El documento trata sobre la cardiopatía isquémica crónica y la angina de pecho estable. Define diferentes tipos de angina y clasificaciones funcionales. Explica criterios diagnósticos para la isquemia silente y síndromes de vasodilatación coronaria inadecuada. Además, describe objetivos terapéuticos, tratamientos antianginosos escalonados y principios para el manejo de la angina "microvascular".

1. Cardiopatía isquémica crónica Angina de pecho estable Isquemia silente Síndromes de VD coronaria inadecuada Angina refractaria Situaciones clínicas

2. Angina de pecho estable Dolor, opresión o malestar, generalmente torácico, atribuible a isquemia miocárdica transitoria y acompañada de alteraciones de la función ventricular pero sin necrosis, cuyas características no han variado en el último mes. Definición Clasificación Clases I a IV (CCS, 1976; NYHA, 1994)

3. Dolor torácico 1. Molestia opresiva en zona Angina típica : Cumple torácica anterior, cuello, los tres criterios mandíbula o brazos Angina atípica : 2. Desencadenada por el Cumple dos criterios esfuerzo o el stress Dolor torácico no psíquico anginoso : Cumple 3. Alivio claro con el reposo un criterio o con la nitroglicerina Criterios Definiciones Clasificación clínica (Diamond, 1983)

4. Dolor torácico 1. Desencadenado por el esfuerzo Angina típica: Cumple criterios 1 a 3 2. Duración 2 a 15 min Cumple cuatro criterios 3. Alivio rápido con reposo o cualesquiera nitroglicerina Angina atípica: Cumple dos criterios 4. Localización retroesternal cualesquiera 5. Irradiación de la zona pre- Cumple sólo criterios cordial a mandíbula, brazo 4 a 6 izquierdo o cuello Dolor torácico no anginoso: Solamente 6. Ausencia de otras causas de cumple uno de los criterios dolor Criterios Definiciones Clasificación clínica (Patterson y Horowitz, 1989)

5. Angina de pecho estable I La actividad física ordinaria Ninguna (caminar, subir escaleras) no provoca angina. Ésta aparece con el ejercicio rápido, extenuante o prolongado, recreativo o laboral Clasificación funcional Clase Descripción Limitación (CCS, 1976) funcional (NYHA, 1994)

6. Angina de pecho estable II La angina aparece con EF Ligera ordinario (caminar, subir (>2 manz. escaleras) realizados con en llano o rapidez, tras comidas,frío, > 2 tramos tensión emocional o por escaleras la mañana a paso normal) Clasificación funcional Clase Descripción Limitación (CCS, 1976) funcional (NYHA, 1994)

7. Angina de pecho estable III La angina aparece con EF Marcada menor del ordinario (1-2 manz. en condiciones normales en llano o < 1 tramo escaleras a paso normal) Clasificación funcional Clase Descripción Limitación (CCS, 1976) funcional (NYHA, 1994)

8. Angina de pecho estable IV Incapacidad para efectuar Severa cualquier EF sin molestias. La angina puede aparecer en reposo Clasificación funcional Clase Descripción Limitación (CCS, 1976) funcional (NYHA, 1994)

9. Isquemia silente Definición Situación en la cual pueden documentarse signos metabólicos, hemo- dinámicos, funcionales o electrocardiográficos de desequilibrio de- manda-aporte de O 2 al miocardio, sin que se acompañen de síntomas reconocibles Cohn 1 Pacientes totalmente asintomáticos (descubrimiento casual) 2 Pacientes que quedan asintomáticos tras un infarto de mio- cardio, pero que siguen presentando isquemia activa 3 Pacientes que presentan isquemia sintomática y asintomática Braunwald 1 Pacientes sin cardiopatía isquémica conocida 2 Pacientes con cardiopatía isquémica conocida Clasificación Autores Tipo Definición

10. Historia de dolor precordial de características isquémicas, tanto de reposo como de esfuerzo Evidencia clínica de isquemia miocárdica : - Angina inducida por el ejercicio - Alteraciones del ECG (  ST>0,1 mV) con ejercicio o Holter - Defectos de perfusión en la gammagrafía miocárdica Dolor precordial típico provocado por la estimulación auricular Ventrículo izquierdo de contractilidad normal Arterias coronarias epicárdicas normales en la coronariografía Aumento de resistencia coronaria durante la estimulación eléctrica auricular o la inyección de ergonovina, pero sin estrechamiento significativo del diámetro de las arterias coronarias epicárdicas Criterios diagnósticos de los síndromes de vasodilatación coronaria inadecuada

11. Angina refractaria Dolor anginoso de cualquier modalidad de presentación, de causa isquémica demostrada, en el que los tratamien- tos antianginosos convencionales bien aplicados no han conseguido alivio significativo de los síntomas o mejora objetiva de la isquemia Definición Irrevascularizabilidad Concepto usualmente ligado a la refractariedad; con frecuencia coexistentes Se refiere a: Contraindicación para CDC Inaplicabilidad ACTP y técnicas afines Fracaso de uno o más procedimientos previos

12. Isquemia miocárdica Frecuencia cardíaca Resistencia coronaria Presión de perfusión Duración diástole Tensión parietal Contractilidad Flujo coronario (Qc) Consumo miocárdico de oxígeno (MVO 2 ) PAS Volumen VI Autorregulación Control metab. Comp. extrav. Factores neurohu- morales

13. El miocardio en la isquemia Reducción flujo coronario Breve y Hipoperfusión Completa y severa crónica persistente Miocardio aturdido Miocardio hibernado Necrosis miocárdica Miocardio viable Miocardio no viable Disfunción ventricular izquierda

14. Prevalencia de angina de pecho en España Estudio PANES, 1999

15. Isquemia miocárdica Tiempo magnitud - + ? MVO 2 Qc regional Isquemia

16. La “cascada” isquémica Perfusión inadecuada Gammagrafía / TEP Metabolismo anaerobio TEP (metabolismo) RMN (espectrosc.) Lactato SC Disfunción VI Ventricul.isotópica Ecocardiografía Trastorno hemodinámico Monitorización hemod. Alteraciones eléctricas ECG Angina o equivalentes Anamnesis

17. Diagnóstico diferencial del dolor torácico Origen Causas Procedimientos Cardíaco Pericarditis Anamnesis aguda Auscultación ECG Prolapso Auscultación mitral/valvul. Ecocardiograma Valulopatías/ MCHI

18. Diagnóstico diferencial del dolor torácico Origen Causas Procedimientos Gastro- esofágico Reflujo gastro- Anamnesis esofágico Gastroscopia Estudios func. Espasmo Gastroscopia esofágico Estudios func. Enf.ulcerosa Gastroscopia

19. Diagnóstico diferencial del dolor torácico Pulmonar Neumotórax Anamnesis Rx.de tórax Músculo- Costocondritis Anamnesis esquel. Exploración Síndromes Anamnesis radiculares Exploración Radiología RMN Origen Causas Procedimientos

20. Confirmación del diagnóstico PE aplicable PE sin tto Anormal Normal Normal Anormal Diagnóstico CI (según clínica y severidad) Otra prueba de sobrecarga Normal Anormal Baja probabilidad de CI Eco-esfzo. Eco-dobuta. Tl-dobuta. Tl-esfzo. Tl-ATP PE sin tto Aplicabilidad dudosa PE inaplicable

21. Prueba de esfuerzo Ausencia de angina durante la prueba Incremento progresivo y adecuado de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial Ausencia de elevación o de depresión significativas del segmento ST Ausencia de arritmias significativas inducidas por el esfuerzo Capacidad funcional concordante con el nivel de entrenamiento del individuo Criterios de normalidad

22. Clínico Angina durante la prueba Signos de disfunción VI (<PA, mareo, palidez, sudor frío, náuseas) ECG Descenso del punto J >0,1 mV seguido de ST horizontal o descendente a los 60-80 ms Descenso del punto J seguido de un segmento ST lentamente ascendente que a los 60-80 ms continúa deprimido al menos 0,15 mV Elevación del segmento ST >0,2 mV ( salvo necrosis previa y aVR) Inversión de la onda U Prueba de esfuerzo Criterio Condiciones Criterios de anormalidad

23. 1. Síntomas (disnea o angina) limitantes del ejercicio a cargas bajas (estadío I en el protocolo de Bruce para la mayoría de los pacientes) 2. Frecuencia cardíaca < 100 lat/min al comienzo de los síntomas limitantes (en ausencia de tratamientos bradicardizantes) 3. Parámetros en relación con el ST: - Comienzo de la depresión a una frecuencia cardíaca espontánea < 100 lat/min o 4-5 mets (nivel variable según características del paciente) - Magnitud de la depresión > 0,2 mV (salvo situaciones especiales) - Duración de la depresión > 6 min de la recuperación - Depresión en múltiples derivaciones - Elevación del ST (salvo infarto previo y aVR) 4. Inversión de la onda U 5. Desarrollo de taquicardia ventricular 6. Disminución de la presión arterial sistólica < 10 mmHg que se mantiene a pesar de incrementar la intensidad del ejercicio o presión máxima alcanzada < 130 mmHg Prueba de esfuerzo Criterios de severidad

24. Angina estable. Manejo Angina estable Isquemia miocárdica Tto. antianginoso Proceso diagnóstico específico Valoración individual Prueba de esfuerzo Otras pruebas de sobrecarga Coronariografía Respuesta al tratamiento Severidad de la isquemia Anatomía coronaria Función ventricular Otros considerandos clínicos de pronóstico vital Revascularización Tto. médico

25. Cardiopatía isquémica crónica Aliviar síntomas Nitroglicerina (tto. crisis) Antianginosos (tto. crónico) Revascularización Otros Retardar progresión Estilo de vida Antiagregantes Estatinas Prevenir complicaciones Estilo de vida Antitrombóticos Betabloqueantes Hipolipemiantes THS (?) Revascularización Objetivos terapéuticos Objetivo Procedimientos de eficacia demostrada

26. Angina de pecho estable Primero Betabloqueante 1 -- + NTG a demanda Segundo id Nitrato acc.prolong. 2 Tercero Betabloqueante Calcioantagonista 3 + Nitrato acc.prolong. Cuarto Triple terapia Otras medidas Pauta escalonada Escalón Fármaco/s básico/s Asociar 1 Si contraindicación o intolerancia, sustituir por calcioantagonista (no DHP acc. rápida) 2 Si intolerancia valorar un calcioantagonista o trimetazidina 3 Seguir normas de asociación de los calcioantagonistas con los betabloqueantes

27. Angina “microvascular” Evitar Síndrome de Ulises Difícil, frustrante y exigente Documentación isquemia Objetivo: Mejora cal. de vida Evitar pruebas confirmativas Ningún protocolo establecido o de interés académico Importancia tto. no farmaco- Explicación enfermedad lógico funcional Aspectos psicopatológicos Diagnóstico Tratamiento Principios de actuación

28. Angina “microvascular” Tto. no farmacológico Relación médico-paciente Mejora sensib. insulínica - Pérdida de peso - Dieta - Ejercicio - Atención especial sosegada y firme Psicoterapia Antianginosos clásicos + THS (si procede) ACA>BB>NTG Metabólicos Evitar ef. adversos Evitar múltiples asoc. Psicotrópicos Imipramina Inh.recaptación serotonina Otras alternativas Xantinas Bloqueantes  -adren. Inhibidores ECA Eritropoyetina Neuromodulación Simpaticotomía toracos. Estimulación cordones posteriores RTML (CEC,ACTP)

29. Angina refractaria Optimizar tto.médico Valoración pronóstico vital Bueno Pobre CG Valoración revascularización Cirugía ACTP Irrevascularizable factible factible CDC ACTP RTML Rehabilitación Neuroestimulación Valoración calidad de vida Aceptable Inadecuada Continuar Neuromod. Analgésicos narcóticos

30. Angina refractaria Optimización tto. antianginoso Control factores coadyuvantes Hipertensión arterial Disfunción ventricular Arritmias Tabaquismo (incluso pasivo) Ansiedad Anemia Estenosis aórtica Mala cumplimentación Antianginosos clásicos Individualización del tratamiento Retirada y comenzar de nuevo (ingreso) Comprobación ineficacia No siempre triple terapia mejor que doble Dosis adecuada: BB: FCb<50; FCm<120 Nit: >dosis; formas acc. breve ACA: Evitar ef. paradójico Trimetazidina Otros fármacos Heparina BPM Urokinasa Pentoxifilina Antiagregantes Hipolipemiantes Antioxidantes Inhibidores SRAA

31. Fármacos antianginosos Nitratos y afines Acción rápida Acción prolongada Betabloqueantes Cardioselectivos No cardioselectivos Con otras propiedades Calcioantagonistas DHP acción corta DHP acción prolongada Bradicardizantes Metabólicos ---- Familia Grupos relevantes

32. Fármacos antianginosos Mecanismo general de acción Flujo coronario Consumo miocárdico O 2 Resistencia Presión de Duración Contractilidad Tensión parietal coronaria perfusión diástole PAS Volumen VI FC Nitratos BB ACA

33. Nitratos y afines Acción rápida Acción prolongada Nitroglicerina DNI Nitroglicerina (formas de absorción retard) MNI Molsidomina

34. Tto. NTG s.l. 0,4-1 mg A demanda crisis Sit.anginógenas cono- cidas Instrucciones de uso Instrucciones ante ineficacia Tto. NTG tóp 5-20 mg (18h) Síndrome de arranque crónico Tto. discontinuo MNI p.o. 20-60 mg x 1-2 Cronoterapia Molsidomina p.o. 4-8 mg x 2 Id Nitratos y afines Modo de empleo Fármaco Vía Dosis Pauta Finalidad Advertencias

35. Agudo (s.l.) Ninguna en la práctica Crónico (tóp., p.o.) Intolerancia Hipotensión severa Anemia grave Glaucoma Nitratos y afines Contraindicaciones Tipo de empleo Contraindicaciones

36. Agudo (s.l.) Cefalea Síncope nitroso Crónico (tóp., p.o.) Cefalea Vasodilatación Tolerancia Efecto rebote Nitratos y afines Efectos adversos Tipo de empleo Efectos adversos más relevantes

37. Acetilcisteína Potencia efecto NTG Alcohol Potenciación efecto VD ACA < efecto de NTG Ergotamina Riesgo de ergotismo por > absorción Fibrinolíticos < efecto trombolítico Heparina < efecto anticoagulante Sildenafilo Potenciación efecto VD Nitratos y afines Interacciones Fármacos Resultado

38. Betabloqueantes Fármacos más usados Cardio- selectivos Atenolol Bisoprolol Metoprolol No cardio- selectivos Otras propiedades Nadolol Propranolol Carvedilol 1 Sotalol 2 1 Vasodilatación por bloqueo alfa; 2 Efecto antiarrímico III

39. Betabloqueantes Atenolol 25-100 2 Bisoprolol 5-10 1 Metoprolol 50-200 2 Nadolol 40-120 1 Propranolol 40-120 (160) 3(1) Carvedilol 25-50 2 Sotalol 80-320 2 Modo de empleo mg x tomas/día Dosis en angina (p.o.) Dosis

40. Betabloqueantes Bloqueo A-V (PR>240, g2,g3) Disfunción sinusal sintomática Bradicardia (<50 en reposo) Hipotensión (<100 mmHg) Asma bronquial grave Aterosclerosis obliterante severa Diabetes tipo I mal controlada Hipotiroidismo Depresión grave Contraindicaciones

41. Bradicardia Broncoconstricción Insomnio Bloqueo A-V Arterioconstricción Sínd. retirada ICC periférica Astenia Estreñimiento Hipertrigliceridemia Hipoglucemia insulínica Betabloqueantes Efectos adversos Bloqueo  1 Bloqueo  2 Cinética

42. AINES < efecto hipotensor Amiodarona > bradicardia Anti-H 2 > efecto BB Clonidina > efecto rebote Flecainida > bradicardia Hidralazina > efecto hipotensor IMAO > bradicardia Litio > bradicardia Nicotina < efecto hipotensor Propafenona > neurotoxicidad Tacrina > bloqueo A-V Verapamilo > depresión miocárdica Betabloqueantes Interacciones Fármacos Resultado

43. Calcioantagonistas Bradicardizantes Verapamilo; Diltiazem Dihidropiridinas - Acción rápida Nifedipino; Otras DHP 1 gen - Acción prolongada Amlodipino; Felodipino Formas galénicas LR - Acción vascular Lacidipino; Otros Clasificación práctica Categorías Fármacos relevantes

44. Calcioantagonistas Dihidropiridinas - Acc. rápida +++ ++++ - Acc. prolongada +++ ++++ Diltiazem ++ + Verapamilo ++ ++ Propiedades farmacológicas (1) Vasodilatación Coronaria Periférica Fármacos

45. Calcioantagonistas Dihidropiridinas - Acc. rápida  (reflejo)  - Acc. prolongada = ó  = Diltiazem   Verapamilo   Propiedades farmacológicas (2) Fármacos Función cardíaca Frecuencia Contractilidad

46. Calcioantagonistas Dihidropiridinas - Acc. rápida = = - Acc. prolongada = = Diltiazem   Verapamilo   Propiedades farmacológicas (3) Fármacos Sistema de conducción Cond. A-V Automatismo

47. Calcioantagonistas Fármacos más usados DHP acción corta Nifedipino DHP acción prolongada Bradicardi- zantes Amlodipino Felodipino Nifedipino (formas de lIb. retard) Diltiazem Verapamilo

48. Calcioantagonistas DHP ac. corta Nifedipino 40-80(4) Nifedipino LR 30-120(1-2) Nisoldipino 30-60(3) Nisoldipino LR 20-40(1) DHP ac. prolong. Amlodipino 5-10(1) Bradicardizantes Diltiazem 180-360(3) Diltiazem LR 180-360(1-2) Verapamilo 180-480(3-4) Verapamilo LR 180-480(1-2) Dosis en angina Grupo Fármaco Dosis usual en mg/día (nº tomas/día)

49. Calcioantagonistas Disfunción sinusal Relativa No Absoluta Bloqueo A-V No No Relativa Disfunción sistólica Relativa No Absoluta Estenosis aórtica Absoluta Relativa Absoluta MCHI Absoluta Absoluta No Angina inestable Absoluta No No IAM Absoluta Relativa Relativa Contraindicaciones Situación DHP acc. DHP acc. Bradicar- rápida prolongada dizantes

50. Hipotensión + + + VD (TS,cefalea,rubor) ++ + - Angina “robo” + - - Edemas +++ ++ + Exacerbación IC + + ++ Bloqueo A-V + + ++ Dispepsia ++ + ++ Estreñimiento/gingiv. + + ++ Calcioantagonistas Efectos DHP DHP Bradicar- acc.rápida acc.prol. dizantes Efectos adversos

51. > mortalidad ? No No Carcinogénesis ? No ? Hemorragia digestiva No No ? Suicidio No No No Teratogenia “C” “C” “C” Calcioantagonistas Efectos DHP DHP Bradicar- acc.rápida acc.prol. dizantes Efectos adversos “a largo plazo”

52. Calcioantagonistas Todos AAS AINEs Adenosina Amiodarona Alfabloqueantes Anti-H 2 Cicloporina Fluoxetina Ticíclicos DHP Antidiabéticos Alcohol Digoxina Itraconazol Insulina Zumos de frutas Tacrolimo Diltiazem Alfentanilo Cimetidina Digoxina Litio Midazolan Verapamilo Ciclosporina Betabloqueantes Flecainida Clonidina Teofilina Interacciones Interacción con los ACA >efecto de Ven > su efecto por Grupos

53. Trimetazidina Mejora metabolismo oxidativo Estímulo pivuvato-deshidrogenasa Eficacia Publicada en grupos de pacientes no numerosos A determinar en estudios clínicos relevantes Empleo Por el momento se contemplan como alternativa Fundamentos

54. Angina estable Revascularización Finalidad pronóstica Finalidad antianginosa TPI >50% 3 v >70% + .  FEVI . Isquemia inducible . Pobre CF Angina severa Isquemia intensa + EC > 70%  1v EC >70% DAp + otra + isquemia CDC ACTP

55. Cardiopatía isquémica 1. Cese del tabaquismo /cocaína 2. Normalización peso - IMC < 25 kg/m 2 - ICC < 0,85 - Cintura < 101 cm (V) y < 87 (M) 3. Ejercicio dinámico 4. Dieta Prevención primaria

56. 5. Control factores de riesgo específicos (Población alto riesgo) - H. familiar* - HTA*: PA< 140/90 mmHg - Dislipemia*: CT < 200 mg/dl LDL < 130 mg/dl HDL < 40 mg/dl TG < 200 mg/dl - Diabetes*: PA < 120/80 mmHg LDL < 100 mg/dl TG < 150 mg/dl Glucemia basal < 125 mg/dl Máxima glucemia < 160 mg/dl * Indicación AAS

57. Pacientes con primera manifestación de CI con <50 a - CT y determinación de la PA: Hijos/as >10 a Hermanos/as cualquier edad - Valoración clínica y PE: Hermanos cualquier edad Hermanas > 50a Pacientes con primera manifestación de CI con >50a - CT y determinación de la PA: Hijos/as >20 a Hermanos/as cualquier edad - Valoración clínica y PE: Hermanos/as 2 o más FR Estudio familiar

58. Prevención secundaria Tabaquismo Abstención perma- Consejo individual nente y absoluta Clínicas especializadas Sustitutos de la nicotina Tto. síndr.abstinencia Hiperlipemia CT< 175 mg/dl Análisis periódicos LDL< 100 mg/dl Dieta CT/HDL< 3,5 Ejercicio CT-HDL < 130 Hipolipemiantes TG < 150 mg/dl Hipertensión < 140/90 mmHg Control periódico arterial Tto. no farmacológico Antihipertensivos Factor de riesgo Objetivos Actuación

59. Diabetes Glucemia ayunas Control periódico < 125 mg/dl Autocontrol Máxima glucemia Dieta diaria <160 mg/dl Hipoglucemiantes/Insulina PA<120/80 mmHg Exceso de peso IMC< 25 kg/m 2 Consejo individual CCC <0,85 Dieta hipocalórica(1000- 1500 Kcal/día) Ejercicio físico Sedentarismo Actividad al menos Programas de condicio- 4 h/sem  4 mets namiento Programas de manteni- miento Alcohol < 30 g/día Consejo individual

60. Pastas y Preferir integrales Cereales Cereales azu- Bollería industrial cereales (con fibra), a consu- Galletas carados mir diariamente Pan Pastas al huevo Arroz Maíz Pastas italianas Verduras y Consumo diario Todas Aceitunas Patatas fritas y otros hortalizas recomendado preparados industriales Legumbres Consumo recomen- Todas ---- ---- dado al menos dos veces por semana Productos del Se recomiendan Pescado azul Crustáceos Salazones mar 250 g de pescado Pescado blanco Moluscos 4 veces por semana. Atún enlatado Debe evitarse el Salmón consumo de sal en exceso Recomendaciones dietéticas para la prevención de la cardiopatía isquémica (modificada de Documento Conjunto para la Prevención Primaria de la Enfermedad Cardiovascular, 1993 ) Alimentos Consejos sobre consumo Componentes Aconsejables A limitar A evitar (consumo (consumo 1-3 (consumo “ libre”) semana) esporádico)

61. Carnes Limpiar grasa y piel. ---- Pollo, pavo Hamburguesas Se recomiendan 200 g Conejo Salchichas y similares 2-3veces semana y Caza menor Embutidos tomarlas sólo una Ternera Ganso, pato vez al día Cerdo (partes Vísceras magras) Cordero (id) Carnes rojas Jamón Huevos No deben consumir- Clara de huevo Huevo entero Salsas con huevo se más de 3 a la se- mana Frutas Se recomienda con- Todas Aguacates Coco sumo diario de 2 piezas de fruta Lácteos Se recomienda con- Leche desnatada Quesos frescos Quesos secos o grasos sumo diario de 2 Yogurt descre- Requesón Helados industriales vasos de leche, pre- mado Quesos italianos Flanes feriblemente no en- Flanes sin huevo Leche entera Nata, crema tera. Dos veces por Helados caseros Mantequilla semana puede sus- tituirse por quesos suaves Dulces ----- Sorbetes Caramelos Chocolate Miel Almíbares Pastelería industrial Mermeladas Pastelería casera (con margarina y leche descremada)

62. Frutos secos ----- Nueces Almendras Cacahuetes Pasas Castañas Avellanas Grasas Se recomienda el Aceite de oliva Otros aceites Manteca de cerdo aceite de oliva, Aceite de gira- Margarina crudo y para sol Salsas con mantequilla freir o grasa Bebidas Se recomienda un Agua Bebidas alco- Bebidas alcohólicas máximo de 3 cafés, Zumos de fru- hólicas de me- de alta graduación tés u otras infusio- tas nos de 20º Bebidas azucaradas nes al día y no más Café de 20 g/día de al- Otras infusiones cohol

63. Fármacos antihipertensivos en la CI Angina de pecho Betabloqueantes Vasodilatadores Calcioantagonistas Alfabloqueantes Diuréticos Post-infarto Betabloqueantes Calcioantagonistas Inhibidores ECA Vasodilatadores Alfabloqueantes Enfermedad Fármacos antihipertensivos Preferibles Desaconsejables

64. Estatinas  LDL  HDL  LDL - ox Efecto sobre CML  TG Efecto sobre inflamación  función endotelial Efecto sobre trombosis Mecanismos de actuación Comunes Diferenciales

65. Ensayos con estatinas Estudios sobre CCG (>1000 pacientes) N. de pacientes 4.444 4.159 6.595 6.605 9.014 Duración (años) 5,4 5 4,9 5,2 6,1 Tipo pacientes CI IAM previo Alto riesgo HDL bajo CI Fármaco S 20 ó 40 P40 P40 L 20 ó 40 P40 LDL medio (mg/dl) 190 139 193 150 154 Efectos: LDL -35% -28% -26% -25% -25% HDL +8% +5% +5% +6% +4% Reducción: - Mortalidad total -30% -9% -22% -22% - Mortalidad CI -42% -20% -28% -24% - CCG -34% -24% -31% -25% -23% Ensayo 4S CARE WOS TexCAPS LIPID

66. Estudio 4S (1994) Resumen de resultados 0 -10 -20 -30 -40 Mortalidad total Mortalidad por CI CCG Mortalidad no CV Desarrollo ICC Revascularización Claudicación Angina de pecho ACV/AIT 30 42 34 22 37 38 26 28 0 Reducción (%) n= 4.444 con CI; 6 años seg.; Simva 20-40 mg