cirrosis - Teorico Dr. Rey

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018 B – Digestivo – Fisiopatología de la Cirrosis
FIBROSIS Y NECROSIS: Hay cordones de hepatocitos que se disponen en forma paralela
a los sinusoides, por donde pasa la sangre. Estos sinusoides son fenestrados y el líquido
baña el espacio entre el sinusoide y el hepatocito. Este espacio se llama espacio de Disse.
Cada tanto hay macrófagos, que son las células de Kuppfer. En los sinusoides hay otras
células, que aparecen cada tanto y son las células de ITO; ahora se sabe que sirven para
almacenar vitamina A, pero en el paciente con cirrosis, estas células se transforman en
células estrelladas que son fibroblastos (fibroblasto loco) y dejan de almacenar vitamina
A; se ponen a fabricar colágeno descontroladamente. Estas fibras de colágeno se
depositan obliterando el espacio de Disse. Esto ocluye las aberturas de los sinusoides
hepáticos, y entonces el hepatocito queda muy lejos de la fuente de oxígeno y de la fuente
de alimentación. El hepatocito sufre necrosis y fibrosis, esto provoca mitosis de algunos
hepatocitos para reemplazar a los que se murieron, apareciendo los nódulos de
regeneración. La clave para curar la fibrosis es frenar a las células de ITO.
Drogas que se están utilizando: Priopil-tio-uracilo que se utiliza en el tratamiento del
hipertiroidismo, que demostró enlentecer la evolución de la cirrosis. Se da en ciclos de
tres meses y descansa uno. También se ha utilizado la colchicina, que es una droga que
actúa en los microtúbulos y –aparentemente- también frena la fibrosis. Y la tercera droga
es argentina, proviene de un cardo de Córdoba (“cardo mariano”) se saca un remedio que
se llama silimarina, el nombre comercial es Laragon1
(Roemmers, comprimidos de 150
mg, 2-3 x día) y tendría una gran potencia antioxidante, frenando la fibrosis característica
de la cirrosis y un efecto protector del daño por alcohol. Se exporta a sitios como Polonia y
Rusia para disminuir el daño hepático por el alcohol.
¿De qué muere el cirrótico?
En una etapa terminal de cirrosis, el paciente muere por una necrosis hepática masiva:
vale decir que puede hacer una hemorragia digestiva, encefalopatía hepática por edema
cerebral con hipertensión endocraneana, hipoglucemia, IRA o IRC, séptico, CID –
principales causas de muerte.
Otro grupo se muere porque la cirrosis predispone al hepatocarcinoma, pero la
incidencia es mayor en la hemocromatosis, y en las hepatitis B y C crónicas. Si se tiene
un paciente con dx confirmado de cirrosis, se debe hacer, cada seis meses, una ecografía
hepática (nódulo patológico representa un hepatocarcinoma que está comenzando) y –
además- se pide un dosaje de alfa feto proteína (el hepatocarcinoma tienen células
desdiferenciadas que fabrican alfa feto proteína, cifras elevadas indican que hay un
hepatocarcinoma).
Hay distintos tratamientos: el que más se utiliza es el trasplante hepático porque arregla
de una sola vez las 2 enfermedades. A veces, como no hay donantes, es complicado poder
resolver el caso – entonces se recurre a la quimioterapia, se le inyecta formol o alcohol
para destruir las células tumorales; o se cánula la arteria hepática y se da inyección de
formol a los hepatocitos. El trasplante hepático, a los cinco años, la sobrevida es del 60%
de todos los trasplantados; el peor pronóstico lo tienen los pacientes con hemocromatosis
(tiene una sobrevida menor).
1 http://www.roemmers.com.ar/sites/default/files/Laragon7879.pdf

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HEMOCROMATOSIS
La hemocromatosis es una enfermedad del hierro. Los pacientes con hemocromatosis se
dividen en 2 grupos:
A. Los que tienen la enfermedad que puede ser genética por un gen (fallado) que
regula una proteína que es la que regula cuánto hierro se absorbe por día.
Normalmente, la proteína frena la absorción si la ferremia es normal, en estos
pacientes, aunque se saturan la transferrina y la ferritina y después se deposita en
los tejidos. Diagnóstico: ferremia alta, % de saturación de la transferrina alto y
ferritina alta (cuando es mayor de 1000, se empieza a depositar en los tejidos).
Aparece a una menor edad en varones que en mujeres,dado que las mujeres pierden hierro
por la menstruación. En las mujeres aparecen a una edad posterior. Hay depósitos
anormales de hierro en la hipófisis que producen trastornos de FSH y LH, produciendo
hipogonadismo, impotencia, disminución de la libido, afecta las articulaciones sobre todo
de las manos (segunda y tercera metacarpo falángica). Puede afectar rodillas, simulando
una condrocalcinosis; en el corazón se deposita dando IC, arritmias y muerte súbita; en el
páncreas produce destrucción de los islotes de Langerhans con diabetes; en la piel afecta
a la hormona melanocito estimulante por lo que van a tener hiperpigmentación cutánea (se
llamaban “diabéticos bronceados”); puede afectar tiroides y dar hipotiroidismo; puede
afectar la suprarrenaly dar Addison; o la paratiroidesy dar hipoparatiroidismo, y por último
puede dar cirrosis.
Diagnóstico: Se realiza la biopsia hepática y en esta semide las concentraciones de hierro,
cuántos microgramos de hierro hay por gramo de tejido, y se mide también el índice de
hierro, que es dividir esa concentración por la edad del paciente.
Tratamiento: flebotomías (sacarle sangre al paciente, medio litro de sangre, todas las
semanas) en general hasta que los depósitos de ferritina bajen a 200/300. Se le pueden
dar por vía oral quelantes del hierro, como deferoxirox, que capta la molécula de hierro y
la elimina por orina. Por supuesto que, si ya desarrolló cirrosis o miocardiopatía dilatada, va
directo al trasplante hepático o cardio-pulmonar.
Después, tenemos la hemocromatosis secundaria, que son pacientes que están en
tratamiento por enfermedades hematológicas, sobre todo talasemia y síndrome
mielodisplásico, que requieren transfusiones de sangre todo el tiempo. Estas
transfusiones lo sobrecargan de hierro. Lo que sehace es tratarlos conquelantesdel hierro
por vía oral para protegerlos de no hacer una hemocromatosis.
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
La cirrosis biliar primaria se suele dar en mujeres, a partir de los 30 años. Muchas veces
con alguna otra enfermedad autoinmune (LES, FR, esclerodermia) - tiene alta asociación
con Sjögren. La enfermedad comienza con un prurito inexplicable, en el hepatograma
presentan FAL, 5 nucleotidasa y gamma GT aumentadas; comienzan, entonces, con
síntomas de colestasis. Al año, comienzan a tener ictericia. Se afectan los conductos
biliares intrahepáticos (solamente). Tienen esteatorrea, diarrea crónica, malestar
general, déficit de vitaminas A, D, E, K. También tienen positivo el anticuerpo anti
mitocondrial (Dx).
Tratamiento: Se le dan inmunosupresores como el metotrexate y el ácido ursodeoxicólico.
Algunos evolucionan mal y requieren trasplante hepático.