Novena Clase de Medicina Interna del Dr. Rey - segunda parte

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NEUMONÍAEN EL EPOC (clase de Christian)
Los pacientestienenunapatologíapulmonarde base y una inmunosupresión,poresovamosa tener
complicaciones.Normalmenteel pacientenoestáinternado,yentoncesvamosatenerunaneumonía
del EPOC extrahospitalaria y otra intrahospitalaria. Pueden ser por neumococo, Haemophilus
influenzae yMoraxellacatarrhalis yno olvidarlosvirus.Estasson de comienzoinsidiosoylaplaca no
revela imágenes patognomónicas. El paciente EPOC puede adquirir la neumonía por otras personas
infectadas y debe realizarse la profilaxis a través de la vacunación.
La clínica esla misma de una neumoníacomún más signosde EPOC y ademásva a evolucionarhacia
ladescompensación. Lacausamáscomúnde ladescompensacióndelEPOCsonlasinfecciones.Tengo
que ver el estado hemodinámico, el ácido-base, gases en sangre, evitar la hipoxia y la sepsis en el
paciente; y recuperar los gérmenes por cultivo, BAL.
CURB65 es un estándar que se usa en la guardia para ver si interno un paciente o no. Hay varios
tratamientosque se pueden usar:engeneral suelenresponderbienal tratamientooral.Le puedodar
amoxicilina-clavulánico asociado a claritromicina. También le puedo dar ceftriazona más
claritromicina.Si esintrahospitalaria,losgérmenessonotros,puedeserunaPseudomonaaureginosa.
Se contagia por ARM, NBZ, también E. coli por no adecuado uso de guantes o lavado de manos. Se
supone que hay distintas salas (contacto, respiratorio). Otro germen es el estáfilo aureus
multirresistente que es necrotizante.
Si un paciente EPOC,necesitacomomínimounaplacade Tórax.Si ademáslevantafiebreyexpectora
distintoyempeorasuestadogeneral,levoyatomarotraplacamáslasemiología. Voyahallarmatidez
en block neumónico y crepitantes, cambios en la placa, etc.
Cada hospital tiene sus gérmenes habituales en distintos pisos. En la radiografía del paciente EPOC
típico se ven aumento de los espacios intercostales e insuflación (todo negro) por atrapamiento de
aire. También hay un signo de consolidación como una neumonía típica. En la Rx de perfil se ve el
block neumónico y un aumento del espacio retroesternal (tórax en tonel).
Paciente conneumoníasarepeticiónytratadocon glucocorticoides(estadode inmunosupresión).La
placa no reveló signos de condensación y a la semiología tenía solo crepitantes. Lo Dx como una
reagudización del EPOC y les dejaron los glucocorticoides y le agregaron levofloxacina. También le
dieron broncodilatadores para mejorarle la función pulmonar. A los 5 días no mejoró y fue
empeorando y la placa reveló imágenes como abscesos. Le hicieron una tomo y le encontraron
nódulos bilaterales y uno que se había cavitado. Cambiaron a Piperacilina-tazobactám, a los 8 días
murió. Tenía una Pseudomona aureginosa multirresistente sólo sensible al imipenem, que no se lo
dieron nunca, y un aureus que era sólo sensible a vancomicina y gentamicina.
Hay que tenerencuentade dónde viene elpaciente(comunidadointrahospitalario)ycondicionesde
vida en su casa. Tratamiento empírico, cuando está internado y es EPOC, le damos ceftazidime más
amikacina. Siempre pido antibiograma porque la mayoría son multirresistentes. Cuando llega el
informe puedo cambiar a Piperacilina-tazobactam y aminoglucósidos para cubrir Pseudomona. Si
viene para un estafilo aureus meticilino resistente, cambio a vancomicina y rifampicina.
Importante:vacunacontraneumococoyCURB65, estándarpara sabersi internoal paciente onoy su
severidad. Comprende 5 datos: confusiónmental,uremia, respiración, presión sanguínea, mayor de
65 años. Si cumple 4 de estos 5, lo interno. Sirve también para evaluar tasa de mortalidad.

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NEUMONÍA ASPIRATIVA
Se produce por la aspiración de gérmenes provenientes de la boca, en pacientes con
trastornos en la deglución, y con múltiples focos sépticos dentarios. También son comunes
en ancianos, demenciados, pacientes parkinsonianos, con secuelas de accidente
cerebrovascular o en pacientes con trastornos del sensorio.
Esta neumonía suele asentar en los segmentos posteriores de los lóbulos superiores y los
segmentos superiores de los lóbulos inferiores (si el paciente está permanentemente
acostado) pero si deambula se localiza en los lóbulos inferiores, preferentemente del lado
derecho, debido a que el bronquio derecho sigue un trayecto más vertical que el izquierdo.
La evolución radiológica de esta neumonía tiene las siguientes etapas:
1- Al comienzo se presenta como una neumonitis con imagen intersticial
2- Luego la zona se consolida
3- Alta tendencia a la cavitación por la necrosis del parénquima pulmonar conformando
un absceso de pulmón. Se detecta en estos casos una imagen con nivel hidroaéreo
en el parénquima pulmonar.
Son infecciones polimicrobianas con gram positivos, negativos y anaerobios gram positivos
provenientes todos ellos de la boca (hay anaerobios gram negativos sólo en los casos de
aspiración de vómito proveniente de un íleo).
Los gérmenes que se hallan más a menudo implicados son Peptoestreptococcus spp,
Prevotella melaninogenicus, Porphyromonas spp, Fusobacterium spp. Los Bacteroides spp
tendría una incidencia variable. Veillonella sp se presentaría de forma más infrecuente. En
muchas ocasiones se han aislado otros microorganismos no anaerobios o anaerobios
facultativos, sobre todo cocos Gram positivos como Streptococcus pneumoniae y
Staphylococcus aureus.
El curso clínico presenta un comienzo agudo con fiebre elevada, escalofríos, sudoración y a
veces dolor de tipo pleurítico. En el 30% de los enfermos, el inicio del cuadro clínico es más
solapado, con febrícula y tos escasamente productiva.
Después de 1 o 2 semanas aparece necrosis tisular, seguida de la formación de uno o varios
abscesos. Después de la cavitación, en el 50% de los casos se observa expectoración fétida
y abundante, que puede estar precedida de vómica (expulsión súbita y masiva de pus),
indicativa del establecimiento de comunicación bronquial.
El tratamiento es el mismo que se usa para un absceso pulmonar.
Los esquemas de antibióticos de elección por vía intravenosa son:
 Ceftriazona 1 g cada 12 horas + clindamicina 600 mg cada 8 hs
 Ceftriazona 1 g cada 12 hs + penicilina 12.000.000 U por día
 Levofloxacina 400 mg por día + clindamicina 600 mg cada 8 horas
 Imipenem 500 mg cada 8 hs + penicilina o clindamicina.