El documento define el aborto recurrente como dos o más embarazos clínicos documentados por ecografía o examen histopatológico. Explica que la evaluación es importante en casos de actividad cardíaca embrionaria observada antes del aborto, cariotipo normal de los productos de la concepción, edad de la mujer mayor a 35 años o esterilidad. Los factores de riesgo incluyen factores genéticos, anatómicos, inmunológicos y endocrinos como la diabetes, síndrome de ovario poliquístico e hip

1. ABORTO RECURRENTE
DRA. VANESSA DEL CARMEN CORTEZ RIVAS
RESIDENTE DE 2 AÑO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
ISSS

2. DEFINICION
• Dos o más embarazos clínicos
documentada por ecografía o
examen histopatológico.
● Tres abortos consecutivos, que no
están obligados a ser intrauterinos.
Definición y etiología de la pérdida recurrente del embarazo.
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3. • INCIDENCIA.
Aproximadamente el 15 por ciento de
las mujeres embarazadas
experimentan pérdida esporádica de
un embarazo clínicamente
reconocida. Sólo el 2 por ciento de las
mujeres embarazadas experimentan
dos abortos consecutivos y sólo 0,4 a
1 por ciento tiene tres abortos
consecutivos.
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4. La evaluación está especialmente indicada en cualquiera de los casos
siguientes:
Actividad cardíaca del embrión observada antes del aborto
prematuro.
Cariotipo normal de los productos de la concepción en un aborto
anterior.
Edad de la mujer superior a 35 años
Esterilidad
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5. Aborto recurrente puede ser dividido en los procesos primarios o
secundarios.
• Primaria se refiere a la pérdida del embarazo en las mujeres que nunca
han llegado a la viabilidad.
• Secundaria se refiere a la pérdida del embarazo en una mujer que ha
tenido un nacimiento vivo anterior.
El pronóstico para el embarazo exitoso es mejor con AR secundario
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6. UTILIDAD PRONÓSTICA DE LA ECOGRAFÍA
TRANSVAGINAL
La detección de la actividad cardíaca embrionaria (aproximadamente a las
6 semanas de gestación) es otro hito importante del desarrollo y un buen
indicador pronóstico, ya que la mayoría de los embarazos destinados a
fracasar lo hacen antes de esa fecha.
La frecuencia de abortos posteriores es mayor cuando existen otros
signos ecográficos anormales (actividad cardíaca lenta o de aparición
tardía, discrepancias entre la fecha de gestación y el tamaño del embrión,
hematoma subcoriónico).
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7. FACTORES DE RIESGO Y ETIOLOGÍA
Factores genéticos
La mayoría de los abortos espontáneos se deben a anomalías
cromosómicas del embrión o feto. Más del 90 % de las anomalías
cromosómicas observadas entre los abortos son numéricas
(aneuploidía, poliploidía); el resto se reparte entre las anomalías
estructurales (translocaciones, inversiones) y mosaicismos.
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8. Una mayoría abrumadora de las concepciones cromosómicamente anómalas
se deben a la unión de un gameto normal y otro aneuploide o a la ausencia
de disyunción al principio del desarrollo embrionario.
Las anomalías más frecuentes son las translocaciones equilibradas
(recíprocas, robertsoniana); también pueden observarse mosaicos de los
cromosomas sexuales, inversiones cromosómicas y otras anomalías
estructurales.
En teoría, una cuarta parte de los gametos producidos por los portadores de
una translocación recíproca debieran ser normales, otro 25% debieran ser
anómalos pero equilibrados y el 50 % debieran ser anómalos y
desequilibrados
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10. Envejecimiento y gametos aneuploides.
Diversos datos de investigación indican que
el envejecimiento se acompaña de
inestabilidad o degradación de los
mecanismos celulares que gobiernan la
formación y la función de los husos
meióticos, lo que aumenta la incidencia de
los errores en la segregación meiótica y
produce una rápida elevación del número de
ovocitos aneuploides durante los últimos
años.
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11. FACTORES ANATÓMICOS.
Anomalías anatómicas adquirida y congénitas son responsables de 10 a
50 por ciento de los abortos recurrentes.
La pérdida del embarazo puede estar relacionada con problemas de
distensión uterina o la implantación anormal debido a la vascularización
disminuida en un septum, inflamación, o reducción de la sensibilidad a
las hormonas esteroides
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12. El útero septado es la anomalía uterina asociada con el
resultado reproductivo más pobre y el más anormalidad
uterina común asociado con AR.Es con diferencia la
anomalía uterina congénita más frecuente, y constituye
entre el 80 % y el 90 % de todas las malformaciones
importantes, tanto en las mujeres con aborto recurrente
(frecuencia del 3,5 %) como en la población general.
El tamaño de la cavidad uterina es más pequeño en las
mujeres que sufren abortos recurrentes, un dato que
refuerza la hipóteis que la implantación sobre un
tabique hipovascularizado predispone al aborto.
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14. • Leiomiomas.
Leiomiomas submucosos que
sobresalen en la cavidad
endometrial puede impedir
implantación normal como resultado
de su posición, la mala receptividad
del endometrio de la decidua que
recubre el mioma, o degeneración
con el aumento de la producción de
citoquinas.
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15. • Las adherencias intrauterinas.
Los mecanismos por los que las adherencias intrauterinas causan abortos
recurrentes son la disminución del volumen intrauterino funcional y la
fibrosis e inflamación del endometrio, que pueden predisponer a una
insuficiencia placentaria.
• La principal causa de las adherencias intrauterinas es un legrado por
complicaciones del embarazo. Legrado del endometrio, especialmente
dentro de los primeros cuatro semanas después del parto, traumatiza la
capa basal, que luego se cura a través de la formación de tejido de
granulación.
(Síndrome de Asherman)
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16. • FACTORES INMUNOLÓGICOS
Entre las causas del aborto recurrente se encuentran los mecanismos
autoinmunitarios y aloinmunitarios.
En las mujeres con lupus eritematoso diseminado, los abortos
espontáneos prematuros no son más frecuentes que en la población
general, pero la incidencia de abortos tardíos (6 %) es entre dos y
cuatro veces mayor.
Casi todas las muertes fetales que se producen en las mujeres con
lupus eritematoso diseminado se asocian a la presencia de anticuerpos
antifosfolípidos; estos anticuerpos constituyen el indicador más
sensible de sufrimiento o muerte fetal
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17. El síndrome antifosfolípido - Varias enfermedades
autoinmunes se han relacionado con un peor
pronóstico obstétrica, pero el síndrome
antifosfolipídico (SAF) es la única condición
inmunológica en la que la pérdida del embarazo es
un criterio diagnóstico de la enfermedad.
Las pruebas indican que los anticuerpos
antifosfolípidos se dirigen contra las plaquetas
(causando su adherencia) y contra el endotelio
vascular donde la alteración del metabolismo de las
prostaciclinas y el tromboxano produce
vasoconstricción.
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18. • EL DIAGNÓSTICO REQUIERE UNO DE LOS CRITERIOS CLÍNICOS Y UNO DE LOS DATOS
ANALÍTICOS
• Criterios clínicos:
1. Trombosis vascular.
2. Morbilidad del embarazo.
A. Uno o más abortos de un feto morfológicamente normal de más de 10 semanas.
B. Uno o más partos prematuros de un neonato sano antes de la semana 34 por
preeclampsia o eclampsia o insuficiencia placentaria.
C. Tres o más abortos consecutivos idiopáticos en los primeros meses del embarazo.
• Pruebas analíticas:
1. Presencia de anticoagulante lúpico en dos o más ocasiones separadas al menos por 12
semanas.
2. Valor de anticuerpo anticardiolipina de isotipo IgG o IgM entre medio y elevado en dos o
más ocasiones separadas al menos por 12 semanas
3. Valor en el percentil 99 del anticuerpo anti-β2-glucoproteína 1 de isotipo IgG o IgM en
dos o más ocasiones separadas al menos por 12 semanas.

19. • FACTORES ENDOCRINOS
La diabetes mellitus - Aunque es raro, la diabetes mellitus mal controlada
se asocia con pérdida del embarazo temprana y tardía.
Varios estudios han relacionado valores de A1C alta de hemoglobina
temprano en el embarazo (particularmente valores por encima de 8 por
ciento) a un aumento de las frecuencias de aborto espontáneo y
malformaciones congénitas.
El aumento del riesgo en mujeres diabéticas mal controlados se cree que
es secundario a la hiperglucemia, la enfermedad vascular materna, y
factores posiblemente inmunológicas.
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20. • Sindrome de Ovario poliquistico
La tasa de aborto involuntario en mujeres con síndrome de ovario
poliquístico (PCOS) puede ser tan alta como 20 a 40 por ciento.
El mecanismo para el exceso de pérdida de embarazo en estos pacientes
es desconocida, pero puede estar relacionado con niveles elevados de la
hormona suero luteinizante (LH), alta testosterona y androstenediona
(que pueden afectar negativamente el endometrio), o resistencia a la
insulina.
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21. • Hipotiroidismo
El riesgo de aborto es mayor en las mujeres con un hipotiroidismo no
corregido, ya sea clínico o subclínico.
La TSH debe controlarse mensualmente y una vez más en el período
puerperal, y debe ajustarse la dosis para mantener la concentración de
TSH en la mitad inferior del intervalo normal, < 2,5 μU/ml en el primer
trimestre y <3 μU/ml en el resto del embarazo.
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22. • Insuficiencia de la fase lútea
Las estudios clásicos sobre el desenlace del
embarazo en mujeres que solicitan la
interrupción del mismo y se someten a una
lutectomía quirúrgica en momentos diferentes al
comienzo de la gestación indican que el
embarazo suele dejar de depender del cuerpo
lúteo aproximadamente a las 7 semanas; las
lutectomías practicadas antes de dicha fecha
provocan de forma constante un aborto
espontáneo.
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23. • TROMBOFILIAS HEREDITARIAS
La trombosis de las arterias espirales y el espacio intervelloso por el
lado materno de la placenta puede perjudicar la adecuada perfusión
placentaria.
La asociación entre las trombofilias y el aborto es más intensa para el
factor V de Leiden, la mutación del gen de la protrombina y la carencia
de proteína S que en otros defectos trombofílicos.
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24. • PRODUCTOS QUÍMICOS AMBIENTALES Y EL ESTRÉS
A pesar de una preocupación frecuente de los
pacientes, no hay evidencia de alta calidad que muestra
una relación entre AR y factores ocupacionales, el estrés
o la exposición de bajo nivel para la mayoría de los
productos químicos ambientales.
Los productos químicos que han sido asociados con la
pérdida del embarazo espontáneo esporádico incluyen
gases anestésicos ( Óxido nitroso ), Arsénico, colorantes
de anilina, benceno, óxido de etileno, formaldehído,
pesticidas, plomo, mercurio y cadmio.
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25. • HÁBITOS PERSONALES
Numerosos estudios han examinado la relación existente entre el
consumo de cigarrillos y el riesgo de aborto espontáneo. En resumen,
respaldan la conclusión de que el tabaquismo aumenta el riesgo de
aborto espontáneo de un modo dependiente de la dosis, los efectos
adversos del tabaquismo se manifiestan en las fumadoras que consumen
un mínimo de 10 cigarrillos al día.
El alcohol es un teratógeno conocido cuyos efectos adversos dependen de
la dosis. Se ha calculado que un consumo superior a dos copas diarias
duplica el riesgo de aborto espontáneo.
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26. • INFECCIONES
Se sabe que algunas infecciones, tales como Listeria monocytogenes,
Toxoplasma gondii, citomegalovirus y herpes genital primario, para
causar la pérdida del embarazo esporádica, pero ningún agente
infeccioso se ha demostrado que causa AR.
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27. • ABORTO RECURRENTE IDIOPÁTICO
En más de la mitad de las mujeres con aborto recurrente no se
consigue identificar un factor predisponente a pesar de un estudio
minucioso. En estas circunstancias, el pronóstico a largo plazo de lograr
un embarazo satisfactorio es excelente. El apoyo emocional y un
seguimiento estrecho al principio del embarazo ayudan a mejorar su
desenlace.
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28. Evaluación de las parejas con abortos
recurrentes
El estudio diagnóstico mínimo de parejas con AR consiste en la historia
médica completa, quirúrgica, genética familiar y un examen físico.
La historia debe incluir una descripción de la edad gestacional y
características (por ejemplo, el embarazo anembriónico, embrión vivo)
de todos los embarazos anteriores.
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29. • ¿Ha habido instrumentación uterina, que puede haber causado
adherencias intrauterinas?
• Son los ciclos menstruales normales? Las anomalías en la duración del
ciclo puede ser debido a la disfunción endocrina.
• ¿Hay antecedentes de anomalías congénitas o anomalías del cariotipo,
que puede ser hereditario?
• ¿Existe la exposición a toxinas ambientales, que puede ser letal para el
desarrollo de los embriones?

30. • EXAMEN FÍSICO
El examen físico debe incluir una evaluación física general, con
atención a las señales de endocrinopatía (por ejemplo, hirsutismo,
galactorrea) y anormalidades de los órganos pélvicos (por ejemplo,
malformación uterina, laceración cervical).
evaluación de salud mental. AR es una fuente de gran estrés para
parejas.
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31. EVALUACIONES
• cariotipo
El cariotipo de las parejas es parte de la evaluación de AR, a pesar del
bajo rendimiento de anormalidad, el costo y valor pronóstico limitado.
Debido a la baja probabilidad de un cariotipo anormal en parejas con
AR, esta es la última prueba que obtenemos y sólo si los resultados
negativos cedidos de otros tratamientos son negativos.
Los métodos más caros de cribado genético para detectar variantes
asociadas a los abortos, FISH e hibridación genómica comparativa,
pueden aplicarse a parejas con abortos recurrentes
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32. • Evaluación de útero
Causas anatómicas de AR suelen ser
diagnosticados mediante
histerosalpingografía (HSG) o
sonohisterografía.
La histeroscopia, laparoscopia, o
imágenes de resonancia magnética
(MRI) también se puede realizar, según
sea necesario, pero son más caros y
(excepto para MRI) más invasivo que
sonohisterografía.
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33. La histeroscopia se considera el estándar para el diagnóstico de
anormalidades intrauterinas . Además, el tratamiento de muchas
lesiones intrauterinos se puede realizar durante el procedimiento.
Sin embargo, también no puede diferenciar de manera fiable entre un
septo y un útero bicorne a menos que también se realiza una
laparoscopia para ver el fondo del útero.
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34. Ultrasonido - La ecografía transvaginal (TVS) y
el ultrasonido transabdominal son útiles para
hacer el diagnóstico de un útero septo y
anomalías renales, y proporcionan información
sobre la presencia y localización de los miomas
uterinos.
Imagen de resonancia magnética - RM es útil
para distinguir entre un tabicado y el útero
bicorne se sospecha en la ecografía o HSG. Que
es menos invasiva y menos costosa que la
laparoscopia para este
propósito.
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35. • Anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lúpico.
para las mujeres con AR deben medirse anticuerpos anticardiolipina
(IgG e IgM) y el anticoagulante lúpico. Ambas pruebas se deben hacer
dos veces, de seis a ocho semanas de diferencia, ya que un bajo a
medio nivel positivo puede ser debido a una enfermedad viral y la
reversión a la normalidad.
• La función tiroidea - La función tiroidea debe ser evaluada en
mujeres con manifestaciones clínicas o antecedentes personales de
enfermedad de la tiroides
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36. • La evaluación de la reserva ovárica.
La evaluación de la reserva ovárica usando una concentración de FSH el
día 3 se puede considerar en la evaluación de AR en mujeres de cualquier
edad.
reserva ovárica adecuada se establece menos de 15 mUI / ml o una
prueba de provocación con clomifeno (es decir, citrato de clomifeno 100
mg se administra diariamente en los días del ciclo 5 a 9) .Una FSH menos
de 15 mUI / ml en ambos días 3 y 10 es normal.
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37. • Estado de hipercoagulabilidad.
Evaluación de una trombofilia hereditaria se puede considerar en casos
raros de pérdida recurrente, sin explicación (después de nueve semanas
de gestación) asociados con evidencia de isquemia de la placenta y de
miocardio y trombosis de los vasos materna.
Las mujeres con trombofilia confirmado se pueden iniciar en un
anticoagulante inmediatamente después de la concepción
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38. OTROS
• La detección de la diabetes
• Niveles de progesterona
• Biopsia del endometrio
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