Una de las consultas más habituales en los servicios de Urgencias son los episodios de mareos o síncopes con o sin caídas en el anciano. Es un reto para el facultativo intentar determinar las causas y establecer un diagnóstico y tratamiento adecuados. Además, en la mayoría de los casos, la anamnesis se ve dificultada por problemas cognitivos del paciente. Es por ello que con esta sesión pretendemos indicar unas pautas claras para ayudar al correcto manejo de estas situaciones en Urgencias.
basado en la ultima guía de tratamiento y manejo en ACV. se habla sobre el desarrollo de la terapia y pasos a seguir en situaciones donde se presente este tipo de afección neuronal.
Una de las consultas más habituales en los servicios de Urgencias son los episodios de mareos o síncopes con o sin caídas en el anciano. Es un reto para el facultativo intentar determinar las causas y establecer un diagnóstico y tratamiento adecuados. Además, en la mayoría de los casos, la anamnesis se ve dificultada por problemas cognitivos del paciente. Es por ello que con esta sesión pretendemos indicar unas pautas claras para ayudar al correcto manejo de estas situaciones en Urgencias.
basado en la ultima guía de tratamiento y manejo en ACV. se habla sobre el desarrollo de la terapia y pasos a seguir en situaciones donde se presente este tipo de afección neuronal.
Es una enfermedad frecuente, descrita en la literatura médica hace muchos años, y con unos criterios diagnósticos y un tratamiento bien establecidos. Consiste en un trastorno neurológico, sensitivo y motor, caracterizado por una necesidad irresistible de mover las extremidades inferiores, acompañado de sensaciones desagradables, que empeora en reposo y mejora con la actividad, y con un claro ritmo circadiano empeorando por la noche. Su diagnóstico es fundamentalmente clínico, basado en una historia clínica que nos permita determinar si el paciente cumple los criterios clínicos y en una cuidadosa exploración física y neurológica.
El delirium o estado confusional agudo, a pesar de ser una patología con mayor prevalencia hospitalaria es importante conocerla y saber identificarla en nuestro ámbito para poder diferenciarla de los cuadros demenciales y así poder manejarla con los recursos de los que disponemos en atención primaria. A continuación se expone una sesión que explica las distintas causas que originan este cuadro así como la secuencia de actitud diagnóstica y un protocolo de actuación. Espero les sirva de utilidad.
Angiopatía amiloide cerebral. 2013. Dr. Angel Mateu Mateu. MIR de Neurología. Sesión de Neurología. Servicio de Neurología del Area Mancha Centro. Hospital General La Mancha Centro de Alcázar de San Juan y Hospital de Tomelloso.
People who have parkinsonian features, especially
without tremor, that are not responsive to levodopa, usually have one of these three major neurodegenerative disorders rather than Parkinson disease: progressive supranuclear palsy (PSP), multiple system atrophy (MSA), or corticobasal degeneration (CBD).
En esta sesión, vamos a hablar sobre las cefaleas, ya que son una causa frecuente de consulta médica, suponiendo un 25% de las consultas de causa neurológica en Atención Primaria. Explicaremos la clasificación, las características de los tipos más frecuentes de cefaleas primarias y su tratamiento, dado que se calcula una prevalencia de esta patología del 56% en población adulta.
Es una enfermedad frecuente, descrita en la literatura médica hace muchos años, y con unos criterios diagnósticos y un tratamiento bien establecidos. Consiste en un trastorno neurológico, sensitivo y motor, caracterizado por una necesidad irresistible de mover las extremidades inferiores, acompañado de sensaciones desagradables, que empeora en reposo y mejora con la actividad, y con un claro ritmo circadiano empeorando por la noche. Su diagnóstico es fundamentalmente clínico, basado en una historia clínica que nos permita determinar si el paciente cumple los criterios clínicos y en una cuidadosa exploración física y neurológica.
El delirium o estado confusional agudo, a pesar de ser una patología con mayor prevalencia hospitalaria es importante conocerla y saber identificarla en nuestro ámbito para poder diferenciarla de los cuadros demenciales y así poder manejarla con los recursos de los que disponemos en atención primaria. A continuación se expone una sesión que explica las distintas causas que originan este cuadro así como la secuencia de actitud diagnóstica y un protocolo de actuación. Espero les sirva de utilidad.
Angiopatía amiloide cerebral. 2013. Dr. Angel Mateu Mateu. MIR de Neurología. Sesión de Neurología. Servicio de Neurología del Area Mancha Centro. Hospital General La Mancha Centro de Alcázar de San Juan y Hospital de Tomelloso.
People who have parkinsonian features, especially
without tremor, that are not responsive to levodopa, usually have one of these three major neurodegenerative disorders rather than Parkinson disease: progressive supranuclear palsy (PSP), multiple system atrophy (MSA), or corticobasal degeneration (CBD).
En esta sesión, vamos a hablar sobre las cefaleas, ya que son una causa frecuente de consulta médica, suponiendo un 25% de las consultas de causa neurológica en Atención Primaria. Explicaremos la clasificación, las características de los tipos más frecuentes de cefaleas primarias y su tratamiento, dado que se calcula una prevalencia de esta patología del 56% en población adulta.
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que cursa con hiperreactividad bronquial y obstrucción variable al flujo aéreo. Afecta a unos 300 millones de personas en todo el mundo y genera grandes gastos sanitarios, sobre todo cuando su intensidad es moderada o grave. En España, su prevalencia oscila entre el 10% en niños y el 5% en adultos.
El objetivo principal del tratamiento del asma es lograr mantener el control de la enfermedad lo antes posible, prevenir las exacerbaciones y la obstrucción crónica al flujo aéreo y reducir su mortalidad. Los objetivos del tratamiento pueden alcanzarse en una gran mayoría de pacientes con un tratamiento adecuado.
La Esclerosis Múltiple es la principal enfermedad desmielini¬zante inflamatoria autoinmune crónica del sistema nervioso central que afecta a personas jóvenes. Con una prevalencia a nivel mundial de 2,3 millones de personas, España se ha convertido en uno de los países de elevada prevalencia siendo así una patología cada vez más frecuente en nuestro medio. Desde el punto de vista de Atención Primaria, vemos oportuno revisar una de las enfermedades más enigmáticas y cuyo conocimiento está en continua evolución con el objetivo de saber sospecharla y abordarla, pues supone la segunda causa de discapacidad en el adulto joven.
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que cursa con hiperreactividad bronquial y obstrucción variable al flujo aéreo. Afecta a unos 300 millones de personas en todo el mundo y genera grandes gastos sanitarios, sobre todo cuando su intensidad es moderada o grave. En España, su prevalencia oscila entre el 10% en niños y el 5% en adultos.
El objetivo principal del tratamiento del asma es lograr mantener el control de la enfermedad lo antes posible, prevenir las exacerbaciones y la obstrucción crónica al flujo aéreo y reducir su mortalidad. Los objetivos del tratamiento pueden alcanzarse en una gran mayoría de pacientes con un tratamiento adecuado.
El vértigo es un trastorno del sentido del equilibrio, que consiste en una sensación subjetiva de rotación o desplazamiento del cuerpo. Es el segundo síntoma más invalidante después del dolor, y constituye el 15% de las visitas en Atención Primaria y del 3.5% de visitas en el servicio de Urgencias. En esta sesión vamos a repasar los diferentes tipos de vértigo, y explicaremos cómo aplicar el protocolo HINTS para diferenciar entre un vértigo central y uno periférico. También explicaremos las diferentes opciones terapéuticas que existen para esta entidad, y cuando debemos derivar al paciente.
SINDROMES GERIATRICOS:
Alteraciones de la marcha
Inestabilidad y Caidas
El pie del adulto mayor
Inmovilidad/Dismovilidad
Ulceras por presion/UPP/Escaras
La mutilación genital femenina (MGF) incluye todos los procedimientos consistentes en la resección parcial o total de los genitales externos femeninos, así como otras lesiones de los órganos genitales femeninos por motivos no médicos. En esta sesión trataremos brevemente cómo debe abordarse desde nuestra consulta de Atención Primaria.
La mutilación genital femenina (MGF) incluye todos los procedimientos consistentes en la resección parcial o total de los genitales externos femeninos, así como otras lesiones de los órganos genitales femeninos por motivos no médicos. En esta sesión trataremos brevemente cómo debe abordarse desde nuestra consulta de Atención Primaria.
Existen distitnas patologias vasculares de la extremidad inferior como lo es la enfermedad arterial periférica (EAP) se produce debido a un estrechamiento y endurecimiento de las arterias, lo que provoca una disminución del flujo sanguíneo. Las zonas del cuerpo que se suelen afectar con más frecuencia son los miembros inferiores. Entre los factores de riesgo para padecerla se encuentran el sexo, la raza, la edad, el tabaco, la diabetes o la HTA entre otros. Otra de las enfermedades es la enfermedad venosa crónica (EVC) es la incapacidad del sistema venoso de la extremidad inferior para mantener el retorno venoso produciendo reflujo y acúmulo de sangre en las venas (hipertensión venosa). Puede ser por incompetencia de las válvulas venosas o trombosis venosa. También encontramos el edema pro insuficiencia cardiaca con los siguientes factores de riesgo: hipertensión arterial, infarto agudo de miocardio, cardiopatía, hipertensión pulmonar y el tabaco.
DIFERENCIAS ENTRE POSESIÓN DEMONÍACA Y ENFERMEDAD PSIQUIÁTRICA.pdfsantoevangeliodehoyp
Libro del Padre César Augusto Calderón Caicedo sacerdote Exorcista colombiano. Donde explica y comparte sus experiencias como especialista en posesiones y demologia.
descripción detallada sobre ureteroscopio la historia mas relevannte , el avance tecnológico , el tipo de técnicas , el manejo , tipo de complicaciones Procedimiento durante el cual se usa un ureteroscopio para observar el interior del uréter (tubo que conecta la vejiga con el riñón) y la pelvis renal (parte del riñón donde se acumula la orina y se dirige hacia el uréter). El ureteroscopio es un instrumento delgado en forma de tubo con una luz y una lente para observar. En ocasiones también tiene una herramienta para extraer tejido que se observa al microscopio para determinar si hay signos de enfermedad. Durante el procedimiento, se hace pasar el ureteroscopio a través de la uretra hacia la vejiga, y luego por el uréter hasta la pelvis renal. La uroteroscopia se usa para encontrar cáncer o bultos anormales en el uréter o la pelvis renal, y para tratar cálculos en los riñones o en el uréter.Una ureteroscopia es un procedimiento en el que se usa un ureteroscopio (instrumento delgado en forma de tubo con una luz y una lente para observar) para ver el interior del uréter y la pelvis renal, y verificar si hay áreas anormales. El ureteroscopio se inserta a través de la uretra hacia la vejiga, el uréter y la pelvis renal.Una vez que esté bajo los efectos de la anestesia, el médico introduce un instrumento similar a un telescopio, llamado ureteroscopio, a través de la abertura de las vías urinarias y hacia la vejiga; esto significa que no se realizan cortes quirúrgicos ni incisiones. El médico usa el endoscopio para analizar las vías urinarias, incluidos los riñones, los uréteres y la vejiga, y luego localiza el cálculo renal y lo rompe usando energía láser o retira el cálculo con un dispositivo similar a una cesta.Náuseas y vómitos ocasionales.
Dolor en los riñones, el abdomen, la espalda y a los lados del cuerpo en las primeras 24 a 48 horas. Pain may increase when you urinate. Tome los medicamentos según lo prescriba el médico.
Sangre en la orina. El color puede variar de rosa claro a rojizo y, a veces incluso puede tener un tono marrón, pero usted debería ser capaz de ver a través de ella
. (Los medicamentos que alivian la sensación de ardor durante la orina a veces pueden hacer que su color cambie a naranja o azul). Si el sangrado aumenta considerablemente, llame a su médico de inmediato o acuda al servicio de urgencias para que lo examinen.
Una sensación de saciedad y una constante necesidad de orinar (tenesmo vesical y polaquiuria).
Una sensación de quemazón al orinar o moverse.
Espasmos musculares en la vejiga.Desde la aplicación del primer cistoscopio
en 1876 por Max Nitze hasta la actualidad, los
avances en la tecnología óptica, las mejoras técnicas
y los nuevos diseños de endoscopios han permitido
la visualización completa del árbol urinario. Aunque
se atribuye a Young en 1912 la primera exploración
endoscópica del uréter (2), esta no fue realizada ru-
tinariamente hasta 1977-79 por Goodman (3) y por
Lyon (4). Las técnicas iniciales de Lyon
En el marco de la Sexta Cumbre Ministerial Mundial sobre Seguridad del Paciente celebrada en Santiago de Chile en el mes de abril de 2024 se ha dado a conocer la primera Carta de Derechos de Seguridad de Paciente, a nivel mundial, a iniciativa de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Los objetivos del nuevo documento pasan por los siguientes aspectos clave: afirmar la seguridad del paciente como un derecho fundamental del paciente, para todos, en todas partes; identificar los derechos clave de seguridad del paciente que los trabajadores de salud y los líderes sanitarios deben defender para planificar, diseñar y prestar servicios de salud seguros; promover una cultura de seguridad, equidad, transparencia y rendición de cuentas dentro de los sistemas de salud; empoderar a los pacientes para que participen activamente en su propia atención como socios y para hacer valer su derecho a una atención segura; apoyar el desarrollo e implementación de políticas, procedimientos y mejores prácticas que fortalezcan la seguridad del paciente; y reconocer la seguridad del paciente como un componente integral del derecho a la salud; proporcionar orientación sobre la interacción entre el paciente y el sistema de salud en todo el espectro de servicios de salud, incluidos los cuidados de promoción, protección, prevención, curación, rehabilitación y paliativos; reconocer la importancia de involucrar y empoderar a las familias y los cuidadores en los procesos de atención médica y los sistemas de salud a nivel nacional, subnacional y comunitario.
Y ello porque la seguridad del paciente responde al primer principio fundamental de la atención sanitaria: “No hacer daño” (Primum non nocere). Y esto enlaza con la importancia de la prevención cuaternaria, pues cabe no olvidar que uno de los principales agentes de daño somos los propios profesionales sanitarios, por lo que hay que prevenirse del exceso de diagnóstico, tratamiento y prevención sanitaria.
Compartimos el documento abajo, estos son los 10 derechos fundamentales de seguridad del paciente descritos en la Carta:
1. Atención oportuna, eficaz y adecuada
2. Procesos y prácticas seguras de atención de salud
3. Trabajadores de salud calificados y competentes
4. Productos médicos seguros y su uso seguro y racional
5. Instalaciones de atención médica seguras y protegidas
6. Dignidad, respeto, no discriminación, privacidad y confidencialidad
7. Información, educación y toma de decisiones apoyada
8. Acceder a registros médicos
9. Ser escuchado y resolución justa
10. Compromiso del paciente y la familia
Que así sea. Y el compromiso pase del escrito a la realidad.
Presentación utilizada en la conferencia impartida en el X Congreso Nacional de Médicos y Médicas Jubiladas, bajo el título: "Edadismo: afectos y efectos. Por un pacto intergeneracional".
Presentació de Isaac Sánchez Figueras, Yolanda Gómez Otero, Mª Carmen Domingo González, Jessica Carles Sanz i Mireia Macho Segura, infermers i infermeres de Badalona Serveis Assistencials, a la Jornada de celebració del Dia Internacional de les Infermeres, celebrada a Badalona el 14 de maig de 2024.
2. 2
INDICE
Caso clínico.................................................................................................................................................3
Abordaje en atención primaria
Deterioro cognitivo...................................................................................................................3
Trastorno de la marcha............................................................................................................5
Incontinencia urinaria.............................................................................................................6
Retomando a nuestro paciente...........................................................................................................9
Hidrocefalia normotensiva del adulto
Definición...................................................................................................................................10
Epidemiología............................................................................................................................10
Etiología.......................................................................................................................................10
Fisiopatología............................................................................................................................10
Clínica...........................................................................................................................................11
Diagnostico................................................................................................................................12
Tratamiento...............................................................................................................................16
Pronóstico..................................................................................................................................17
Conclusiones.............................................................................................................................17
Bibliografía...............................................................................................................................................18
3. 3
CASO CLÍNICO
Acude a la consulta de nuestro centro de salud un paciente de 80 años
acompañado de su hija porque según refiere “no recuerda lo que ha hecho durante
el día y tiene muchos despistes”, “le cuesta empezar a caminar” y “no retiene bien
la orina”.
Sus antecedentes médicos son HTA, asma, artrosis degenerativa e hipoacusia
perceptiva bilateral; y ha sido intervenido de prótesis de rodilla, colecistectomía
por colecistitis gangrenosa, resección transuretral por papiloma vesical y
facoemulsificación del ojo izquierdo.
ABORDAJE EN ATENCION PRIMARIA
DETERIORO COGNITIVO
La demencia es un síndrome orgánico y adquirido, caracterizado por la presencia
de un deterioro permanente de la memoria y otras funciones intelectuales,
frecuentemente acompañado de otras manifestaciones psicopatológicas y
alteraciones del comportamiento, que ocurre sin afectación del nivel de conciencia
ni depresión, y afecta al funcionamiento laboral y/o social del sujeto. Es de
etiología múltiple, por lo general de curso crónico y progresivo, pero no
necesariamente irreversible. [1]
Cuando un paciente acude a la consulta de atención primaria con quejas de
memoria, dificultades en las actividades de la vida diaria, cambios en la
personalidad o aparición de síntomas psiquiátricos o trastornos del
comportamiento, debemos pensar en la presencia de una demencia. [1]
El proceso diagnóstico del síndrome demencial debe seguir los siguientes pasos: [1]
DETERIORO
COGNITIVO
ALTERACIONES
DE LA MARCHA
URGENCIA
MICCIONAL
??
4. 4
- Establecer la presencia de deterioro cognitivo.
Para establecer la presencia de deterioro se debe realizar una prueba de
funcionamiento cognitivo, ya que aunque el resultado sea negativo, puede ser útil
para demostrar la presencia de un déficit progresivo. En atención primaria el test
más utilizado es el Mini Examen Cognitivo (Minimental), pero existen otros como
el Montreal Cognitive Assessment y el General Practitioner Assessment of
Cognition.
- Caracterizar este deterioro cognitivo como demencia (diagnóstico
sindrómico).
Una vez detectada la presencia de deterioro cognitivo, hay que establecer si tiene
las características necesarias para considerarlo un síndrome demencial. Para ello
deben cumplir los criterios diagnósticos de demencia. Los más empleados en la
actualidad son los de la décima edición de la Clasificación Internacional de las
Enfermedades (CIE-1010) y el texto revisado de la cuarta edición del Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR).
- Valorar el grado de repercusión funcional, familiar y social que
representa (grado de intensidad).
Este ámbito debe valorarse teniendo en cuenta el contexto sociocultural del sujeto
y desde una perspectiva bibliográfica ya que el diagnóstico de demencia supone un
deterioro intelectual y funcional con respecto a un nivel previo.
- Identificar el tipo de demencia (diagnóstico etiológico).
Para averiguar la posible etiología de la demencia debemos solicitar bioquímica
general completa (glucosa, creatinina, colesterol, ácido úrico, enzimas hepáticas,
5. 5
folatos, vitamina B12, función tiroidea, metabolismo del hierro...), hemograma y
serologías (brucella, lúes, VIH, enfermedad de Lyme).
Una vez realizadas estas pruebas, y en caso de que sea necesario, debemos derivar
al paciente al servicio de neurología para que el especialista continúe el estudio y
realice otro tipo de pruebas como por ejemplo neuroimagen o análisis del LCR.
TRASTORNO DE LA MARCHA
La marcha se define como la sucesión de ciclos de movimientos similares y
alternados de los MMII, realizados en postura bípeda y que tiene como resultado el
desplazamiento global del cuerpo de un punto a otro. [2]
Para que la ambulación se designe como marcha debe estar presente: [2]
- Postura bípeda erecta con apoyo en ambos MMII.
- Desplazamiento global del cuerpo, con desplazamiento de la línea de
gravedad fuera del polígono de apoyo, y nuevamente se modifica la
situación del polígono para situarlo donde la línea de gravedad quede
dentro de su perímetro.
- Acción muscular selectiva y optimizada conservación de la energía
fisiológica (la marcha normal es energéticamente económica).
- El paso, sucesión de movimientos segmentarios de los MMII.
Hay diversos factores intrínsecos que pueden modificar el patrón de marcha
normal, como son la edad, el sexo, la talla corporal y la complexión del sujeto.
También hay factores extrínsecos que pueden repercutir en las características de
6. 6
la marcha, como por ejemplo el tipo de suelo, el calzado (peso, altura del taco, etc.),
la carga de peso extra (bolso, mochila). [2]
Para llevar a cabo la valoración de la marcha en el centro de salud, debemos
realizar una buena anamnesis teniendo en cuenta si existen alteraciones como
debilidad muscular, disnea, fatigabilidad, claudicación, inestabilidad...Después de
esto realizaremos la exploración del paciente incluyendo valoración del aparato
locomotor y el examen neuromuscular (pares craneales, tono, fuerza, reflejos...). [2]
Según el tipo de marcha que observemos podemos diferenciar diversas causas: [2]
- Neuromusculares
o Síndrome piramidal (ej. hemiparesia): marcha pareto espástica, en
hoz, con el miembro inferior en extensión y stepagge.
o Síndrome extrapiramidal (ej. marcha parkinsoniana): pasos
festinantes, sin balanceo de los brazos, ante pulsión de tronco y falta
de despegue del antepié.
o Síndrome cerebeloso (marcha atáxica): con aumento de la base de
sustentación, latero pulsiones y tendencia a caerse.
o Hidrocefalia: marcha inestable con pasos cortos (braquibasia),
arrastrados, con aumento de la base de sustentación e inestabilidad
al girar. Frecuentemente sienten que están “pegados al suelo”
(“marcha magnética”) y les resultar dificultoso iniciar la marcha o los
giros.
- Osteoarticulares
o Dolor: degenerativas e inflamatorias.
o Mecánicas, estructurales: prótesis, fracturas, amputaciones,
deformidades
Hay otras escalas más específicas para la valoración de la marcha que utilizan los
especialistas como por ejemplo el Dynamic gait index (DGI), marcha con cambios
de velocidad, marcha con giros horizontales de cabeza, marcha con giros de
cabeza verticales, marcha sobre obstáculos, escalones... [2]
INCONTINENCIA URINARIA
La incontinencia, como síntoma de la fase de llenado, se define como la
enfermedad o condición médica caracterizada por cualquier pérdida involuntaria
de orina que supone un problema higiénico o social. [3]
La incontinencia de urgencia es la pérdida involuntaria de orina acompañada o
inmediatamente precedida de “urgencia”. Entendemos por “urgencia” la
percepción por el paciente de un deseo miccional súbito claro e intenso, difícil de
demorar y con miedo al escape. [3]
7. 7
El síndrome de vejiga hiperactiva es el conjunto de síntomas de la fase de llenado
caracterizado por urgencia miccional como síntoma principal (deseo miccional
imperioso con miedo al escape), con o sin incontinencia, habitualmente asociado a
frecuencia miccional elevada y nicturia. Debe quedar bien claro que el síndrome de
vejiga hiperactiva es un síndrome exclusivamente clínico. Así pues, dicho síndrome
puede cursar o no con IU y puede ser la expresión clínica de etiología muy variada.
[3]
Para valorar la etiología de la incontinencia urinaria debemos realizar una buena
historia clínica y tener en cuenta los siguientes aspectos: [3]
Antecedentes personales.
• Cirugía pélvica previa (prostatectomía, hiterectomía...).
• Movilidad del paciente y factores ambientales.
• Estado mental y comorbilidades (parkinson, ACV, demencia, hidrocefalia,
enfermedades desmielinizantes...).
• Patología urológica (vejiga hiperactiva, cistitis, obstrucción urinaria...).
• Función sexual e intestinal.
• Consumo de fármacos.
Cuantificación de los síntomas y efectos en su calidad de vida.
• Uso de un diario miccional, para documentar la frecuencia miccional
(diurna y nocturna), el volumen orinado, la cantidad de líquido ingerido por
el paciente, el número de episodios de incontinencia y las compresas
utilizadas.
• Factores precipitantes (tos, risa, esfuerzos, falta de tiempo para alcanzar el
W.C.).
La historia debe hacer hincapié en la percepción e impacto de la incontinencia
sobre la calidad de vida del paciente. Para ello es recomendable el uso de
cuestionarios de calidad de vida (ICIQ-SF):
8. 8
Se suman los parámetros o ítems obtenidos en cada respuesta y cualquier
puntuación mayo de 0 ya es considerado diagnostico.
Exploración física.
• Examen abdominal para excluir el globo vesical.
• Examen rectal: tomo del esfínter anal, características de la glándula
prostática, contracción anal voluntaria (si es normal nos indica que la vía
eferente S2-S4 está íntegra), reflejo bulbocavernoso y reflejo anal (su
presencia prueba la integridad del arco reflejo sacro S2-S4).
• Examen pélvico para constatar el signo de incontinencia. Al paciente de pie,
desnudo de cintura para abajo, con vejiga moderadamente llena (con deseo
miccional normal) y sobre una talla o empapador, se le indica que realice
una maniobra de Valsalva o que tosa varias veces para tratar de poner en
evidencia el escape urinario.
• Examen vaginal: existencia de prolapso uterino por fallo de los ligamentos
uterinos.
9. 9
• Examen neurológico: sensibilidad perineal táctil y dolorosa genital, anal y
glútea.
Otras pruebas.
• Estudio analítico básico: glucemia, iones, calcio, función renal, hormonas
tiroideas, vitamina B12.
• Análisis de orina: descartar infección, hematuria, glucosuria, etc.
• Residuo postmiccional: por palpación abdominal, cateterismo uretral o con
más exactitud y menos agresividad mediante una ecografía, que además nos
permite evaluar los riñones, la vejiga y la próstata, con su posible patología
asociada (cálculos vesicales, divertículos, etc.).
RETOMANDO A NUESTRO PACIENTE
Desde atención primaria pedimos la bioquímica general, el hemograma y
serologías, todo ello sin alteraciones de interés, por lo que decidimos realizar la
derivación a neurología para el estudio de nuestro paciente.
El neurólogo solicitó un análisis del líquido cefalorraquídeo, en el cual no se
encontraron alteraciones de interés, y un TAC que podemos observar en la imagen.
Debido al hallazgo de dilatación marcada del III ventrículo y de los ventrículos
laterales (índice de Evans 0,48) y por la clínica que presenta el paciente se le
diagnostica de hidrocefalia normotensiva del adulto.
10. 10
HIDROCEFALIA NORMOTENSIVA DEL ADULTO
DEFINICION
Es una entidad clínica caracterizada por un cuadro insidioso de demencia,
alteración de la marcha e incontinencia de esfínteres debido a una dilatación
ventricular, con cierta afectación de la sustancia subcortical frontal cerebral, que
mantiene una presión de LCR normal. [4]
EPIDEMIOLOGIA
Esta patología se detecta en la sexta o séptima décadas de la vida [4]. Según unos
estudios realizados en Noruega, la incidencia de esta patología es de 5.5 por cada
100.000 habitantes/año y su prevalencia es de 21.9 por cada 100.000 habitantes [5].
No se ha visto distinción según raza, sexo o país. [4]
ETIOLOGIA
En un tercio de los pacientes no se encontró causa conocida que desencadenara
esta patología por lo que es de origen idiopático. En los últimos años los casos de
etiología idiopática se han incrementado debido al envejecimiento de la población
por el incremento de su esperanza de vida. [4,6]
Los dos tercios restantes se atribuyen a causas secundarias conocidas como
hemorragia subaracnoidea, traumatismo craneoencefálico, meningitis, estenosis o
malformaciones cerebrales congénitas, cirugías intracraneales, estenosis del
acueducto de Silvio... Existen otras causas menos comunes como la enfermedad de
Paget, los quistes coloides del tercer ventrículo, las malformaciones vasculares y la
cisticercosis. [4,6]
FISIOPATOLOGIA
Actualmente se cree que esta patología es secundaria a la existencia de un defecto
en la absorción de LCR en las vellosidades aracnoideas, que de forma fisiológica se
incrementa con el aumento de la edad. Por otro lado se alteran las propiedades
visco elásticas del parénquima encefálico asociado a la edad y a los factores de
riesgo que suelen acompañarla (HTA, diabetes, leucoaraiosis). La naturaleza
indolente del trastorno provoca un agrandamiento de los ventrículos laterales,
aunque con un aumento relativamente pequeño de la presión del LCR que se
considera dentro de la normalidad. Se trata de una hidrocefalia comunicante con
un acueducto de Silvio permeable. [6]
Este proceso podría justificarse, según algunos autores, por la hipótesis de la ley de
Pascal para los fluidos contenidos en un compartimento elástico. En una primera
fase existiría una situación limitada de hipertensión intracraneal, estableciéndose
11. 11
un gradiente de presión entre el interior del sistema ventricular y el espacio
subaracnoideo, que explicaría el aumento de tamaño ventricular (Fuerza= Presión
x Superficie). Posteriormente la PIC descendería, manteniéndose el aumento de
tamaño del sistema ventricular a expensas de una menor presión ejercida sobre
una mayor superficie de contacto. [6]
CLINICA: TRIADA DE HAMKIM-ADAMS
La triada de Hamnkim-Adams se compone de trastorno de la marcha, deterioro
cognitivo e incontinencia de esfínteres. Su curso clínico se caracteriza por la
aparición de los síntomas de manera insidiosa durante un periodo de tiempo de 3-
6 meses aproximadamente que se prolongan en el tiempo hasta su diagnóstico
sindrómico. Todo ello se justifica fundamentalmente por dos mecanismos: la
compresión de las fibras periventriculares que provienen del córtex frontal y que
es consecuencia del aumento de tamaño del ventricular, y la disminución del flujo
sanguíneo cerebral que afecta a la sustancia blanca, especialmente en las regiones
frontal y temporal [7]. A continuación, se describen los síntomas y como se
manifiestan en la enfermedad:
- Trastorno de la marcha
Este síntoma es el más frecuente y de aparición más precoz, por lo que suele ser el
más consultado por los pacientes. Se estima que un 95% de los pacientes lo
presenta. [4,7]
Se caracteriza por ampliación de la base de sustentación, acortamiento del paso,
arrastre de los pies y dificultad de giros que se ve más marcado a lo largo del
tiempo. También asocia flexión anterior del tronco, rigidez paratonica,
hiperreflexia generalizada con signo de babinski presente y reflejos arcaicos. El
romberg es positivo pero no es de origen cerebeloso sino por las alteraciones del
equilibrio y posturales que se asocian. [4,7]
Al presentar este síntoma, se podría confundir la clínica con la enfermedad de
parkinson, sin embargo estos pacientes asocian temblor ni bradiquinesia (signo de
la rueda dentada) típicos de dicha enfermedad. [4,7]
- Deterioro cognitivo
Es el segundo síntoma en frecuencia, pero como tal en la enfermedad, es de
aparición tardía. Se estima que el 75% de los pacientes presenta déficits
neuropsicológicos. [4,7]
Al principio se aprecia un retraso en el tiempo de reacción, inatención, deterioro
de la memoria reciente, alteración de la concentración y desorientación espacio
temporal. Los cambios conductuales pueden presentarse como una clínica
depresiva, apática, e incluso se han llegado a describir algún caso de psicosis. [4,7]
12. 12
En esta patología no se altera el nivel de conciencia ni presentan síntomas que
afecten a la corteza cerebral (afasia, agnosia y apraxia). El Test mini mental no
proporciona datos cualitativos sobre cuáles son los dominios cognitivos alterados.
[8]
Con la aparición del deterioro cognitivo hay una serie de patología que hemos de
tener en cuenta para realizar el diagnóstico diferencial: depresión o
pseudodemencia depresiva, síndrome Cushing, psicosis, demencia cuerpos Lewy,
encefalopatía Wernicke korsakoff. [4,7]
- Incontinencia de esfínteres
Es el último síntoma en aparecer, sin embargo, es el más fácilmente revierte tras el
tratamiento quirúrgico. Se caracteriza por su inicio con urgencia urinaria, seguida
de incontinencia urinaria ocasional, que con el tiempo suele hacerse frecuente,
pudiéndose acompañar de incontinencia fecal. Para realizar el diagnóstico
diferencial debemos pensar en las alteraciones más comunes como son la
manipulación previa de la vía urinaria, alteraciones prostáticas, etc. [4,7]
DIAGNÓSTICO
La identificación de esta enfermedad es básicamente mediante la triada de Hamkim-
Adams junto con las pruebas complementarias de imagen cerebral como son el TAC
o RMN y el análisis del líquido cefalorraquídeo.
- Clínica
El trastorno de la marcha suele ser la primera manifestación clínica aparente aunque
en muchas ocasiones la sintomatología aparece de forma combinada. Este hecho
puede constituir un sesgo de selección clínica, ya que los trastornos leves de
memoria reciente pueden pasar desapercibidos para la familia o el mismo paciente,
dada la edad y comorbilidades que padece, atribuyéndolos al envejecimiento como
causa desencadenante. [4]
En general, los síntomas progresan de manera insidiosa, siendo también
característica una evolución clínica oscilante en la que se alternan periodos de
mejoría con periodos de deterioro clínico, frecuentemente relacionados con
procesos sistémicos intercurrentes. [4]
- Pruebas complementarias
o Bioquímica general: glucosa, creatinina, colesterol, ácido úrico,
enzimas hepáticas, vitamina B12, función tiroidea, metabolismo del
hierro...
o Hemograma
o Serologías: brucella, lúes, VIH, enfermedad de Lyme.
13. 13
- Test neuropsicológicos para pacientes con sospecha de NPH
Mini mental: se obtiene una puntuación máxima de 30 puntos. Por debajo de una
puntuación de 24 es patológica. Es un test accesible a todo facultativo clínico y se
realiza en poco tiempo.
Frontal Assessment Battery: valora la función del lóbulo frontal. Cada subtest se
asocia a áreas específicas del lóbulo frontal. La puntuación máxima es de 18 puntos y
se puede realizar en 10 minutos.
14. 14
Escala de Hidrocefalia de Presión Normal
(NPH) para la valoración de la tríada
clínica: su rango es de 3 - 15. [8]
La puntuación mínima de 3 corresponde a
un paciente que no deambula y permanece
siempre encamado o en sedestación, con
incontinencia de ambos esfínteres y que
se encuentra en una situación de mínima
conciencia.
La puntuación máxima de 15, indica que el
paciente no tiene alteraciones.
Tiene gran importancia en la valoración
pre y post tratamiento para establecer un
pronóstico.
Test para valorar la marcha: Dynamic GAit Index (DGI) o Motor performance Test
(MPT). [8]
1. Tiempo requerido para levantarse de una
silla.
2. Subir y bajar repetidamente un peldaño de
23 cm de altura durante 10 segundos.
3. Errores al realizar la marcha en tándem
(pasos realizados fuera de una línea de dos
metros, pasos realizados con los pies
separados y número total de apoyos
requeridos).
4. Caminar 5 metros (con cuantificación del tiempo y número de pasos para
determinar la velocidad media y la longitud media del paso).
5. Equilibrio al apoyarse solo en un pie.
6. Número de pasos necesarios para realizar un giro de 180º.
La puntuación mínima a conseguir con esta escala motora es 0 y la máxima 14, que
corresponde a una actividad motora normal.
Test para determinar el grado de dependencia [8]
o Rapid Disability Rating Scale-2: valora el grado de discapacidad del paciente.
Esta escala incluye 18 ítems. La máxima puntuación es de 72, que
corresponde a un paciente totalmente dependiente, y la mínima de 18, que
corresponde a un paciente independiente en las actividades de la vida diaria.
o Escala de Stein y Langfitt: incluye 6 grados de dependencia. Una puntuación de
0 corresponde a un paciente capaz de trabajar y sin ningún déficit
15. 15
neurológico, y una puntuación de 5 hace referencia a un paciente que se
encuentra en estado vegetativo.
o Escala de actividades de la vida diaria: valora el grado de ayuda que requiere el
enfermo en 5 actividades de la vida diaria, movilidad, realizar compras,
preparar la comida, realizar las tareas domésticas y manejar dinero.
Criterios de sospecha del origen de Incontinencia urinaria asociado a HCA. [9]
La vejiga hiperactiva se manifiesta como un aumento nocturno de micción urgente e
incontinencia urinaria.
o Al menos uno de estar presente:
1. Cuando no encontramos una causa de incontinencia urinaria de causa
primaria como HBP, estenosis uretral, cirugía previa, ACV etc…
2. Incontinencia urinaria e incontinencia fecal.
o O dos de estos deben estar presentes:
1. Urgencia urinaria (presión en hipogastrio que provoca la continua
necesidad de orinar al paciente).
2. Frecuencia urinaria: más de 6 episodios de urgencia urinaria en una
media de 12 horas.
3. Nicturia: necesidad de orinar más de dos veces en la noche.
- Pruebas imagen
El TC cerebral es un método rápido y de bajo coste económico que permite objetivar
el aumento de tamaño del sistema ventricular. El índice más utilizado y más
fácilmente reproducible es el índice de Evans, que se obtiene al dividir el máximo
diámetro entre las astas frontales y el máximo diámetro de la masa cerebral a nivel
parietal. Independientemente de la edad del paciente, un índice de Evans igual o
superior a 0,30 indica un aumento de tamaño patológico del sistema ventricular. Los
pacientes con una HCA pueden presentar simultáneamente alteraciones
degenerativas características de la Enfermedad del Alzheimer, lo que puede modular
o complicar sus manifestaciones clínicas y/o radiológicas. [7,10]
16. 16
- Análisis del LCR
A raíz de la detección de hidrocefalia cerebral en la neuroimagen, el siguiente paso
es la realización de una punción lumbar para el análisis de líquido cefalorraquídeo
(40-50 ml). Como ya hemos comentado anteriormente, la presión intracraneal es
prácticamente normal, lo que nos ayuda a descartar una causa secundaria de la
hidrocefalia. Hay algunos autores que consideran que la monitorización de la PIC es
el test diagnóstico más útil para el diagnóstico de HCA. [7]
TRATAMIENTO
Derivación ventrículo-peritoneal:
consiste en la conexión de un catéter
ventricular a la válvula que permita el
drenaje de líquido en peritoneo. La
apertura dural es siempre mínima y
debe limitarse al tamaño imprescindible
para que pueda entrar en el ventrículo el
catéter ventricular. Al finalizar la cirugía
una buena medida es aplicar una
moderada compresión abdominal
(colocación de una faja), con el objetivo
de evitar la migración del catéter
peritoneal y poder levantar precozmente
a estos pacientes sin riesgos de
eventraciones o exteriorizaciones
accidentales del catéter distal. En los días posteriores debe evitarse el hiperdrenaje de
LCR, por lo que el paciente debe permanecer plano en la cama o muy incorporado. [6]
Derivación ventrículo-atrial: tal y como se explica
anteriormente, un catéter en ventrículo va a permitir
mediante una válvula el drenaje del líquido
cefalorraquideo pero en este caso a nivel de aurícula
cardiaca. [6]
17. 17
PRONOSTICO
Se ha demostrado que la respuesta clínica tras el tratamiento quirúrgico puede ser
extremadamente variable y en general el índice de mejoría clínica se sitúa entre el
24% y por encima del 96%. Esta heterogeneidad en los resultados descrita en la
literatura se debe fundamentalmente a la ausencia de criterios fiables y definitivos
sobre el diagnóstico y pronóstico de los pacientes candidatos al tratamiento
quirúrgico. [7]
El momento idóneo para la valoración postquirúrgica sería entre los 6 y 12 meses
después de la intervención. Después de este intervalo de tiempo se añadirían otros
factores de comorbilidad (enfermedad del Alzheimer) que confunden los resultados y
que no guardan relación con la cirugía. [8]
Hay que realizar de nuevo el test de NHP, MPT, FAB, etc., valorar como ha sido la
evolución clínica del paciente en este tiempo y hacer una predicción de las secuelas
que pueden permanecer. El test NPH es el más utilizado e importante para la
valoración pre y post-tratamiento. Los síntomas que revierten de manera precoz son
la incontinencia de esfínteres y la alteración de la marcha.
CONCLUSIONES
La identificación de pacientes con HCA que puedan beneficiarse de una intervención
quirúrgica es de gran relevancia en el campo de las demencias, ya que la HCA es una
de las pocas demencias potencialmente tratables y reversibles. Por otro lado, el
aumento de la esperanza de vida de la población ha condicionado un incremento en
la prevalencia de la HCA.
Por todo ello es importante, como médicos de atención primaria, pensar en esta
patología cuando un paciente adulto acude a la consulta con los síntomas descritos y
no encontramos una causa evidente justificable, y plantearnos si todo es debido al
envejecimiento o puede haber una causa subyacente.
18. 18
BIBLIOGRAFÍA
[1] Martín M. Actualización en el manejo de las demencias en atención primaria.
Salud mental en atención primaria. 2008 Oct Nº 1.714.
[2] Ganeglius Y. Evaluación de la marcha en el adulto mayor. Carta Geriátrico
Gerontológica 2011; 4(1): 1–36.
[3] Franco A, Peri L, Alcaraz A. Revisión de Incontinencia urinaria. Servicio de
Urología, ICNU, Hospital Clínic i Provincial de Barcelona. Jul.2008.
[4] Lorenzo T, Blanco S, Louzao MJ, Cardelle F, Míguelez MA. Hidrocefalia crónica
del adulto: a propósito de un caso. Revista de la Asociación Gallega de Psiquiatría
2012 Ene nº10:31-34.
[5] Shprecher D, Schwalb J, Kurlan R. Normal Pressure Hydrocephalus: Diagnosis
and Treatment. Curr Neurol Neurosci Rep. 2008 September; 8(5): 371–376.
[6] Matarín MM, Mataró M, Poca MA. Diagnosis and treatment of “normal pressure”
hydrocephalus (chronic adult hydrocephalus): an update.
[7] Matarín MM, Mataró M, Poca MA. Déficit neuropsicológico en la hidrocefalia
crónica del adulto: definición y recomendaciones para su diagnóstico. Anales de
psicología 2004 Dic, vol.20, nº2, 289-302.
[8] Benejam B, Poca MA, Junqué C, Solana E, Sahuquillo J. Cognitive impairment in
Normal Pressure Hydrocephalus (NPH): A proposal for clinical evaluation protocol.
Neurocirugia 2008;19:309-321.
[9] Michael A. Williams M, Relkin N. Diagnosis and management of idiopathic
normal-pressure hydrocephalus. Neurol Clin Pract. 2013 Oct;3(5):375-385.
[10] C. Rodriguez, Vela AC, Marin M, Marquina D, Mir A, Sebastián C. Valor de las
pruebas de imagen en el diagnóstico y seguimiento de la hidrocefalia crónica del
adulto (HCA). Congreso SERAM 2014,nº poster S-0702. 10.1594/seram2014/S-
0702 IMAGEM