Artículo de Pediatrics in Review

1. Ponentes: Jimena Martínez Callado R1P
Gerardo Medina López R1P
Coordina: Dr. Antonio Lavalle Villalobos

2. ACTUALIZACIONES EN DIARREA
El pilar en el manejo de la diarrea infecciosa en niños es el
tratamiento de soporte: hidratación oral o intravenosa
En la era postvacunación, Norovirus es el principal agente
causal de gastroenteritis

3. ACTUALIZACIONES EN DIARREA
Problema de distribución mundial
OMS: 2ª causa de muerte en niños > 5 años (760 000
muertes anuales)

4. ACTUALIZACIONES EN DIARREA
La mayoría de los cuadros son de origen infeccioso
La deshidratación (historia clínica y exploración física) es el
indicador más importante de severidad.
Niños con diarrea infecciosa y sin deshidratación pueden ser
tratado en casa con reposición de los líquidos perdidos con
las evacuaciones usando solución de rehidratación oral.

5. ACTUALIZACIONES EN DIARREA
Antibióticos y antidiarréicos de rutina NO recomendados
Dietas restrictivas son innecesarias, se recomienda
restitución de la alimentación regular de forma temprana
(incluyendo leche y derivados)

6. ACTUALIZACIONES EN DIARREA
DEFINICIONES
Diarrea: evacuaciones más frecuentes o
disminuidas en consistencia que las
evacuaciones regulares del individuo
Pueden contener sangre, moco, grasa o
partículas de alimentos sin digerir
• Diarrea acuosa aguda de horas-días de
duración
• Diarrea aguda con sangre o disentería
• Diarrea prolongada de 7-14 días de duración y
diarrea persistente que dura 14 días o más
• Diarrea con malnutrición severa (alto riesgo de
complicaciones)

7. ACTUALIZACIONES EN DIARREA
DIARREA ACUOSA AGUDA DE HORAS-DÍAS DE DURACIÓN
Viral o mediada por toxinas
La reposición de las pérdidas usualmente es suficiente para limitar el
cuadro
Enfermedad autolimitada independientemente de la etiología, no son
necesarios pruebas diagnósticas específicas

8. ACTUALIZACIONES EN DIARREA
DIARREA AGUDA CON SANGRE O DISENTERÍA
Requiere atención inmediata
Infección, reacción alérgica o inflamación (enfermedad inflamatoria del
intestino)
Coprocultivo: permite la identificación del agente causal para brindar
manejo adecuado de cuadros que amenacen la vida: Síndrome urémico-
hemolítico (E. coli O157:H7)

9. ACTUALIZACIONES EN DIARREA
DIARREA PERSISTENTE QUE DURA 14 DÍAS O MÁS
Infecciosa:
- Giardia
- Cryptosporidium
- Clostridium difficile
Enmascara enfermedad
crónica:
- Enfermedad celiaca
- Enfermedad inflamatoria
del intestino
Complicación de GE:
- Atrofia vellosa relacionada
con el daño a la mucosa por
agentes infecciosos o alérgenos
Restitución temprana de la
alimentación ayuda a la
recuperación de la mucosa y la
capacidad absortiva del
intestino

10. ACTUALIZACIONES EN DIARREA
DIARREA CON MALNUTRICIÓN SEVERA
Deficiencia de vitamina A / Deficiencia de Zinc
Riesgo incrementado de complicaciones graves y/o muerte

11. ACTUALIZACIONES EN DIARREA
ETIOLOGÍA VIRAL
Fiebres de bajo grado y diarrea acuosa sin sangre
Norovirus
Causa principal diarrea transmitida por
alimentos y diarrea del viajero
Infección menos severa que por rotavirus,
vómito frecuente
Diversidad antigénica, no genera inmunidad
en brotes subsecuentes
Rotavirus
Se requieren poco viriones para causar
infección en un hospedero sensible
+ Fc en invierno
Infecciones más severas y prolongadas:
deshidratación más severa
20-50% de los casos de deshidratación severa
en niños pequeños

12. ACTUALIZACIONES EN DIARREA
ETIOLOGÍA BACTERIANA
Menos comunes que las virales, fiebres altas (>40ºC), evacuaciones sanguinolentas, dolor abdominal
Salmonella
No tifoidea: GA autolimitada, evacuaciones diarréicas con sangre o no, vómito y fiebre
Complicaciones extra GI: fc en niños < de 3 meses (bacteriemia, meningitis, osteomielitis)
Dx: coprocultivo
Tx antibiótico sólo en pacientes con riesgo de enfermedad diseminada (niños < de 3 meses,
inmunocomprometidos, anemia de cél. falciformes), sepsis
Ampicilina/amoxicilina, TMP/SMX, tetraciclinas, cefalosporinas de 3º generación, macrólidos,
fluoroquinolonas, 5-7 días

13. ACTUALIZACIONES EN DIARREA
ETIOLOGÍA BACTERIANA
Menos comunes que las virales, fiebres altas (>40ºC), evacuaciones sanguinolentas, dolor abdominal
Shigella
Causa común de diarrea con sangre en niños
10-100 microorganismos, vía fecal oral
Cuadro clínico: fiebre, malestar general, diarrea acuosa (2º día con sangre y moco), tenesmo,
dolor abdominal tipo cólico. El cuadro se autolimita, resuelve en 48-72 horas
Tx con antibióticos reservado para pacientes graves u hospitalizados según resultados de cultivo
y antibiograma
- Ampicilina, TMP/SMX por 5 días

14. ACTUALIZACIONES EN DIARREA
ETIOLOGÍA BACTERIANA
Menos comunes que las virales, fiebres altas (>40ºC), evacuaciones sanguinolentas, dolor abdominal
Campylobacter jejuni
Desde diarrea moderada a disentería franca
Cuadro clínico: fiebre, malestar general, náusea, dolor abdominal
Dx: coprocultivo
Curación en una semana sin tratamiento antibiótico específico. El antibiótico se reserva para
infecciones severas (↓ en el tiempo de evacuaciones de 2 semanas a 48 horas)
Eritromicina por 5 días

15. ACTUALIZACIONES EN DIARREA
ETIOLOGÍA BACTERIANA
Menos comunes que las virales, fiebres altas (>40ºC), evacuaciones sanguinolentas, dolor abdominal
E. coli
Diferentes factores de virulencia = distintas presentaciones clínicas
E. coli O157:H7
Diarrea con sangre → síndrome urémico-hemolítico (SUH) (20%)
Hospitalización para infusión de líquidos IV (protección renal, evitar anuria), monitorización
estrecha (gasto urinario), aislamiento, NO antibióticos ya que aumentan el riesgo de SUH

16. ACTUALIZACIONES EN DIARREA
ETIOLOGÍA BACTERIANA
Menos comunes que las virales, fiebres altas (>40ºC), evacuaciones sanguinolentas, dolor abdominal
Clostridium difficile
Aumento gradual de la prevalencia en niños hospitalizados y no hospitalizados
Factor de riesgo, NO requisito: exposición prolongada a antibióticos
Cuadro clínico: diarrea sanguinolenta o no
Tx: 1er paso en el tratamiento: descontinuar el tratamiento antibiótico, antibioticoterapia
empírica (metronidazol 10 - 14 días)
Transplante de microbiota fecal como tx en infecciones recurrentes
Probióticos pueden disminuir la severidad y duración de la infección

17. ACTUALIZACIONES EN DIARREA
POBLACIONES ESPECIALES
Niños inmunocomprometidos, malnutrido, con condiciones médicas subyacentes están en
riesgo de presentar cuadros más severos y prolongados.
Organismos oportunistas como CMV pueden provocar cuadros severos y persistentes de diarrea
en estos pacientes

18. DIARREA NO INFECCIOSA
Diferenciar las causas no infecciosas relativamente
poco comunes de las enfermedades diarreicas de
causas infecciosas.
◦ diarrea en el nacimiento o en niños menores de 30 días
◦ trastorno congénito y garantiza
evaluación oportuna por un subespecialista.
◦ proctocolitis inducida por proteínas de los alimentos
("proteína de leche de vaca")
◦ primer mes después del parto
◦ IgE
◦ 60% de los casos en bebés alimentados con leche materna
exclusivamente.

19. DIARREA PERSISTENTE
diarrea que dura de 7 a 14 días es un factor de riesgo para el desarrollo de la diarrea persistente.
◦ Infecciones intestinales persistentes (diarrea postinfecciosa)
◦ Intolerancia a las específicas nutrientes (colitis alérgica) o dietéticos carbohidratos (sacarosa y lactosa).
◦ Insuficiencia pancreática
◦ Diarrea crónica no especificada

20. Enfermedad
celiaca
• causa importante
de diarrea
persistente a lo
largo de la
infancia
• Hay diarrea con
sangre
• Crecimiento
deficiente u otra
manifestaciones
extra intestinales.
Alergia
alimentaria
• En relación
inmediata con los
alimentos
ingeridos
• Urticaria o
sibilancias
Gastroenteritis
eosinofilica
• Requiere
endoscopia y la
biopsia para el
diagnóstico.
CNSD
• CR III: diarrea del niño
pequeño en los niños
menores de 4 años de
edad y como síndrome
de intestino irritable en
los niños de 5 a 18 años.
• no tienen evidencia de
pérdida de peso
• apetito normal
• Ocurre solamente en
horas de vigilia
• heces formadas o
semiformadas al
despertar y acuosas
durante el día.

21. CONSIDERACIONES DE DIAGNÓSTICO: Historia y la edad del niño.
niño que no está ganando peso: Evaluación de infecciones persistentes, enfermedad celiaca, diarrea
insuperable de la infancia, inuficiencia pancreática o enfermedades inflamatorias:
◦ Coprocultivo bacteriano.
◦ Prueba para C difficile.
◦ Evaluación de parásitos
◦ BHC y VSG
◦ Pruebas para la enfermedad celiaca (transglutaminasa de tejido - IgA oanticuerpos antiendomIsial - IgA)
◦ Elastasa fecal

22. Diarrea en un niño previamente sano y ganando peso es más probable que sea debido a causas
funcionales o dietéticos:
◦ Deficiencia relativa de lactasa.
◦ Asia (80% a 100%) o Afrodescendientes (70% a 95%) que los de Europa (15% a 70%)
◦ Deficiencia transitoria de la lactasa
◦ común en los bebés antes del año de edad
◦ Deficiencia de lactasa persistente.
◦ Extraordinariamente poco común en lactantes.
◦ Sacarasa (deficienciencia de sacarosa-isomaltasa)
◦ causa rara de diarrea persistente en niños.

23. EVALUACIÓN DE LA DIARREA AGUDA
Bebés y niños pequeños deben ser referidos para evaluación médica si cualquiera de las
siguientes está presente:
◦ Enfermedad moderada a severa en un niño menor de 3 meses (por ejemplo, fiebre, irritabilidad o
distensión abdominal)
◦ Enfermedad grave subyacente a la enfermedad como la diabetes o insuficiencia renal
◦ Fracaso a tratamiento, lo que aumenta el riesgo de complicaciones
◦ Vómitos persistentes
◦ Diarrea de alto rendimiento con volúmenes grandes de heces (>8 episodios por día) o signos de
deshidratación severa

24. EVALUACIÓN DE LA DESHIDRATACIÓN
pérdida de agua y electrolitos (principalmente sodio, cloro, potasio y bicarbonato)
El método ideal de evaluación de fluidos es comparar el peso previo a la enfermedad a la del
peso actual para calcular el porcentaje de pérdida de peso.
Escala de deshidratación clínica (CDS) para niños
CARACTERÍSTICAS 0 1 2
Aspecto general Normal sediento, inquieto o letárgico
irritable cuando se toca
Somnolencia, inerte, frío o
sudoroso – coma
Ojos (turgencia de piel
periorbitaria)
Normal Ligeramente hundidos Muy hundidos
Membranas Húmedo Pegajoso secas
mucosas (lengua)
Lágrimas
Lagrimas Disminución de lágrimas Ausencia de lágrimas
Una puntuación de 0 no representa la deshidratación, una puntuación de 1 a 4 representa deshidratación leve y una puntuación de 5 a 8 representa
la deshidratación moderada/severa.

25. Pruebas de laboratorio no se recomiendan en la rutina evaluación de la deshidratación.
◦ La evidencia reciente sugiere que la presencia de cetonas en orina, no son útiles en la evaluación
de la deshidratación.
◦ Sin embargo, electrolitos sericos debe medirse en todos los pacientes hospitalizados que tienen
deshidratación severa y en niños que requieran rehidratación con terapiaIV para evaluar hiper- o
hiponatremia.
◦ temprana iniciación de reemplazo fluid es critico en la prevención del empeoramiento de la
deshidratación

26. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
Vacunas:
Rotarix y
RotaTeq
Rehidratación:
La osmolaridad reducida (50-60 sodio
mmol/L) ha sustituido a ORS ORS
isotónica.
La vía oral es preferida, cuando esto
no es factible, la instilación enteral por
sonda nasogástrica es una opción

27. Rehidratación IV se debe limitar a ciertas
circunstancias:
Choque
Deshidratación con nivel alterado de conciencia o acidosis severa
Empeoramiento de la deshidratación o la falta de mejora a pesar de la terapia de
rehidratación oral o enteral
Vómitos persistentes compromete la vía oral o sonda Nasogástrica
Íleo y distensión abdominal severa.
Bolo de 20 mL/kg, seguido por bolos repetidos como sea necesario, basado en la
respuesta clinica.
rehidratación IV de mantenimiento con glucosada.
Reiniciar hidratación oral, cuando la clínica mejore.

28. MANEJO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS
Choque
Deshidratación grave (> 9% del peso corporal)
Anormalidades neurológicas (por ejemplo, letargo, convulsiones)
Vómito bilioso o insuperable
Fracaso de rehidratación oral
Preocupación por un abdomen quirúrgico
Incapacidad para asegurarse de que los cuidadores o las condiciones en casa
proporcionará seguimiento adecuado

29. Medicamentos antieméticos:
◦ No está indicado para niños menores de 3 años de edad.
◦ Ondasetrón: ha demostrado para disminuir el riesgo de vómitos persistentes.
◦ Diarrea de mayor frecuencia es uno de los efectos adversos de ondansetrón.
◦ En pacientes con anormalidades del electrólitos que están recibiendo ondansetrón, pueden generar riesgo de desarrollar prolongación
del intervalo QT y TV.

30. AGENTES ANTIESPASMÓDICOS
◦ Loperamida:
◦ Contraindicado en el tratamiento en la infancia.
◦ megacolon o íleo, hay mínima evidencia de beneficio.

31. PROBIÓTICOS Y PREBIÓTICOS
◦ Los probióticos son microorganismos vivos que se creen para trabajar estimulando el sistema inmune de
huesped y que compiten por los sitios de Unión en las células epiteliales intestinales.
◦ asociado con menor severidad y duración de la enfermedad
◦ El efecto es modesto, con una disminución promedio de 1 día de la enfermedad diarreica.
◦ Más eficaces cuando se inician temprano en personas sanas con gastroenteritis viral.
◦ Los prebióticos son oligosacáridos que estimulan el crecimiento de la flora intestinal comensal.
◦ Ensayos de estos agentes han podido demostrar una disminución significativa en la severidad de la diarrea.

32. SUPLEMENTOS DE CINC
◦ países en desarrollo donde malnutrición es un factor de riesgo significativo