preguntándole: “qué le parece si se
plantea”...
Establecimiento de un acuerdo con el usuario, con respecto a la alternativa de cambio elegida.
Seguimiento y evaluación (consideración de los apoyos metodológicos y emocionales) que el
usuario va a necesitar para llevar a cabo esta conducta.

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Anexo N° 4
Bibliografía
1. Consejería en Vida Sana, Manual de Apoyo, INTA
2. Bimbela Pedrola J. L.. El Counseling en atención primaria. Formación médica
continuada en atención primaria. Vol 5, Núm 10 diciembre 1998.
3. Lizarraga S., Ayarra M., Entrevista motivacional,
http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol24/suple2/suple6a.html
4. Turroja Serra M., La rueda del cambio, http://www.actualpsico.com/la-rueda-del-
cambio/
Etapa Característica Objetivo Conducta en esta etapa
Precontemplación
No considera modificar su conducta ya
que no identifica en ella ningún problema.
Frases que reflejan esta etapa son: “De
algo hay que morir”, “mi abuela tiene 90
años, ha fumado toda su vida y nunca le
ha pasado nada”, “no creo que con bajar
de peso se solucionen mis problemas”.
Que
reconozca el
problema y
comience a
considerar la
posibilidad
de cambiar.
- Fortalecer la relación
- Indagar en las
percepciones del paciente
sobre su comportamiento,
los posibles beneficios y
los costos del cambio.
- Desarrollar la
discrepancia
- Proporcionar información
si el paciente lo desea.
Contemplación
Reconoce el problema y comienza a
considerar la posibilidad de cambiar, pero
aún persisten dudas y no ha realizado
ninguna decisión ni acción hacia el
cambio. La ambivalencia es característica
de este período, y se consideran
simultáneamente razones para cambiar y
para no cambiar.
Motivar la
preparación
para la
acción.
- Ayudar al paciente a
resolver su ambivalencia y
a realizar un balance
decisional, sopesando las
ventajas y desventajas.
- Ofrecer ayuda para
realizar el cambio.
Preparación
Ha realizado la decisión a favor del
cambio, pero aún no ha iniciado la acción.
Comienza a planificar el momento y los
objetivos que quiere conseguir.
Apoyar la
planificación
e inicio de la
acción.
- Realizar un plan
específico para el cambio
(fijar una fecha, lugar,
evaluar necesidad de
apoyo farmacológico, etc.).
- Fomentar el soporte
social.
- Explorar las expectativas
y miedos del paciente.
- Educar sobre las
dificultades que deberá
enfrentar y planificar
estrategias para ellas.
Acción
Ha tomado la decisión de realizar un
cambio y lo está poniendo en práctica,
pero aún no ha alcanzado una etapa
estable. Deberá enfrentar situaciones
difíciles, como síntomas de privación,
cansancio con esta nueva situación y
ganas de volver al estado anterior.
Fomentar la
mantención
del cambio.
- Apoyar al paciente a
través de afirmar su
decisión.
- Prevención de recaídas:
ayudar a identificar
situaciones de riesgo y
proporcionar estrategias
para enfrentarlas.
Mantención Ha logrado cambios iniciales y se
encuentra en una etapa más estable
manteniendo la conducta.
Ayudar a
evitar las
recaídas.
- Prevención de recaídas.
- Mantener un contacto de
apoyo.
- Repasar con el paciente
las metas a largo plazo.

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