Revisión de pacientes con enfermedad renal crónica con COVID-19.

1. COVID – 19 EN ENFERMEDAD
RENAL CRÓNICA
MR2 MICHELL ESPINAL RAMIREZ
RESIDENTE DE MEDICINA EN ENFERMEDADES INFECCIOSASYTROPICALES
HOSPITAL NACIONALCAYETANO HEREDIA

3. INTRODUCCIÓN
[DICIEMBRE
2019]
WUHAN -
CHINA
[MARZO 2020]
LIMA - PERU
[JULIO 2020]
LIMA - PERU
[AGOSTO
2020]
PERU
ALTERACION DEL
S. INMUNE
TOMAR MEDIDAS
ESPECIALES EN
ERCT C/TRR Y
TRASPLANTE
RENAL
LAS ETIOLOGIAS
DE LAS ERC SON
FACTORES DE
RIESGO DE
MORTALIDAD
FACTOR DE RIESGO
DE
COMPLICACIONES
PROPENSOS A
TENER
INFECCIONES
Contagiados: 483133
Fallecidos: 21276

4. PATOGENESIS DEL
COVID-19

5. PATOGENESIS DEL
COVID-19
MUNDO: Mortalidad 2% aprox.
Causas más comunes de muerte: SDRA,
insuf. Respiratoria, sepsis, insuf.
Cardiaca y complicaciones tromboticas.
Mortalidad es mayor en adultos
mayores, obesidad y pacientes con
enfermedades subyacente (HTA, DM2 y
enf. CV)
Dependerá:
-Políticas sanitarias.
- Saturación de instalaciones sanitarias.
PREDICTORESDE
MALPRONOSTICO
DIMERO D
IL-6
TROPONINA I
LDH
LINFOPENIA
FERRITINA

6. ENFERMEDAD RENAL CRONICAY COVID-19 ESCASA!!
(1) Henry, B.M., Lippi, G. Chronic kidney disease is associated with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19) infection. Int Urol Nephrol 52, 1193–1194 (2020). https://doi.org/10.1007/s11255-020-02451-9
(2) CDC COVID-19 Response Team. Preliminary estimates of the prevalence of selected underlying health conditions among patients with coronavirus disease 2019 – United States, February 12–March 28, 2020.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69: 382–386
(3) Cheng Y, Luo R, Wang K et al. Kidney disease is associated with in-hospital death of patients with COVID-19. Kidney Int 2020; 97: 829–838
Una carta al editor (1) – Meta-análisis, registró mayor riesgo de muerte [OR 3.03 (95% CI 1.09–
8.47), I2 = 0.0%, Cochran’s Q, p = 0.84] de 4 estudios que incluían 1389 pacientes, el cual 237 (19.7%)
tenían enfermedad severa.
Analisis (2): 7162 casos con COVID-19 en EEUU, la ERC era 12 veces más frecuente en ingresos UCI y
9 veces más frecuenten en pacientes hospitalizados. Mayor prevalencia de otras afecciones pre-
existentes.
Informe “in press”(3) : la evidencia de enf. Renal en el ingreso de 701 pacientes se asoció
significativamente a un mayor riesgo de muerte.

7. ENFERMEDAD RENAL CRONICAY COVID-19 ESCASA!!
(1) Ma Y, Diao B, Lv X et al. 2019 novel coronavirus disease in hemodialysis (HD) patients: report from one HD center in Wuhan, China. medRxiv 2020; 10.1101/2020.02.24.20027201
Estudio pre-impreso (1) : 37 pacientes en HD en Wuham se observó que índices
linfocitosT, NK, yTh más bajas, así como ↓ citoquinas inflamatorias.
Estudio corto (<2 meses) → fallecieron 6/37 (16%) paciente con HD y el 1/195 (0.5%) sin
HD, la mortalidad no estuvo relacionado a causas respiratorias.

8. ( A ) PREVALENCIA DE ERC SEGÚN LA GRAVEDAD DE
COVID-19.
( B ) PREVALENCIA DE ERCY CONDICIONES
PREEXISTENTES ADICIONALES SEGÚN LA
GRAVEDAD DE COVID-19. .

9. IMPLICACIÓN DEL RIÑÓN EN LA COVID-19
Receptores
ECA2
Podocitos
Cél. mesangiales
glomerulares
Cél. epiteliales
tubulares
proximales
Receptores
CD147
“Receptor clave”
Membrana
basolateral de las
cél. tubulares
proximales y
distales
Lesión renal
aguda
Proteinuria
Hematuria
Falla orgánica
multisistémica
?Daña directamente
a las células renales
Secundaria a la
tormenta de
citoquinas
Informe post-
mortem (1)
Infecta directamente las cél.
tubulares → Daño tubular agudo
(1) Su H, Yang M, Wan C et al. Renal histopathological analysis of 26 postmortem findings of patients with COVID-19 in China. Kidney Int 2020; https://linkinghub.elsevier.com/re trieve/pii/S0085253820303690

10. EXPRESIÓN RENAL DE
RECEPTORES CELULARES
PARA SARS-COV-2 SEGÚN
PROTEIN ATLAS.
( A ) Inmunotinción de CD147 en riñón
humano normal.
( B ) Inmunotinción de ACE2 en riñón
humano normal.

11. IMPLICACIÓN DEL RIÑÓN EN LA COVID-19
MECANISMOS
POTENCIALES DE
LESION RENAL
• Gravedad de infección.
• Magnitud de la respuesta
inflamatoria.
• Antecedentes genéticos
Lesión renal por
rabdomiólisis
Necrosis tubular
aguda
Lesión
microvascular
mediada por el
complemento
Glomerulapatía
colapsante →
apoliproteína L1

12. ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA, DISFUNCIÓN
INMUNOLÓGICAY COVID 19
Cel. BLinf. T

13. PREVENCIÓNYTRATAMIENTO
No hay vacuna.
No existe terapia aprobada.
La prevención: aislamiento social
y medidas higiénicas preventivas.
HIPOTESIS
“La expresión inducida del ECA2, bloquea el SRA y facilita la
infección del SARS-CoV-2”
Estudios
experimentales (1)
Protegen las lesiones pulmonares
experimentales →SDRA
Sistema de Renina
Angiotensia (SRA)
Aumenta la expresión del ECA2 y su
posible efecto protector pulmonar.
(1) Gurwitz D. Angiotensin receptor blockers as tentative SARSCoV-2 therapeutics. Drug Dev Res 2020; http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/32129518
¿IECA O ARA?

14. PREVENCIÓNYTRATAMIENTO
Paciente con ERC
se infecta… Cuarentena
¿CRITERIOS DE
ADMISION?
↓SatO2 o con neumonía bilateral en
radiografía de tórax → hospitalizado
Si hace hemodialisis → ser dializado con
personal totalmente protegido y
separado de los no infectados.
CONSIDERAR
• Oxigenación adecuada
• Vigilar estado euvolémico
• Apoyo hemodinámico
• PREVENIR la lesión renal aguda
• PREVENIR la progresión rápida de la ERC
• Medicamentos antivirales
• Medicamentos no antivirales que
disminuye la replicación viral.
• Heparina de bajo peso molecular.
Enfermedad
leve
• Igual que los pacientes con enfermedad
leve.
• Antiinflamatorios (esteroides o agentes
interleukinas o anti-complemento).
• Manejos de complicaciones y
enfermedades subyacentes.
Hospitalizados
“La terapéutica de pacientes con ERC con COVID-19
es la misma que de la población general”.

15. Abordaje general de algunos enfoques terapéuticos que se han utilizado para tratar COVID-19
Droga Mecanismo de acción Dosis
Administraci
ón
Necesidad de ajuste
de CKD
Medicamentos dirigidos al virus
IFN-α Estimular las respuestas antivirales innatas. 5 millones de U o dosis equivalente,
2 veces / día
Inhalació
n
ERCT no recomendado
Lopinavir /
ritonavir
Inhibir la proteasa similar a la 3-quimotripsina
del SARS
Cápsula de 200 mg / 50 mg, 2
cápsulas cada vez, 2 veces / día
Oral Aclaramiento renal bajo,
sin aclaramiento
significativo en HD
Remdesivir Se incorpora a las cadenas de ARN viral
naciente y provoca su terminación prematura.
200 mg una vez, seguido de 100 mg
/ día
IV Sin datos
Ribavirina Los análogos de nucleósidos se dirigen a la ARN
polimerasa dependiente de ARN y bloquean la
síntesis de ARN viral
500 mg, 2-3 veces / día en
combinación con IFN-α o lopinavir /
ritonavir
IV TFG 30 a 50 ml / min: 400
mg al día;TFG <30 ml /
min: 200 mg al día. HD:
200 mg al día
Darunavir /
cobicistat
Inhibidor de las enzimas del citocromo P450
(CYP) 3A
800/150 mg al día Oral Sin datos
Fosfato de
cloroquina o
hidroxicloroquina
a
Inmunomodulador con efectos inhibidores
contra COVID-19
500 mg (300 mg para cloroquina), 2
veces al día
Oral Monitorización enTFG <15
mL / min: mismas dosis
pero cada 48 h
200 mg 2 veces / día No dializable
Azitromicina
a
Previene la producción viral y la muerte celular
mediada por virus.
500 mg / 24 ho 500 mg / 12 h Oral o IV No se necesita ajuste

16. Abordaje general de algunos enfoques terapéuticos que se han utilizado para tratar COVID-19
Droga Mecanismo de acción Dosis Administra
ción
Necesidad de
ajuste de CKD
Fármacos dirigidos a la inflamación
Tocilizumab IgG1 monoclonal humanizada
recombinante contra el receptor de IL-6
humano
8 mg / kg cada 2 a 4
semanas; en COVID-19,
utilizado con frecuencia como
dosis única
IV No se necesita ajuste
Sarilumab Antagonista del receptor de IL-6 200 o 400 mg al día IV Sin datos
Anakinra Bloquea la actividad de IL-1 α y β
inhibiendo competitivamente la unión de
IL-1 al (IL-1RI)
100 a 200 mg cada 12 a 24 h IV Monitorización enTFG
<15 mL / min: cada 48 h
Ciclosporina
A
Inhibición de citocinas involucradas en la
regulación de la activación de célulasT
2,5 mg / kg al día divididos en
dos dosis (1,25 mg / kg por
dosis). Dosis máxima: 4 mg / kg
día
Oral Monitoreo de los
niveles séricos
Medicamentos dirigidos a las complicaciones
Heparina de
bajo peso
molecular
Prevenir la trombosis de vasos grandes y
pequeños
Dosificación profiláctica SC No se necesita ajuste

17. CONCLUSIONES
• Tienen un mayor riesgo de desarrollar un COVID-19 grave.
• Tasa de mortalidad parece ser mayor que en la población general y no siempre
está directamente relacionada con la gravedad del compromiso pulmonar.
• Los pacientes con ERC suelen presentar comorbilidades cardiovasculares y
diabetes que pueden predisponer independientemente a un COVID-19 grave.

18. CONCLUSIONES
• Los nefrólogos deben aconsejar a los pacientes con ERC que sigan las recomendaciones
de aislamiento social dirigidas a los pacientes de alto riesgo.
• En las unidades de diálisis deben implementar tópicos de pacientes con sospecha y
pruebas para COVID-19.
• Si el sistema de salud se ven abrumados por la pandemia, los nefrólogos deben luchar
para que, la ERC no se considere una comorbilidad que pese sobre las posibilidades del
paciente de acceder a la atención de la UCI o a un respirador

19. GRACIAS