Abdomen agudo

ABDOMEN AGUDO
GARCIA RAMIREZ RENE UZIEL
MEDICO RESIDENTE PRIMER AÑO MEDICINA DE URGENCIAS

DOLOR ABDOMINAL
Síntoma habitual, justifica hasta un 10% de las consultas al servicio de
urgencias
Van desde procesos autilimitados hasta urgencias quirúrgicas
40% de los pacientes pueden ser dados de alta con el diagnostico de dolor
abdominal inespecífico
Ostábal Artigas MI. Dolor abdominal en urgenciasMed Integral 2002;40(9):379-85

 18% INTERNADOS.
 25% DOLOR ABDOMINAL INDIFERENCIADO
 12% ENFERMEDAD GINECOLOGICA
 12% ENFERMEDAD TRACTO URINARIO
 9.3% MANEJO QUIRURGICO
(Power RD,Guertler AT. Abd pain in ER.Am J Emerg Med. 1995; 13:301-3). Tomado del Dr. Raúl Acosta Salazar

Definicion original de Batle, en 1911, y a sus actualizaciones, todas tendrán
como base dos conceptos básicos:
 a. Es un proceso fisiopatológico de inicio súbito.
 b. Puede requerir tratamiento quirúrgico de urgencia para su resolución.
(Power RD,Guertler AT. Abd pain in ER.Am J Emerg Med. 1995; 13:301-3). Tomado del Dr. Raúl Acosta Salazar

DEFINICION
 Cuadro clínico localizado en el abdomen
 Representado por dolor (generalmente)
 No retrocede (avanza y se agrava)
 Pone en peligro la vida del paciente
Diagnostico y tratamiento actual del abdomen agudo; Rafael Aguirre rivero 2 ed: consideraciones clinicas generals del abdomen agudo pags 1-15

 Dolor abdominal de más de 6 horas de evolución, que se acompaña de
signos de irritación peritoneal
 Dolor caracterizado por: Ser originado y referido al abdomen. Agudo por
su cronología e intensidad. Acompañado de alteraciones del tránsito
intestinal. Deterioro grave del estado general
(Schein’s: Common Sense Emergency Abdominal Surgery. 2001)

 Situación crítica que cursa con síntomas abdominales graves y que
requiere un tratamiento médico o quirúrgico urgente, teniendo como
manifestaciones : Dolor abdominal, repercusión del estado general y otras
manifestaciones gastrointestinales
 Dolor abdominal de corta duración e intensidad suficiente que motiva la
consulta y que requiere de una decisión con respecto a si es necesario o
no realizar una operación urgente.
(Schein’s: Common Sense Emergency Abdominal Surgery. 2001)

 50% de pacientes reciben un diagnostico distinto antes de su egreso
2 grupos especiales
 Ancianos mayores de 65 años
 mujeres embarazadas
 Pacientes cuadripejicos
 Pacientes bajo influencia de alcohol o drogas

DOLOR
 El síntoma cardinal del abdomen agudo
 SE DIVIDE DE ACUERDO A SU PERCEPCION Y ORIGEN
 VISCERAL
 SOMATICO
 REFERIDO
Diagnostico y tratamiento actual del abdomen agudo; Rafael Aguirre rivero 2 ed: consideraciones clinicas generals del abdomen agudo pags 1-15

DOLOR VISCERAL
 tener una inervación multisegmentaria y de
fibras nerviosas tipo C
 Estimulación del sistema nervioso
autónomo
 Conducción lenta y no específica, se
manifiesta como un dolor “sordo”, o sea no
localizado
Guyton y Hall tratado de Fisiologia medica 13 Ed:Sensibilidades somaticas II:dolor cefalea y sensibilidad termica

 Bradicinina

INTESTINO ANTERIOR ESTOMAGO
DUODENO
HÍGADO
PANCREAS
T5 A T9
APENDICE XIFOIDES
CICATRIZ UMBILICAL
INTESTIO MEDIO INTESTINO DELGADO
COLON PROXIMAL
APENDICE
T10 A T12
PERIUMBILICAL
PORCION CAUDAL
INTESTINO
EMBRIONARIO
COLON DISTAL
RIÑONES
URETERES
VEJIGA
UTERO
T11 A L1
CICATRIZ UMBILICAL
PUBIS
Diagnostico y tratamiento actual del abdomen agudo; Rafael Aguirre rivero 2 ed: consideraciones clinicas generals del abdomen
agudo pags 1-15

DOLOR SOMATICO
 Irritacion del peritoneo parietal
 T6 A L2
 FIBRAS A (6 y 30 m/s ) Y C (0.5 a 2 mts/s)
 INFECCION, IRRITACION QUIMICA,
INFLAMACION
 LOCALIZADO
 INTENSO Y CONSTANTE
 MAYOR RIGIDEZ ABDOMINAL

DOLOR REFERIDO
 manifestación clínica de percibir dolor en un sitio distante al origen de la víscera
afectada

 INICIO
EXPLOSIVO
-GENERALIZADO E
INSOPORTABLE
-PROBLEMA GRAVE
-VISCERA PERFORADA
- ROTURA ANEURISMA
- EMBARAZO ECTÓPICO
-ABSCESO
RAPIDO
DOLOR ESTABLE QUE SE
INTENSIFICA CADA VEZ
MAS Y INSTALA EN UN
AREA DEFINIDA
-COLECISTITIS AGUDA
- PANCREATTIS AGUDA
-INTESTINO
ESTRANGULADO
-INFARTO MESENTERICO
-COLICO RENAL
-COLICO URETRAL
- OBSTRUCCION PROXIMAL
INTESTINO DELGADO
GRADUAL
MOLESTIA INDEFINIDA, FUGAZ Y
EN TODO EL ABDOMEN
- APENDENDICITIS AGUDA
- HERNIAS ENCARCELADAS
- OBSTRUCCIONES DISTALES ID
- Y GRUESO
- ULCERA PEPTICA NO
COMPLICADA
INTERMITENTE
INTERVALOS TEMPORALES SIN
DOLOR, CON PERIODOS
DOLOROSOS CORTOS E
INTENSOS, SEGUIDO DE ALIVIL
DEL DOLOR
- OBSTRUCCION INTESTINAL
Diagnostico y tratamiento actual del abdomen agudo; Rafael Aguirre rivero 2 ed: consideraciones clinicas generals del abdomen
agudo pags 1-15

PRESENTACION DEL DOLOR
 CONSTANTE: generalmente producido por procesos inflamatorios y/o
neoplásicos de vísceras huecas o sólidas.
 INTERMITENTE:cíclico por obstrucción de una víscera hueca o por
aumento de la presión intraluminal de ésta, aun sin obstrucción.

TRAUMA, Vol. 11, Núm. 3, pp 86-91 .• Septiembre-Diciembre, 2008

DURACION DEL DOLOR
 Cualquier dolor que dure más de seis horas es probable que requiera de
tratamiento quirúrgico
 se considera que un dolor agudo es aquél que dura como máximo cinco
días, tiempo en el que, finalmente, se habrá perforado, desarrollando un
absceso o peritonitis.
TRAUMA, Vol. 11, Núm. 3, pp 86-91 .• Septiembre-Diciembre, 2008

INTENSIDAD DEL DOLOR
 Es variable dependiendo el umbral de cada persona

QUE LO AUMENTA O DISMINUYE
 QUE ALIMENTOS O MOVIMIENTOS LO EXACERBAN
 QUE POSICION LO DISMINUYE
 GATILLO O FETAL
 INMOVIL
 MOVIMIENTO
Semiologia medica y técnica exploratoria: Antonio Suros Batlo-8Ed:pags366-405

SINTOMAS ASOCIADOS
 Náusea, vómito
 Constipación, diarrea
 Fiebre, escalofríos
 Anorexia, pérdida de peso
 Intolerancia a la vía oral
 Síntomas Genitourinarios
Semiologia medica y técnica exploratoria: Antonio Suros Batlo-8Ed:pags366-405

Tintinalli:manual de medicina de Urgencias 7ed. Dolor
abdominal agudo:poags189-193

CAUSAS EXTRAABDOMINOPELVICAS DE DOLOR
ABDOMINAL
 SISTEMICAS
 Cetoacidosis diabética
 Cetoacidosis alcohólica
 Anemia drepanocitica
 Porfiria
 Lupus Eritematoso Sistemico
 Vasculitis
 Glaucoma
 hipertorioidismo
ROSEN medicina de urgencias: conceptos y practica clinica: dolor abdominal pag:185-194

 TOXICAS
 Intoxicacion por metanol
 Intoxicación por metales pesados
 Mordedura de araña viuda negra

 TORACICAS
 Infarto de miocardio/ angina inestable
 Neumonia
 Embolia pulmonar
 Hernia discal/ Neuralgia
 GENITOURINARIAS
 Torsion Testicular

 INFECCIOSAS
 Faringitis estreptocicocica
 Ricketsiosis
 Mononucleosis

 Pared abdominal
 Espasmo muscular
 Hematoma muscular
 Herpes Zoster

INFLAMATORIO
• Apendicitis aguda
• Diverticulitis
colonica
• Perforación de
víscera hueca
• Enfermedad
Pélvica
Inflamatoria
OBSTRUCTIVO
• Mecanico
• Funcional
HEMORRAGICO
• Embarazo
ectópico roto
• Pancreatitis
hemorrágica
• Ruptura de
aneurisma
abdominal
ISQUEMICO
• Trombosis
mesenterica

Ostábal Artigas MI. Dolor abdominal en urgenciasMed Integral 2002;40(9):379-85

Montalvo-Javé EE y cols. Abdomen agudoTRAUMA, Vol. 11, Núm. 3, pp 86-91 .• Septiembre-Diciembre, 2008

VALORACION RAPIDA Y
ESTABILIZACION
 Hasta un 7% de pacientes presentan un proceso que pone en peligro su
vida
 Los que están en estado critico necesitaran
 Oxigeno
 Administración de una vía intravenosa
 Monitorización de ritmo cardiaco y saturación de O2
 SHOCK profundo o vomitos prolongados pueden comprometer la via
aérea
 Rotura de aneurisma aórtico, hemorragia digestiva masiva, rptura
esplénica y pancreatitis hemorragia pueden requerir hemoderivados

Se debe realizar un examen físico: metódico, general y completo.
Pasos que comprende examen físico de abdomen agudo
1.Examen visual 6.Palpación
2.Auscultación 7. Masas hipersensibles: área
costal y área costovertebral
3.Hipersensibilidad con tos 8.Signos especiales
4. Percusión 9. Hernias externas o genitales
5. Reflejo defensivo o rigidez 10. Examen pélvico

Examen de abdomen agudo
A. Revisión
 Se debe realizar una inspección
completa de todo el abdomen.
 Cicatrices
 Manifestaciones hemorrágicas
 Forma
 Peristaltismo visible

B. Auscultación
 Debe preceder a la palpación
 Ruidos de movimientos peristálticos sincronizados con cólico.
 Ruidos agudos hiperperistálticos
 Silencio

C. Tos que induce dolor
 Se le debe pedir al paciente que tosa y señale el área donde le
duele
 Demostrar la irritación peritoneal.
D. Percusión
 Aire libre
 Aire atrapado
 Se detecta líquido peritoneal libre por medio de la
demostración de un desplazamiento de la insensibilidad
hepática.

Palpación
 Superficial
 Localización del dolor
 Hiperestesia
 Temperatura
 Cicatrices
 Humedad de la piel
 Media
 Defensa muscular
 Hiperbaralgesia

 Profunda
 Masas abdominales
 Vísceras huecas y solidas
 Latido aórtico
 Visceromegalias
 Tumoraciones abdominales

Maniobras accesorias para palpación
profunda
 Minkowsky
 Yódice- Sanmartino
 De deslizamiento de Glenard y Hausmann

Signos especiales
 Signo de rebote ( Blumberg)

Signo de Mc Burney
 Localizado en la unión del tercio externo con 2/3 internos

Signo de psoas iliaco
Paciente acostado sobre su lado izquierdo al extender el muslo presenta dolor

 Signo del musculo obturador
 Al realizar rotación interna del muslo derecho flexionado se presenta dolor

SIGNO DE MURPHY
 interrupción dolorosa de la inspiración provocada por la maniobra de Murphy
que consiste en palpar el borde de la vesícula inflamada
 Positivo en 27% de pacientes

SIGNO DE CULLEN Y GRAY-TURNER
 se deben a hemorragia retroperitoneal que ha atravesado planos de las fascias hasta la piel
 Estas señales se ven típicamente 2 a 3 días después del episodio agudo.
 Estos signos se observan en sólo el 1% al 2% de los pacientes con pancreatitis hemorrágica.

EPIDEMIOLOGIA ETIOLOGIA PRESENTACION EXPLORACION
FISICA
PRUEBAS
COMPLEMENTARI
AS DE UTILIDAD
APENDICITIS Edad máxima de
adolescentes y adultos
jóvenes. Perforacoin es
frecuente en niños y
ancianos
Mortalidad del 0.1%
aumentando de 2-6% en
caso de perforación
Obstruccion de la luz
apendicular que da lugar a
tumefacción, isquemia,
infección y perforacion
Dolor epigástrico o
periumbilical se desplaza a
FID en 8-12 hrs (50-60%
los casos)
Presentaciones tardías se
asocian con mayor
probabilidad de
perforación
Dolor, fiebre de pocos
grados y anorexia(80%)
Vómitos son menos
frecuentes
Temperatura media de
(temperatura mas alta
estar relacionada con
perforación) dolor al
comprimir y soltar
bruscamente (rebote)(40-
70%)
Cifra leucocitaria elevada,
con presentación de
desviación a la izquierda
TAC es sensible y
PATOLOGIA DE VIAS
BILIARES
Edad máxima de
35-60. No suele
en personas menores de
años
Razón de sexos mujeres
/hombres 3:1
Factores de riesgo:
obesidad, multiparidad,
consumo de alcohol y
anticonceptivos orales
La litiasis provoca un cólico
biliar, la retención de un
calculo en el conducto
cístico o colédoco da lugar
a colecistitis o colangitis
Dolor en hipocondrio
derecho que irradia a
región subescapular
derecha.
Los pacientes refieren
antecedentes de este tipo
de dolor.
Duración prolongada del
dolor sugiere colecistitis o
colangitis
Temperatura normal en
cólico biliar
temperatura elevada en
casos de colecistitis o
colangitis
Signo de Murphy
Ictericia
Leucocitosis cuando se
trata de colecistitis o
colangitis
Amilasa y PFH pueden
ayudar a diferenciar entre
patología de vías biliares y
ulcera péptica
Ecografia puede mostrar
litiasis o dilatación del
conducto

FISICA
PRUEBAS
COMPLEMENTAR
AS DE UTILIDAD
COLICO URETERAL Edad promedio 30-40.
Se observa
fundamentalmente en
hombres
Antecedentes familaires:
gota
infección por especies de
proteus
Acidosis tubular renal
Cistinuria determina la
formación de cálculos
Dolor en flanco de inicio
agudo que irradia a ingle .
Nauseas vómitos y palidez
son frecuentes
Constantes vitales suelen
ser normales.
Sensibilidad a la percusión
en fosa lumbar suele ser
normal
Exploración física de
abdomen sin hallazgos
positivos
El análisis de orina suele
mostrar hematuria
La TC helicoidal puede ser
mas apropiada en ancianos
o pacientes con aumento
de la función renal
El USG renal es de utilidad
diagnostica
DIVERTICULITIS La incidencia aumenta con
la edad
Mas frecuente en mujeres
que en hombres
Los divertículos del colon
se infectan, perforan o
provocan inflamación local
Pueden dar lugar a
obstrucción, peritonitis,
absceso y fistula
Suele debutar con cambios
en los hábitos intestinales y
estreñimiento
Dolor en el cuadrante
inferior izquierdo es
frecuente.
puede haber fiebre,
nausea, vómitos y
rectorragia
Fiebre de poca intensidad,
con frecuencia puede
encontrarse dolor sin
rebote en el cuadrante
inferior izquierdo, puede
haber sangre oculta en
heces
Leucocitosis cuando se
trata de colecistitis o
colangitis
Amilasa y PFH pueden
ayudar a diferenciar entre
patología de vías biliares y
ulcera péptica
Ecografia puede mostrar
litiasis o dilatación del
conducto

FISICA
PRUEBAS
COMPLEMENTAR
AS DE UTILIDAD
ULCERA PEPTICA Se observa en todos los
grupos de edad, incidencia
máxima a los 50 años
Los hombres se ven
afectados el doble que las
mujeres
Hemorragia intensa y
perforación se ven en 1%
de los pacientes
Puede estar asociado a
infección con H. Pylori
Factores de riesgo:
Bronconeumopatia crónica
obstructiva
AINES, tabaquismo y
consumo de alcohol
Dolor epigástrico sin
irradiación que comienza 1
y 3 horas después de la
ingesta de alimentos y se
alivia con comidas o
antiácidos
Sensibilidad anormal a la
palpacino en epigastrio, sin
rebote ni rigidez
involuntaria o refleja de la
musculatura abdominal
Hallazgos mas floridos en
perforación o hemorragia
Casos no complicados
pueden tratarse con
antiácidos o antagonistas
H2.
Gastroduodenoscopia es
de utilidad para el
diagnostico y la biopsia
Es importante diagnosticar
infección por H pylori
Ulceras duodenales mas
frecuentes a perforarse
GASTROENTERITIS
Aumento en la frecuencia,
fluidez y numero de las
deposicinoes
Frecuente, estacional
Puede afectar a varios
miembros de la misma
familia
Generalmente viral El dolor suele estar mal
localizado,
Dolor difuso intermitente,
de tipo cólico
La diarrea es un síntoma
clave para el diagnostico,
suele ser de gran volumen
y acuosa
Nauseas y vómitos suelen
empezar antes del dolor
Aumento del peristaltismo
La exploración física del
abdomen no suele aportar
datos de interés
No hay signos peritoneales
Generalmente el paciente
se presenta con fiebre
Tratamiento suele ser
sintomático
Antieméticos
Reposición de volumen

FISICA
PRUEBAS
COMPLEMENTAR
AS DE UTILIDAD
ROTURA O HEMORRAGIA
POR ANEURISMA AORTO
ABDOMINAL
La incidencia aumenta con
la edad, mas frecuente en
hombres que en mujeres
Factores de riesgo la
Hipertensión arterial
Diabetes, tabaquismo
Arteriopatia coronaria
En mas del 95% de los
pacientes se encuentra
aterosclerosis.
La disección de la intima
provoca dilatación aortica y
creación de una falsa luz
La hemorragia o rotura da
lugar a shock
Asintomático hasta que se
produce la rotura
Constantes vitales pueden
ser normales (70%) puede
encontrarse hipotensión
arterial importante.
Generalmente es posible
palpar una masa pulsátil de
5 o mas cm
Irregularidades del pulso
femoral
Radiografía simple de
abdomen da resultados
anormales en un 80% de
los casos}ecografía puede
definir el diámetro y la
longitud
PANCREATITIS AGUDA
AMILASA 82% 91%
LIPASA 94% 96%
Edad de máxima incidencia
en la vida adulta
Es rara en niños y ancianos.
Preponderrancia masculina
Alcoholismo o patología de
vías biliares
Consumo excesivo de
alcohol, hiperlipidemia ,
hipercalcemia y la CPRE
Pueden provocar daño
pancreático, saponificación
y necrosis
El Síndrome de Dificulatad
Respiratoria del
Adulto,sepsis hemorragia e
insuficiencia renal son
secundarios
Dolor epigástrico de inicio
agudo que se irradia a
espalda.
Nauseas y vómitos son
frecuentes
Dolor desproporcionado
en relación con los
resultados de la
exploración física.
Es importante comenzar el
tratamiento con reposición
de volumen
Es usual la fiebre de pocos
grados
Puede haber hipotensión
arterial o taquipnea
Suele haber sensibilidad
ligeramente anormal a la
palpación en el epigastrio
Excepto en los casos graves
no se encuentran rebote ni
rigidez involuntaria o
refleja de la musculatura
abdominal
La determinación de la
lipasa es la prueba de
elección.
Un aumento de la amilasa
el triple es el resultado mas
especifico
La ecografía puede mostrar
edema o seudoquiste
La TC puede revelar
abscesos, necrosis,
hemorragia o seudoquiste
De sebe realizar TC cuando
se sospecha una
pancreatitis aguda grave

FISICA
PRUEBAS
COMPLEMENTAR
AS DE UTILIDAD
OBSTRUCCION
INTESTINAL
Incidencia máxima en el
primer año y luego en
ancianos
Antecedente de intervención
quirúrgica en el abdomen
Adherencias, carcinoma,
hernias abscesos, vólvulo e
infarto
La obstrucción provoca
vómitos, liquido en tercer
espacio estrangulación y
necrosis intestinal
Dolor abdominal difuso
tipo cólico asociado a
vómitos
Generalmente las
constantes vitales estén
dentro de la normalidad,
excepto cuando hay
deshidratación o
estrangulación intestinal,
distensión abdominal
Sensibilidad anormal a la
palpación de carácter
difuso
La leucocitosis puede ser
sugestiva de estrangulación
Puede haber alteraciones
de los electrolitos cuando
la obstrucción se presenta
con vómitos o
sintomatología prolongada
La radiografía de abdomen
es útil para identificar el
nivel de obstrucción
No se necesita recurrir a
ecografía o TAC para el
diagnostico
ISQUEMIA
MESENTERICA
Suele presentarse en ancianos
con alteraciones
cardiovasculares ICC, arritmia,
diabetes, sepsis, y
deshidratación,
Responsable de 1 de cada
1000 ingresos hospitalarios
Mortalidad del 70%
Asociada a hipercoagula
cion, alteraciones
hematológicas, inflamación
intraperitoneal y traumatismos
El 20 o 30% fr las lesiones
no son oclusivas
La isquemia puede tener
muchas causas entre ellas
hipotensión arterial
transistoria con
ateroesclerosis.
Oclusión de la arteria 65%
suele deberse a embolia o
trombosis arterial aguda
(25%)
Dolor intenso tipo cólico
que comienza en la región
periumbilical y después se
vuelve difuso, a menudo
asociado con vómitos y
diarrea
Los resultados de la
primera exploración física
pueden ser relativamente
normales a pesar de
isquemia intensa
A la exploración rectal se
encuentra hemorragia con
sangre oculta en heces
Puede encontrarse con
frecuencia una leucocitosis
intensa
Elevación del nivel de
amilasa y creatincinasa
La acidosis metabólica
secundaria a academia
láctica es usual cuando
existe infarto}las
Radiografías simples son
de utilidad limitada
La TC,RM Angiografía
tienen precisión variable

LABORATORIOS
 BH establece valores de referencia para diferenciar una patología
quirúrgica de una no quirúrgica
 QS: el BUN puede estar elevado en caso de deshidratación o hemorragia
digestiva. El aumento de Cr suele indicar una disfunción renal. Glucosa:
nos puede orientar hacia una cetoacidosis diabética
 ES: en presencia de vómitos o diarrea, solo suelen estar alterados en 1% de
los pacientes
 PFH: solo son útiles en pacientes que se sospeche disfunción hepática
 Lipasa: mas sensible que amilasa en caso de pancreatitis aguda
 EGO Y PRUEBA DE EMBARAZO

TRATAMIENTO EMPIRICO
 PRINCIPALES OBJETIVOS
 Estabilización fisiológica
 Control de síntomas (vomito, dolor)
 Si se sospecha foco infeccioso intraabdominal se suele iniciar antibiótico
de amplio espectro en la sala de urgencias
 En caso de dolor abdominal inespecífico, puede revalorarse 8-12 horas
después
Tintinalli manuel de medicina de Urgenicas 7 Ed pag 192

 Ostábal Artigas MI. Dolor abdominal en urgenciasMed Integral 2002;40(9):379-85
 Martin FR, Rossi R. The acute abdomen, an overview and algorithms. Surg Clin North Am
1997;77:1227-43.
 ROSEN medicina de urgencias: conceptos y practica clinica: dolor abdominal pag:185-
194
 Diagnostico y tratamiento actual del abdomen agudo; Rafael Aguirre rivero 2 ed:
consideraciones clinicas generals del abdomen agudo pags 1-15
 Guyton y Hall tratado de Fisiologia medica 13 Ed:Sensibilidades somaticas II:dolor
cefalea y sensibilidad termica
 TRAUMA, Vol. 11, Núm. 3, pp 86-91 .• Septiembre-Diciembre, 2008
 Semiologia medica y técnica exploratoria: Antonio Suros Batlo-8Ed:pags366-405
 Tintinalli:manual de medicina de Urgencias 7ed. Dolor abdominal agudo:poags189-193

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