Clase sobre todas las enfermedades del tracto aéreo superior (faringitis, resfrío, otitis, sinusitis)

1. Vías aéreas superiores:
patologías agudas
Residencia medicina general
Comodoro Rivadavia Chubut
2012-2013
http://mgcomodoro.blogspot.com.ar/

2. Faringitis aguda
• Enfermedad aguda que irrita e inflama la faringe y las
amígdalas.
• ODINOFAGIA mas síntomas de vía aérea superior
(rinorrea, congestión nasal, cefalea. Puede acompañarse
de fiebre, adenopatías y exudados.
• Los niños pequeños pueden presentar sialorrea, vómitos
y dolor abdominal.
• Tiene muy buen pronóstico y, en la mayoría de los casos,
se cura sola (autolimitada) en 5 a 7 días, sin tratamiento
específico, incluso cuando está causada por el
estreptococo beta hemolítico del grupo A.

3. • La FAG es el tercer o cuarto motivo de consulta
en la práctica ambulatoria.
• La incidencia aumenta en el invierno.
• Su prevalencia es máxima entre los 4 y los 7
años.
• Es muy infrecuente en niños menores de 1 año y
poco frecuente en menores de 2 años. Los niños
tienen entre 2 y 3 episodios por año y los adultos
entre 1 y 2.
• Sólo entre el 20 y el 30% de los pacientes con
FAG consulta al médico.

4. Etiología
• Virus: Rinovirus y Adenovirus (5 a 20% de los casos),
Coronavirus (1 a 5%), Herpes Simplex, Influenza,
Parainfluenza y Epstein Barr (mononucleosis infecciosa). En
menos del 1% de los casos se hallan Coxsackie (herpangina),
Enterovirus, Citomegalovirus, Rotavirus, Rubéola, Herpes
Zoster y HIV.
• Bacterias: Estreptococos del grupo A y C (15 a 30% de los
casos), Micoplasma y Clamidias (1 a 5%). En menos del 1% se
hallan Estreptococo pyogenes, Neisseria gonorreae,
Corynebacterium difteriae, Fusobacterium y bacterias
anaerobias.
• Estafilococos, Haemofilus, Moraxella catarralis, Bacteroides
fragilis, oralis y melanogenicus, Peptostreptococo y
Fusobacterium que no causan FAG clínica, producen
betalactamasas y disminuyen la eficacia de los antibióticos
betalactámicos (fenómeno de copatogenicidad).

5. Mononucleosis infecciosa
• Exudados faríngeos intensos, asociados a un
síndrome mononucleósico (astenia,
poliadenopatías, esplenomegalia y fiebre).
• Frecuente en la adolescencia
• El diagnóstico de mononucleosis se confirma
con un monotest positivo.
• No tiene tratamiento específico

6. Herpangina
• Coxsackie
• Se caracteriza por lesiones papulovesiculares en
las fauces (paladar blando, úvula, amígdalas,
pilares anteriores) que, evolucionan a úlceras
muy dolorosa
• La herpangina no tiene un tratamiento
específico y su manejo es sintomático.

7. Faringitis aguda por EBHGA
• Prevalencia del 5 al 30%
• En los niños menores de 2 años, es muy
infrecuente.
• La mayor prevalencia se encuentra en los niños
de 5 a 11 años
• En los adultos, la prevalencia es del 3 al 5%.

8. Complicaciones supurativas
Sinusitis
aguda
Otitis media
aguda
Los abscesos amigdalinos y periamigdalinos son menos
frecuentes y, corresponden a infecciones mixtas por
anaerobios y gérmenes de la boca en las que el EBHGA es muy
pocas veces el germen principal.
-linfadenitis cervical, meningitis bacteriemia, endocarditis
bacteriana

9. Complicaciones no supurativas
Fiebre reumática
Glomerulonefritis
postestretococcica
6 y 15 años
Es necesario que la infección
por EBHGA sea faríngea
es causada por cepas distintas a
las que causan FR
Las infecciones dérmicas por
EBHGA pueden causar
glomerulonefritis.

10. Clínica
• El periodo de incubación es de 2 a 3 días.
• La enfermedad dura de 5 a 7 días, excepto que se
produzcan complicaciones
Características típicas
• fiebre mayor de 38.3°C,
• importantes exudados amigdalinos
• adenomegalias cervicales anteriores
dolorosas

11. • Cuadro leve de irritación y eritema faríngeo
• El 50% de las FAG por EBHGA presenta exudados
amigdalinos
• Puede tener síntomas constitucionales como
mialgias, cefaleas, dolor abdominal. nauseas,
vómitos
Tos, disfonía, rinorrea, conjuntivitis, diarrea, esplenomegalia,
linfadenopatía generalizada sugieren faringitis de etiología
viral.

12. Estudios complementarios
• Cultivo de fauces
Es el test de referencia o gold standard
para el diagnóstico de las FAG por
EBHGA.

13. Reglas de predicción clínica
Criterio Puntos
Temperatura mayor a 38 1
Ausencia de tos 1
Adenopatía cervical anterior dolorosa 1
Exudado amigdalino 1
Edad 3-14 años 1
Edad 15-44 años 0
Edad > 45 años -1
Su uso disminuye el número de cultivos y la prescripción de antibióticos
innecesarios

14. Un paciente tiene:
• Alta probabilidad de tener FAG por
EBHGA cuando reúne de 3 a 5 puntos
• Probabilidad intermedia si reúne 2
• Probabilidad baja cuando presenta uno o
ningún punto.

15. Objetivos del tratamiento de la FAG
por EBHGA
• Acortar la sintomatología
• Disminuir las complicaciones supurativas
• Prevenir la fiebre reumática: este es el aspecto
mas importante en el manejo de la FAG por
EBHGA en los niños y jóvenes
• Cortar la cadena epidemiológica

16. La droga de primera elección para el manejo de la FAG
por EBHGA en los niños y los adultos es la penicilina:
• Penicilina V (fenoximetilpenicilina) por vía oral. Adultos:
250.000 a 500.000 U cada 8 horas por 10 días.
Niños: 50.000 U/Kg/día (no superar la dosis de adultos)
cada 8 horas por 10 días.
• Penicilina G benzatínica por vía intramuscular. Adultos:
una sola dosis de 1.200.000 U.
Niños: una sola dosis de 50.000 U/Kg (no superar la
dosis de adultos)

17. • Amoxicilina Adultos: 750 mg por día, una sola toma
diaria, por 10 días
• Amoxicilina/clavulánico Adultos: 500 mg cada 8
horas por 10 días
Niños: 40 mg/Kg/día cada 8 horas por 10 días
• Eritromicina Adultos: 500 mg cada 6 horas por 10
días
• Claritromicina Adultos: 250 mg cada 12 horas por 10
días Niños: 7.5 mg/Kg/día cada 12 horas por 10 días
• Azitromicina Adultos: 500 mg/día, una sola toma
diaria, por 5 días
Niños: 10 mg/Kg/día, una sola toma diaria, por 5
días

18. Tratamiento sintomático
• Antiinflamatorios no esteroideos (AINE):
pueden utilizarse para disminuir la fiebre, las
mialgias y la odinofagia.
• Preparados locales: como los colutorios, los
caramelos, los spray para las fauces, que tienen
anestésicos tópicos, antiinflamatorios y
sustancias bacteriostáticas, se utilizan para
mitigar la sintomatología y brindan confort al
paciente con síntomas locales.

19. • Recomendaciones para el manejo de pacientes
de 2 a 25 años de edad
Tratar directamente con antibióticos (sin cultivo ni test
rápido):
a) Pacientes con probabilidad alta de FAG por
EBHGA (3 a 5 puntos).
b) Pacientes con FAG y antecedentes de fiebre
reumática.
c) Pacientes con FAG en una población cerrada
durante una epidemia de FAG por EBHGA.
d) Pacientes con FAG, convivientes de un caso
documentado de FAG por EBHGA.
Si el médico no tiene posibilidades de realizar un
cultivo deberá tratar a todo paciente de 2 a 25
años con FAG

20. RESFRÍO COMÚN
• es una enfermedad aguda,
• epidémica,
• de origen viral y
• autolimitada en el tiempo (se cura solo)
• La etiología del RC es siempre viral, tanto
en los niños como en los adultos.
RINOVIRUS es el mas frecuente (25-30)

21. • Coronavirus es el segundo virus más
frecuente (20% de los casos).
• Virus de la Influenza, Parainfluenza10 al
15% de los RC
• Típicos en el invierno. Estos virus se contagian
principalmente a través de la vía aérea (gotas de
Flügge)

22. • El diagnóstico del RC es clínico. No está
indicado realizar ningún procedimiento
ni estudio de laboratorio
• El periodo de incubación es de 24 a 72 horas y
• El pico sintomático ocurre a los 2 a 4 días de
comenzado el cuadro.
• La duración varía, según el tipo de virus, entre 7
a 14 días

23. • rinorrea y estornudos
• obstrucción nasal, acompañada o no de
algunos de los siguientes síntomas o
signos:
• tos seca,
• odinofagia,
• disfonía,
• cefalea,
• mialgias, astenia leve y
• fiebre, no mayor de 38.3° C.

24. Resfrió común vs síndrome gripal
El RC es una enfermedad viral del tracto respiratorio
superior cuyos síntomas principales son la rinorrea y la
congestión nasal
La gripe es un síndrome, caracterizado por
• astenia marcada,
• mialgias,
• cefalea
• presencia o no de temperatura mayor a 38.3º C,
• asociada síntomas respiratorios altos o bajos.
Por lo general, el síndrome gripal es de comienzo
abrupto y la sintomatología suele durar de 7 a 14 días.
Los virus Influenza, Parainfluenza, Adenovirus y Sincicial
respiratorio pueden causar RC y síndrome gripal

25. Complicaciones
Las complicaciones del RC ocurren en un 3 a 10% de los
casos y se deben a sobreinfección bacteriana.
• otitis media aguda (causada por
disfunción de la trompa de Eustaquio)
• sinusitis aguda
• faringitis aguda
• bronquitis aguda
• neumonía

26. • El gluconato de zinc es la única droga, por el
momento, que demostró disminuir el periodo
sintomático del RC aunque no demostró efectos
beneficiosos en la severidad de los síntomas. Las
desventajas de este tratamiento son los efectos
adversos y la incómoda posología. En la
actualidad, no se dispone de
sellos de gluconato de Zinc en el mercado
argentino (se deben mandar a preparar).

27. Tratamiento sintomático
• Descongestivos nasales (pseudoefedrina, efedrina,
nafazolina, fenilefrina, oximetazolina,
fenilpropanolamina, oximetazolina, xilometazolina )
• Los descongestivos nasales locales de acción corta se
usan cada 4 horas y no deben usarse por más de 3
días y los de acción larga se usan cada 8 a 12 horas y
no deben usarse por más de 7 días.
• AINES efecto analgésico y antitérmico

28. • Anticolinérgicos bromuro de ipratropio,
administrado por vía intranasal mediante aerosol o
nebulizaciones 3 a 4 veces por día, disminuye la rinorrea
pero no acorta el periodo sintomático de la enfermedad
en los adultos
• Antihistamínicos: maleato de clorfeniramina reduce la
rinorrea, los estornudos y las secreciones nasales, sin
efectos aparentes para otros síntomas del RC
• La ingesta de líquidos calientes y la inhalación de vapor
producen alivio sintomático en ciertos individuos

29. • Antivirales
Amantadina y rimantadina tienen un rol en la
prevención y tratamiento del RC por el virus
influenza tipo A, son inefectivas para el tipo B y
otros patógenos respiratorios. Administradas
dentro de las 48 horas del inicio sintomático,
reducen aproximadamente en 24 horas el
período febril y malestar sistémico.

30. Otitis media aguda
• La otitis media aguda (OMA) es la infección
purulenta de la mucosa del oído medio.
• El comienzo es agudo y la duración menor a 3
semanas. Se caracteriza por la presencia de líquido
en el oído medio, asociada a signos de inflamación e
infección local.
• Es importante diferenciarla de otitis media con
derrame (OMCD) u otitis serosa presencia de
liquido en oído medio sin signos de infección aguda

31. • >incidencia entre los 6 y 24 primeros meses de vida
• La incidencia disminuye con la edad.
• Invierno
• Varones
• El RC es un factor predisponente en la patogénesis
de la OMA. Provoca una disfunción de la trompa de
Eustaquio (disfunción tubárica) que determina que
se retengan secreciones en el oído medio que luego
se sobreinfectan. El 75% de los niños con RC tiene
disfunción tubárica. En los niños menores de 3 años,
la trompa de Eustaquio es corta y horizontal. A
medida que progresa la edad, ésta se alarga y
verticaliza. Esto explica la diferencia en las
incidencias de OMA según las distintas edades.

32. Factores predisponentes
• RC
• concurrir a guarderías
• prematurez
• tabaquismo pasivo
• rinitis alérgica
• alimentación con mamadera
• hipertrofia adenoidea
• síndrome de Down
• paladar hendido y labio leporino
• realizar natación y buceo,
• clases sociales bajas
• OMA en el primer año de vida
• ausencia de lactancia materna.

33. Etiología
• El Neumococo es el germen que mayormente se aísla
en las OMA de niños (35%) y adultos (25%).
El Haemofilus influenzae (niños 30% y adultos 20%).
En los niños, le siguen el Estafilococo aureus (10%), la
Moraxella catarralis (2-6%) y el Estreptococo pyogens
(< 1%)
En los adultos, en tercer lugar se ubica la Moraxella.
Micoplasma pneumoniae y la Clamidia tracomatis son
raros.
En alrededor del 30% de los casos de OMA no se
aíslan gérmenes.

34. Diagnostico
• El diagnóstico de OMA se hace con la
evaluación clínica y la otoscopia de luz y
neumática.
NIÑOS:
Irritabilidad
Fiebre
rechazo del alimento
alteraciones del sueño
vómitos o diarrea

35. • NIÑOS > DE 5 AÑOS, ADOLESCENTES Y
ADULTOS:
Otalgia
Disminución de la audición

36. Otoscopia lumínica
normal
membrana timpánica de color blanco
nacarado
En el cuadrante anteroinferior del
tímpano se visualiza un reflejo más
brillante que se denomina triángulo
luminoso
Otoscopia lumínica de OMA:
membrana timpánica abombada
con líquido purulento por detrás,

37. Cuando el tímpano es normal, y no
hay líquido en el oído medio, la
membrana timpánica se mueve hacia
adentro o hacia afuera, según se ejerza
presión negativa o positiva con la
perita.
Consiste en ver el tímpano (otoscopia
lumínica) y utilizar una perita de goma que se
adosa al otoscopio que genera diferentes presiones.
Otoscopia
neumática
En la OMA, es característica la
disminución de la movilidad (o
inmovilidad) de la membrana
timpánica al generar presión positiva o
negativa con el manguito neumático.

38. Indicaciones de las guías de la Academia de Pediatría (APP,2004)
para el manejo de niños desde los 2 meses a 12 años de edad con
OMA no complicada
1.Confirmar primero el diagnostico de OMA.
2. Calmar le dolor como primera medida con ibuprofeno y si
es necesario analgesia local.
3. Se recomienda tratar con ATB a todos los niños menores
de 6 meses, y observación expectante en los siguientes
casos:
Niño de 6 meses a 2 años, cuyo diagnostico
de OMA es incierto.
Cuando son formas leves o moderadas, sin
factores de riesgo.
Existe comunicación fluida con la familia .
Mayor de 2 años con enfermedad no grave.

39. Tratamiento
• La amoxicilina y la trimetoprima-sulfametoxazol
(TMS) son las drogas de primera elección para el
tratamiento de la OMA
• Amoxicilina 500 mg c/8 horas 40 mg a 80 mg/Kg/día, 3
tomas
• TMS* 160/800 mg c/12 3- 6 mg/Kg/día, 2 tomas
• Cefaclor 500 mg c/8 horas 20-40 mg/Kg/día, 3 tomas
• Ceftriaxona 500 mg IM única dosis 50 mg/Kg/día IM,
única dosis
• Claritromicina 250 mg c/12 horas 7.5 mg/Kg/día, 2
tomas
• Azitromicina 500 mg 1 toma x 5 10 mg/Kg/día, 1 toma x
5 días

40. a) Otoscopia normal: replantear el diagnóstico y no
tratar como una OMA.
b) Membrana timpánica abombada y congestiva:
estos datos tienen un VPP muy alto para el
diagnóstico de OMA. En los niños se aconseja un
tratamiento inmediato con altas dosis de
amoxicilina (80 mg/kg/día) por vía oral durante 7
días. En los adultos, se indica amoxicilina en dosis
de 500 a 1000 mg cada 8 horas durante7 días.

41. c) Membrana timpánica congestiva sin abombamiento:
1) Si el paciente y/o su familia cumplen los requisitos
de alarma y de posibilidad de control posterior, se puede
retrasar la prescripción de antibióticos por 72 horas e iniciar
de inmediato un tratamiento con dosis regladas de
antitérmico y analgésico. Transcurrido este tiempo, en la
visita de control, indicar tratamiento antibiótico solo en caso
de ausencia de mejoría clínica, continuar con otalgia y/o
fiebre;
2) Si el paciente y/o su familia no cuentan con buena
accesibilidad para la consulta y para el control clínico y/o el
médico no está seguro del nivel de alarma puede indicar el
tratamiento antimicrobiano inmediato.

42. Sinusitis aguda
• La SA es una enfermedad de etiología
infecciosa, principalmente bacteriana,
que afecta la mucosa de uno o más senos
paranasales, con sintomatología menor a
3 semanas de duración. Se caracteriza
por congestión nasal, cefalea, descarga
nasal purulenta, dolor facial y la
presencia o no de fiebre.

43. Etiología
Neumococo (25-55%),
Haemofilus influenzae (20%),
Moraxella catarralis (15-20%),
anaerobios (7%),
Estreptococo beta hemolítico (< 1%),
Estreptococo pyogenes (< 1%) y
viral (15%).

44. Factores predisponentes
• RC,
• sinusitis crónica,
• desviaciones del tabique,
• los pólipos nasales,
• hipertrofia adenoidea,
• uso de medicación crónica nasal,
• rinitis alérgica y vasomotora,
• buceo,
• cambios bruscos de altura,
• tabaquismo activo y pasivo, las
inmunodeficiencias

45. • Los senos afectados en los adultos son
• maxilar (50 a 60%),
• etmoidal (5 a 7%),
• frontal (5 a 7%) y
• esfenoidal (< 1%).
• Se afectan más de un seno paranasal
• La asociación más frecuente es la maxilar-etmoidal

46. Complicaciones…
sinusitis crónica
celulitis orbitaria y periorbitaria,
osteomielitis
trombosis del seno cavernoso
meningitis
absceso cerebral

47. Clínica
• dolor facial que se exacerba con la tos, la
presión, la percusión y al agacharse hacia
adelante
• rinorrea purulenta
• dolor maxilar superior
• no mejoría del cuadro luego de la utilización de
descongestivos nasales
• fiebre elevada (39°C)
• mal estado general
• halitosis

48. Transiluminacion
1) Debe realizarse en un cuarto totalmente oscuro
2) Con la luz de un otoscopio o linterna de mano, debe
iluminarse sobre la arcada orbitaria inferior en dirección
hacia la boca y pedirle al paciente que abra la boca;
3) Debe observarse el paladar duro en forma comparativa
de ambos lados;
4) El test se considera positivo cuando se logra observar
una asimetría en la transiluminación comparada de
ambos lados. El lado que no transilumina es el afectado;
5) Si ambos lados no transiluminan, puede tratarse de una
sinusitis bilateral o de una mala técnica de
transiluminación

49. Rx de los senos paranasales
• Frontonasoplaca
• Mentonasoplaca
• Que buscamos?
• Velamientos
• Niveles hidroaereos
• Engrosamiento de la mucosa
• Compromiso unilateral

50. Gold standart
• Punción/aspiración de los senos paranasales
Inmunocomprometidos
Pacientes sépticos con falla antibiótica
Infecciones intrahospitalarias
El diagnostico en atención primaria es clínico…

51. Predicción clínica
• Dolor en el maxilar superior,
• Cambio en la coloración en la descarga
nasal
• Persistencia de los síntomas pese a la
utilización de descongestivos nasales
• Secreciones purulentas
• Transiluminación positiva

52. Alta probabilidad clínica de SA (más de 3
predictores clínicos)
Si el paciente utilizó descongestivos nasales y este tratamiento no
mejoró el cuadro clínico comenzar con el antibiótico.
Si el paciente no utilizó descongestivos nasales se podría indicar uno
de estos, pautas de alarma y control.
Probabilidad intermedia de SA (2 predictores
clínicos), dar pautas de alarma en los primeros 7 a 10 días de
comenzado el cuadro e indicar descongestivos nasales. Si luego de
este tiempo continúan los síntomas se puede tratar directamente
con antibióticos o confirmar el diagnóstico con Rx de senos
paranasales y aguardar los resultados para comenzar el tratamiento.
Baja probabilidad de SA (uno o ningún predictor clínico),
no solicitar estudios complementarios y no indicar tratamiento.

53. Amoxicilina 500 mg c/8 horas N:40 mg a 80 mg/Kg/día, 3
tomas
TMS 160/800 mg c/12 horas N:3- 6 mg/Kg/día, 2 tomas
• Si un niño tiene fiebre, descarga nasal mucopurulenta, su
estado general es bueno y el cuadro no tiene más de 10
días de evolución, debe considerarse que tiene un RC, no
deben usarse antibióticos y debe controlarse al paciente de
cerca.
• Un niño tiene alta sospecha clínica de SA si presenta:
a) Fiebre y descarga nasal mucopurulenta, su estado
general es bueno y el cuadro persiste por más de 10 días o
b) Fiebre muy alta con gran cantidad de rinorrea purulenta.
En este caso, comenzar con el tratamiento antibiótico.
En los niños con probabilidades intermedias o bajas de
SA, se recomienda tratar de confirmar el cuadro con Rx,
teniendo en cuenta la edad del paciente.

54. • Profam, Patología aguda de la vía aérea
superior, capitulo 38
• Programa de actualización de infectología pediátrica.
2° Cohorte. SAP. Tomo 1. JUNIO 2009