Trastornos neurológicos funcionales o disociativos (psicógenos) y simulación. Mayo de 2014. Dr. E. Botia. Sesión del Servicio de Neurología del Area Mancha Centro. Hospital General la Mancha Centro de Alcázar de San Juan y Hospital General de Tomelloso.

1. Trastornos neurológicos
funcionales o disociativos
(psicógenos) y simulación
Neurología – Hosp. Mancha Centro
Enrique Botia Paniagua
Mayo 2014

2. Trastornos Neurológicos “Funcionales” (TNF)
o Disociativos (psicógenos) y simulación
● Trastornos neurológicos “funcionales” se utiliza para
denominar síntomas neurológicos no consistentes o
incongruentes con enfermedad neurológica.
● Es una patología frecuente, con sintomatología muy variada,
de difícil diagnóstico, que supone un alto gasto sanitario.
● La mayor parte tiene un mal pronóstico evolutivo, pero el
paciente puede mejorar con adecuado manejo y tratamiento.
● Cerca del 25 % de pacientes neurológicos ambulatorios y en
torno al 5 - 10% de hospitalizados en NRL presentan algún
tipo de trastorno de tipo “funcional” bien como trastorno
primario (hasta en el 50%) o como problema asociado.

3. TNF - TERMINOLOGIA
● Trast. Funcional
● Trast. Disociativo
● Trast. Psicógeno
● Trast. Somatización
● Trast. Conversivo
● Histeria
● Hipocondría
● No orgánico
● No explicable médicamente...
● Simulación
● Trast. Facticio
● Síndr. de Muchhausen
● Terminología es amplia y poco definida, con superposiciones.
● Preferible usar el término funcional/disociativo, que se refiere más
al mecanismo que a la etiología. El término “funcional” evita en
muchos casos el debate psicógeno/orgánico ó mente/cerebro, y
facilita la actitud positiva del paciente para mejorar.
● Más que el término lo importante la actitud hacia el paciente.
● Términos y definiciones:

4. TNF - TERMINOLOGIA
TRASTORNO
PRODUCCIÓN DE
LA ENFERMEDAD
MOTIVACIÓN
TRAST. FACTICIO CONSCIENTE INCONSCIENTE
SIMULACIÓN CONSCIENTE CONSCIENTE
SOMATIZACIÓN INCONSCIENTE INCONSCIENTE
● Criterios T. somatización: Inicio <30a, dolor 4L, 2GI, 1Sx, 1NR.
● Datos que sugieren simulación: cambios en la historia a diferentes
facultativos, rechazo de exploraciones complementarías, mentiras
previas detectadas, el paciente es observado realizando tareas que
negaba poder realizar, etc.

5. TNF - SINDROMES NEUROLÓGICOS
MAS FRECUENTES
● Dolor (cefalea, dolor metamérico, etc).
● Mareo/Vértigo
● Pseudocrisis (crisis no epilépticas).
● Síntomas cognitivos: memoria, atención,
orientación, lenguaje, praxias, gnosias.
● Trastornos motores o sensitivos.
● Trastornos del movimiento: temblor,
distonía, hemiespasmo, parkinsonismos,
mioclonías, trastornos de la marcha.
● Trastornos visuales. Fatigabilidad. Otros.

6. TNF - DATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
● Hacer una lista inicial de todos los síntomas no detalladamente. Eso
evita añadidos posteriores. La profusión de síntomas sugiere TNF.
● Revisar diagnósticos de otras especialidades si los hay.
● Registrar síntomas de tipo disociativo (“como fuera del cuerpo”,
“como si no fuera yo”, “como si no fuera mía”, desconectado, etc.)
● Centrarse en síntomas físicos y registrar detalladamente síntomas
principales. No valorar inicialmente la psicopatología asociada.
● Preguntar por síntomas característicos de TNF (p.ej. Datos de la
historia típicos de pseudocrisis).
● Tienen la tendencia a no explicar los síntomas y sí discapacidades.
● Preguntar por expectativas del paciente en cuanto al diagnóstico y
tratamiento. Esto ayuda a enfocar la explicación del trastorno.

7. TNF – DATOS DE LA EXPL. NEUROLÓGICA
● Buscar incongruencias con la anatomía normal
● Buscar inconsistencias en la exploración.
– Variabilidad entre exploraciones (o en la misma exploración).
– Variaciones inconsistentes con la postura y la marcha.
– Usar maniobras de distracción.
– Valorar ROT y reflejos patológicos.
● Buscar datos positivos y objetivos de TNF
– Expl. Motora: Signo de Hoover, signo del Abductor, SIC.
– Expl. Sensitiva: Maniobra de Bowlus, del diapasón, etc.
– Datos mayores (presenciados) de pseudocrisis.
● La exploración sensitiva y las alteraciones de la marcha son
poco fiables para diferenciar TNF de alteración orgánica.

8. EXPLORACIÓN DEL SIGNO DE HOOVER
EN DECÚBITO
Referencia www.neurosintomas.org

9. EXPLORACIÓN DEL SIGNO DE HOOVER
EN SEDESTACIÓN
Referencia www.neurosintomas.org

10. EXPLORACIÓN DEL SIGNO DEL ABDUCTOR
Referencia: “Abductor sign: a reliable new sign to detect unilateral non-organic
paresis of the lower limb. M Sonoo. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:121–125

11. EXPLORACIÓN DEL SIGNO DEL ABDUCTOR
Referencia: “Abductor sign: a reliable new sign to detect unilateral non-organic
paresis of the lower limb. M Sonoo. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:121–125

12. EXPLORACIÓN DEL
“SPINAL INJURY CENTER TEST” (S.I.C.)
Referencia: Diagnosing conversion weakness with the Spinal Injuries Center test. When Hoover doesn’t
help. W. Curt LaFrance, Jr Neurology 2008;71;e57. DOI 10.1212/01.wnl.0000334400.86829.6d

13. EXPLORACIÓN DEL SIGNO DEL
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO EN TNF
En sospecha de TNF con debilidad de un hemicuerpo puede ser útil la exploración
del giro ipsilateral de la cabeza (que realiza en ECM contralateral y no el ipsilateral)

14. TRASTORNOS SENSITIVOS NO CONGRUENTES
Referencia www.neurosintomas.org

15. TRASTORNOS SENSITIVOS NO CONGRUENTES
La exploración con diapasón en zonas donde la vibración se transmite a todo
el hueso (p.ej. hueso frontal o esternón) puede hace sospechar TFN si el
paciente refiere la hipoestesia vibratoria delimitada sólo a una parte del hueso.

16. TRASTORNOS DE LA MARCHA
(frecuente en TFN la rotación interna o externa durante la
marcha, aunque es un signo poco específico)
Referencia www.neurosintomas.org

17. OBSERVACIÓN DE POSTURAS DISTÓNICAS FIJAS
Referencia www.neurosintomas.org

18. OBSERVACIÓN DE POSTURAS DISTÓNICAS FIJAS
Referencia www.neurosintomas.org

19. OBSERVACIÓN EN EL HEMIESPASMO
FACIAL
sospechar TNF si hay cierre ocular y/o contracción de platisma
Referencia www.neurosintomas.org

20. ANOMALÍAS EN EL CAMPO VISUAL
(sospechar TNF en la visión “en túnel”)

21. ANOMALÍAS EN EL CAMPO VISUAL
Visión “en túnel” o tubular en TNF.
Referencia www.neurosintomas.org

22. Referencia: Greer S, Chambliss L. What physical exam techniques are useful to detect malingering?
www.jfponline.com Vol 54, Nº 8, Agosto 2005

23. TNF – PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
● Lo más importante en TNF es la Historia Clínica y Exploración.
● La presencia de TNF no excluye comorbilidad orgánica.
● Las pruebas complementariar dan soporte al diagnóstico y aportan
constancia documental.
● Si el TNF es claro por la historia y la exploración en base a datos
positivos y objetivos, evitar el exceso de pruebas diagnósticas.
● Evitar en lo posible y dentro de lo rezonable las pruebas
secuenciales en los TNF (mejor hacer en una tanda) para evitar la
demora, el “limbo diagnóstico” y desarrollo de nuevos síntomas.
● Si existe alta sospecha de TNF advertir que probablemente las
pruebas serán normales o bien se verán hallazgos “incidentales”.
● Errores DX: En años 1950-60 hasta 60% de errores en el DX de
histeria. En los estudios de años 70 cayó al 4%. Actual < 0,5%.

24. TNF – PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
A VALORAR SEGUN HISTORIA Y EXPL NRL
● Dolor neuropático: TAC/RMN. ENG/EMG.
● Pseudocrisis: Video-EEG.
● Trastornos motores o sensitivos: TAC/RMN, EMG, PESS,
PEM.
● Síntomas cognitivos: Estudio Neuropsicológico. TAC/RM.
● Trast. del movimiento: EMG de superficie, acelerómetro. tapping
test con sincronía, registro en vídeo, back average EP.
● Trastornos visuales: Campo visual. PEV. TAC/RM.
● Fatigabilidad: EMG (ER y SFEMG). Ac Anti-ACHR. TAC/RM.

25. PRUEBAS DE NEUROIMAGEN

26. ELECTRONEUROGRAFÍA / ELECTROMIOGRAFÍA

27. ELECTROMIOGRAFÍA DE SUPERFICIE

28. REGISTRO CON ACELERÓMETRO

29. POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS

30. POTENCIALES EVOCADOS VISUALES

31. POTENC. EVOCADOS SOMATOSENSORIALES

32. POTENCIALES EVOCADOS MOTORES

33. CAMPO VISUAL “EN ESPIRAL”.
Referencia www.neurosintomas.org

34. TNF - ABORDAJE Y TRATAMIENTO
● La explicación del diagnóstico es parte importante del tratamiento.
● Una explicación adecuada mejora mucho el pronóstico, incluso en
síntomas de larga duración.
● Usar con cuidado (o no usar) el término psicógeno o psicológico.
● Utilizar primero el término “funcional” e introducir los factores
psicológicos después. Poner ejemplos (como hardware/software).
● Puesto que es funcional (no estructural) es posible la mejoría pero
avisar del curso con recaídas y mejorías. Evitar desencadenantes.
● Retirar fármacos innecesarios. Ejercitar lo deficitario.
● Utilizar técnicas de distracción si hay síntomas de aviso.
● Tratar la comorbilidad PSQ (remitir a USM) para valorar
psicoterapia cognitivo-conductual y/o fármacos.

35. TNF – INFORMACIÓN PARA PACIENTES
Consultar la página web www.neurosintomas.org

36. TNF - CONCLUSIONES
● Los TNF son frecuentes, estresantes y discapacitantes.
● El diagnóstico debe basarse en signos físicos positivos y objetivos
ó en la observación objetiva y directa de los episodios.
● No basar el DX en signos físicos poco específicos o datos de la
exploración poco fiables u objetivos (p. ej. marcha, sensibilidad).
● Precisa buen conocimiento de la anatomía y de la patología NRL.
● El diagnóstico no debe basarse en la psicopatología o
comorbilidad psiquiátrica que presenta el paciente.
● El especialista clínico está en la mejor posición para explicar el
diagnóstico, dar el enfoque inicial y en ocasiones remitir a USM.
● Utilizar material complementario de información al paciente.