Transferencia nerviosa CARLOS MATOS

HOSPITAL NACIONAL PNP LUIS N. SAENZ
SERVICIO DE CIRUGIA PLASTICA Y QUEMADOS

TRANSFERENCIA NERVIOSA
MR1 CARLOS MATOS CARRASCO

HISTORIA
• Transferencias nerviosas se han realizado desde la
1900 para el tratamiento de la avulsión de la raíz
nerviosa y otras lesiones difíciles de nervio.
• En 1921,(Harris): transferencia radial a mediano para
tratar una lesión n. mediano que sufrió durante la
Primera Guerra Mundial, el paciente mejoró
gradualmente durante el próximos 3 meses.

Nerve Transfer: A.H. Wong, MDa,b,* Hand Clin 28 (2012) 571–577

HISTORIA
• Pollock y Davis se mostraron escépticos del
procedimiento, señalando que "un regreso completo
de la función fisiológica no se produce "después de la
transferencia.
• A pesar de estos éxitos relativos, las transferencias
nerviosas todavía no ganó amplia aceptación hasta la
introducción del microscopio para reparaciones
nerviosas en el 1960s.


HISTORIA
• Ciertas enzimas, tales como colinesterasa, están ausentes
en los casos de neuropatía y aumentan con la función
nerviosa intacta.
• Chacha y colegas utilizaron estos principios para mostrar
aumento de la actividad enzimática y por lo tanto del
regeneración del nervio en los dedos pulgar, índice y
medio los dedos en monos.


HISTORIA
• No fue sino hasta la década de 1970 y 1980 que el
interés por las transferencias nerviosas fue revivido.
• Incluso con Millesi y colegas, realizan avance
de técnicas de injerto de nervio, en pérdida de la
función del bíceps causado por lesiones del plexo
braquial era demasiado difícil para tratar con injertos
de nervios solo.

HISTORIA
• Otro transferencia desde la década de 1990 para la
flexión de bíceps fue el epónima transferencia
Oberlin, en el que una parte de el nervio cubital se
suturó al nervio motor del bíceps, modificaciones a
esta transferencia se han descrito ya, el procedimiento
es todavía exitoso y tiene resultados reproducibles.


INTRODUCCIÓN
• La lesión nerviosa a cualquier nivel puede resultar
devastadora y ser producto de diversas etiologías en
diferentes sitios.
• Sección, tracción, contusión, herida por PAF, isquemia y
compresión (Síndrome Compartimental), lesiones
eléctricas, térmicas, por inyección, irradiación y lesiones
iatrogénicas se encuentran entre las más comúnmente
descritas.
Nerve Transfers in the Forearm and Hand Justin M. Brown, MD Hand Clin 24 (2008) 319–340

INTRODUCCIÓN
• Varias opciones existen actualmente para el
tratamiento de las lesiones nerviosas periféricas.
• Al igual que en la planificación para la cobertura de los
tejidos blandos, la reparación de las lesiones nerviosas
pueden ser considerados como una reconstrucción
escalera.

INTRODUCCIÓN
• En la parte inferior de la escalera: neuroapraxia con
tratamiento no operatorio
auto-resolución.
• Si el nervio se secciona y una anastomosis libre de
tensión es posible
reparación primaria.
• Si la reparación no se puede realizar sin tensión las
opciones de tratamiento divergen dependiendo del
paciente y del tipo de lesión.

INTRODUCCIÓN
• El cirujano, al enfrentarse a una lesión
nerviosa, debe primero tomar en cuenta los
parámetros que afectan a la recuperación de la
reparación nerviosa antes de elegir la técnica de
reparación, tales parámetros son: el nervio
involucrado, la edad del paciente, el tiempo de
denervación (tiempo entre la lesión y la
reparación), el nivel de la lesión (distancia entre la
lesión y el órgano receptor, lesión proximal vs
distal), la longitud del defecto a reparar, la
vascularidad del lecho, la vascularidad del
nervio, la tensión de la reparación y las lesiones
asociadas

ANATOMÍA
Todo
nervio
periférico
está
constituido
por
fibras
nerviosas
agrupadas en fascículos (funículos).
Cada
fascículo
está
compuesto
predominantemente
por
fibras
nerviosas
motoras,
sensitivas
o
simpáticas, aunque todas ellas pueden
estar contenidas en un fascículo.

Anatomía del nervio

Estructura interna del nervio periferico
Los vasos orientados longitudinalmente
sobre el epineuro le proveen gran
aporte sanguíneo.
El epineuro tiene suficiente tejido
conectivo que mantendrá las suturas
para el reparo epineural
1. Epineuro: tejido que envuelve el
nervio, que forma una vaina que lo separa
de las otras estructuras.
2. Perineuro: vaina densa multilamelar y
muy resistente.
3. Endoneuro: tejido conjuntivo que
sustenta los fascículos y forma en éstos una
delicada vaina.

CLASIFICACION DE SEDDON
• Neuropraxia: desmielinizacion axonal sin
interrupción.
• Axonotmesis: disrupción del axón y mielina, intacto
los envoltorios, degeneración walleriana.
• Neurotmesis: lesión parcial o completa, disrupción
completa axón y mielina.

CLASIFICACIÓN DE LA AXONOTNESIS
SEGÚN SUNDERLAND

• Tipo I: equivalente a la neuroapraxia. La recuperación funcional es
completa al cabo de semanas o meses.

• Tipo II: el endoneuro y el perineuro se hallan intactos, pero los axones están
fisiológicamente interrumpidos. Dado que el endoneuro está íntegro la
regeneración axonal está dirigida a lo largo de su recorrido original y por ello
se puede esperar una recuperación funcional completa.
• Tipo III: el endoneuro está interrumpido, quedando íntegro el perineuro. La
recuperación funcional es incompleta por una serie de razones:

• Tipo IV: la integridad del nervio se debe a un tejido cicatricial que contiene
los fascículos nerviosos interrumpidos. La degeneración retrógrada y la
fibrosis interfascicular es más acusada, por lo que la recuperación es mínima.

• Definimos como neurotización o transferencia
nerviosa (TN) a aquella técnica que involucra la
anastomosis entre un nervio motor funcionante
(donante) y un nervio lesionado (receptor).

Nerve reconstruction techniques in traumatic brachial
plexus surgery. Part 1: Extraplexal nerve transfers. Neurocirugia 2011;22:507-520

INDICACIONES
• Los beneficios de las TN son bien descritas.
• Además, las TN minimizar la distancia sobre la cual un
nervio tiene que regenerar .
• Dado que los nervios se regeneran aproximadamente
1 mm / d, la distancia, en el nervio proximal lesiones es
demasiado grande como para esperar una
recuperación significativa.

INDICACIONES

• Una TN convierte una lesión alta nerviosa proximal a una
lesión en una lesión nerviosa más distal , el cual puede
acelerar la reinervación muscular.
• Para un paciente de edad avanzada o paciente con
cicatrices importantes , la TN es una buena opción en
comparación con un injerto de nervio(requiere más
extensa disección).
• Además , con la moderna tecnología de estimulador del
nervio , se es más fácil de asegurar que un nervio motor
se anastomosa a un nervio motor , y un nervio sensorial a
un nervio sensorial.

INDICACIONES
• Aunque las transferencias de tendones son
procedimientos comunes en el déficit prolongado de las
lesiones nerviosas, las TN requieren menos disección e
inmovilización postoperatoria.
• Sin embargo, las TN no pueden reemplazar las
transferencias de tendones o injertos nerviosos en la
reconstrucción escalera. Para ciertos problemas, la mejor
quirúrgica estrategia para un paciente podría ser una
combinación tanto nerviosa y transferencias de tendón.

PRINCIPIOS GENERALES
• Consideraciones en la selección de un nervio donante
para la transferencia de nervio:
• Si el objetivo es lograr la función motora, el N. donante
debe ser tan puro Motor posible. Lo mismo es cierto para
los N. Sensoriales.
• La pérdida funcional de la transferencia de N. donante
debe ser mucho menor que la ganancia funcional
esperada del destinatario de Nervio.


• El N. donante debe ser lo suficientemente movilizado
para lograr anastomosis directa con el N. receptor.
• Los nervios donantes y receptores deben tener
calibre similar.
• Reeducación postoperatoria es crucial para
la recuperación funcional

• El nervio donante ideal es ileso.
• En los casos que no son ideales, incluso lesionados,la
recuperación de los nervios todavía se pueden utilizar.
• En las transferencias nerviosas sensoriales, la desnervacion
final debe ser anastomosado en un extremo terminal.
• Debe haber sinergia entre pretransfer la función del nervio
donante y el previsto la función del nervio receptor.


• Al igual que con cualquier tipo de cirugía, el paciente
debe ser capaz de tolerar la operación, la anestesia
general, y debe ser mentalmente competente para la
rehabilitación.
• La herida debe estar limpia sin infección activa, y
debe ser lo suficientemente suave y apropiado el tejido
disponible para la cobertura.
• Otra consideración importante es el tiempo de
la cirugía

• A pesar de que las TN tienen la ventaja de requerir menos
tiempo de reinervación, los músculos en cuestión
necesitan ser reinervado antes que se atrofien
irreversiblemente y se sustituyen por células grasas
células, idealmente antes de los 12 a 18 meses después
de la lesión, y ciertamente antes de 2 años.
• Lesiones nerviosas (neuropraxia), se recomienda 3 meses
de observación debido a que estos lesiones a menudo se
recuperan espontáneamente.

• Reconstrucción temprana debe evitarse en
pacientes con neuritis por la misma razón.
• Además, si el músculo objetivo pretendido ya es
irrecuperable, atrofiado y denervado, las
transferencias tradicionales tendón se indican en lugar
que las transferencias nerviosas.


• En los casos con una zona estrecha de la lesión, los
nervios deben ser reparados principalmente o
reconstruido con un Injerto nervio.
• Con cualquier transferencia del nervio, es importante
para garantizar una anastomosis libre de tensión.
• Además de la ventaja obvia de permitir que el paciente
para iniciar el movimiento anterior y lograr mejores
resultados funcionales de la terapia, anastomosis libre de
tensión es también crucial para el nervio óptimo la
regeneración.

• Para la medición de la recuperación, la mayoría de los
investigadores reportar sus resultados de recuperación
sensorial y motora sobre la base de Mackinnon y
modificaciones Dellon's el British Medical Research
Council de (MRC) informe:


EVALUACIÓN DE LA RECUPERACIÓN FUNCIONAL
Recuperación nerviosa:
M0 Ausencia de contracción
M1 Recuperación de contracción perceptible de la musculatura proximal
M2 Recuperación de contracción perceptible de la musculatura proximal y distal
M3 Recuperación de la función de la musculatura proximal y distal en un grado suficiente
para poder actuar en contra de la fuerza de la gravedad
M4 Toda la musculatura actúa contra resistencia y se presentan algunos movimientos
independientes
M5 Recuperación completa de todos los músculos

Recuperación sensitiva:
S0 Ausencia de recuperación
S1 Recuperación del dolor profundo
S1+ Recuperación del dolor superficial
S2 Recuperación del dolor superficial y del tacto parcialmente
S2+ Recuperación del dolor superficial y del tacto parcialmente pero con hiperrespuesta
S3 Recuperación del dolor superficial y del tacto sin hiperreactividad
S3+Recuperación del dolor superficial y del tacto sin hiperreactividad con una localización
adecuada del estímulo sensitivo y una recuperación incompleta de la discriminación entre
dos puntos
S4 Recuperación completa

REHABILITACION
• Sin tensión intraoperatoria en la anastomosis, el paciente
normalmente es inmovilizado de 7-10 dias.( menos que los
injertos de nervios).
•
Los pacientes inician en el rango de movimiento y
ejercicios de las articulaciones adyacentes no afectadas
tan pronto como 2 a 3 días después de la cirugía.
• Sin embargo, la paciente debe utilizar una férula o un
cabestrillo para proteger contra la excesiva amplitud de
movimiento en el sitio de la reparación.

REHABILITACION
• Reeducación sensorial puede dividirse en
fases tempranas y tardías.
• Durante la fase temprana, sólo la distribución específica
de la recuperación nervio debe ser priorizada. De lo
contrario, la estimulación de múltiples áreas conduce a la
competencia por los mismos regiones musculares.


LESION DEL NERVIO RADIAL
• La lesión del nervio radial es la pérdida de la
extenion del dedo pulgar y de la muñeca, lo que
hace la mano esencialmente inútil.

Nerve Transfers in the Forearm and Hand

Hand Clin 24 (2008) 319–340

• El traslado desde el N. mediano al nervio radial
puede ser aplicada también. Ramas redundantes
de la nervio mediano se transfieren normalmente a
las sucursales del nervio radial , tales como el PIN y
el nervio el extensor radial corto del carpo(ERCB)

Nerve Transfers in the Forearm and Hand

Hand Clin 24 (2008) 319–340

• La contribución del nervio radial a dedo y extensión de la
muñeca a través de la interóseo posterior nervioso (PIN) y
el extensor radial corto del carpo (ECRB) son esenciales.
• Por lo tanto el PIN y ECRB son los objetivos principales de
los autores para la restauración de la función nerviosa
radial.


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