Sesión general del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza sobre el antibiograma presentada por miembros del equipo PROA del hospital sobre el antibiograma:
- Conceptos básicos
- Dosificación en categoría EI
- Utilización del antibiograma para toma de decisiones clínicas
En esta docente presentación en nuestro Servicio de Pediatría se destacan los cuatro momentos clave en la prescripción de antimicrobianos y que sirven para desarrollar las preguntas esenciales que aplican los principios de PROA:
1. ¿Está indicado el tratamiento antibiótico en este paciente?
2. ¿Cuál es el síndrome sospechado?
3. ¿Qué muestras microbiológicas debo extraer para el diagnóstico?
4. ¿Cuál es el antibiótico más apropiado?
5. ¿He aplicado las medidas para el control del foco de la infección?
En esta docente presentación en nuestro Servicio de Pediatría se destacan los cuatro momentos clave en la prescripción de antimicrobianos y que sirven para desarrollar las preguntas esenciales que aplican los principios de PROA:
1. ¿Está indicado el tratamiento antibiótico en este paciente?
2. ¿Cuál es el síndrome sospechado?
3. ¿Qué muestras microbiológicas debo extraer para el diagnóstico?
4. ¿Cuál es el antibiótico más apropiado?
5. ¿He aplicado las medidas para el control del foco de la infección?
En este trabajo vamos a repasar el uso de antibióticos en urgencias, intentando esclarecer cuando, cómo y por qué prescribimos antimicrobianos.
Repasaremos también cuáles son los antibióticos más frecuentes según el foco de infección y por qué se utilizan, y os mostraremos algunas herramientas útiles para facilitar la prescripción de antibióticos en nuestra práctica diaria.
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En el marco de la Sexta Cumbre Ministerial Mundial sobre Seguridad del Paciente celebrada en Santiago de Chile en el mes de abril de 2024 se ha dado a conocer la primera Carta de Derechos de Seguridad de Paciente, a nivel mundial, a iniciativa de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Los objetivos del nuevo documento pasan por los siguientes aspectos clave: afirmar la seguridad del paciente como un derecho fundamental del paciente, para todos, en todas partes; identificar los derechos clave de seguridad del paciente que los trabajadores de salud y los líderes sanitarios deben defender para planificar, diseñar y prestar servicios de salud seguros; promover una cultura de seguridad, equidad, transparencia y rendición de cuentas dentro de los sistemas de salud; empoderar a los pacientes para que participen activamente en su propia atención como socios y para hacer valer su derecho a una atención segura; apoyar el desarrollo e implementación de políticas, procedimientos y mejores prácticas que fortalezcan la seguridad del paciente; y reconocer la seguridad del paciente como un componente integral del derecho a la salud; proporcionar orientación sobre la interacción entre el paciente y el sistema de salud en todo el espectro de servicios de salud, incluidos los cuidados de promoción, protección, prevención, curación, rehabilitación y paliativos; reconocer la importancia de involucrar y empoderar a las familias y los cuidadores en los procesos de atención médica y los sistemas de salud a nivel nacional, subnacional y comunitario.
Y ello porque la seguridad del paciente responde al primer principio fundamental de la atención sanitaria: “No hacer daño” (Primum non nocere). Y esto enlaza con la importancia de la prevención cuaternaria, pues cabe no olvidar que uno de los principales agentes de daño somos los propios profesionales sanitarios, por lo que hay que prevenirse del exceso de diagnóstico, tratamiento y prevención sanitaria.
Compartimos el documento abajo, estos son los 10 derechos fundamentales de seguridad del paciente descritos en la Carta:
1. Atención oportuna, eficaz y adecuada
2. Procesos y prácticas seguras de atención de salud
3. Trabajadores de salud calificados y competentes
4. Productos médicos seguros y su uso seguro y racional
5. Instalaciones de atención médica seguras y protegidas
6. Dignidad, respeto, no discriminación, privacidad y confidencialidad
7. Información, educación y toma de decisiones apoyada
8. Acceder a registros médicos
9. Ser escuchado y resolución justa
10. Compromiso del paciente y la familia
Que así sea. Y el compromiso pase del escrito a la realidad.
1. Programa de Optimización de Uso de Antibióticos (PROA)
El antibiograma, herramienta
para individualizar el tratamiento
de las infecciones
Cristina Seral (Microbiología)
Mercedes Arenere (Farmacia)
José Ramón Paño (EE.II.)
06/10/2021
Sesión General HCUZ
2. El antibiograma, herramienta para individualizar el
tratamiento de las enfermedades infecciosas
1. El antibiograma: conceptos clave (C. Seral)
2. Dosificación de antibióticos en microorganismos sensibles
con exposición incrementada (M. Arenere)
3. Toma de decisiones clínicas basadas en el antibiograma
4. ¿Qué es un antibiograma?
1. El antibiograma: conceptos clave
¿Con qué objetivos se realiza?
• Estudio in vitro* de la susceptibilidad de un microorganismo
(sensibilidad) a uno o varios antimicrobianos
* Realizado en laboratorio en condiciones estándar para garantizar su reproducibilidad
1. Predecir la eficacia clínica de los antimicrobianos estudiados
2. Poder establecer medidas de prevención y control
2. Entender este problema de salud y saber cómo se disemina
5. ¿Qué técnicas se utilizan?
1. El antibiograma: conceptos clave
1. Técnicas fenotípicas de interacción microorganismo-antimicrobiano
2. Detección de mecanismos bioquímicos de resistencia
3. Detección de genes de resistencia
1.1. Dilución
• En caldo (macro y microdilución) Métodos (semi)automáticos
• En medio sólido (agar)
1.2. Difusión
• Con discos (Método disco-placa)
• Con tiras de gradiente de difusión
6. ¿Qué es la CMI?
1. El antibiograma: conceptos clave
• Es la menor concentración de antimicrobiano que INHIBE el crecimiento
visible de un microorganismo en condiciones ESTANDARIZADAS.
• Valor (semicuantitativo) determinado in vitro que sirve como VALOR
DE REFERENCIA para considerar la actividad de un antimicrobiano
[Adaptado de] Turnidge J. Clin Microbiol Rev 2007; 20: 391
Se miden en mg/L (o μg/mL)
• Para un determinado antimicrobiano, cuanto más bajo sea el valor de
CMI, más activo es.
7. ¿Qué es la CMI?
1. El antibiograma: conceptos clave
CMI=8 mg/L
https://seimc.org/contenidos/documentoscientificos/procedimientosmicrobiologia/seimc-procedimientomicrobiologia11.pdf
8. ¿Cómo se clasifican los microorganismos en función de su
sensibilidad (CMI / Halo)?
1. El antibiograma: conceptos clave
• Los microorganismos se clasifican según su actividad en
relación con unos puntos de corte (breakpoints)
• Hay distintos puntos de corte en función del objetivo:
1. Identificar mecanismos de resistencia: ECOFFs [S(≤) y R (>)]
2. Tomar decisiones terapéuticas: Puntos de corte clínicos
9. ¿Cómo se clasifican los microorganismos en función de su
sensibilidad (CMI/Halo)?
1. El antibiograma: conceptos clave
1º Determinación de la sensibilidad de la cepa (CMI o halo)
2º Aplicación de los puntos de corte clínicos
3º Clasificación en categorías
Sensible
(dosificación estándar)
Sensible EI
(si exposición* incrementada)
Resistente
10. ¿Cómo se clasifican los microorganismos en función de su CMI?
1. El antibiograma: conceptos clave
Sensible
(dosificación estándar)
Sensible EI
(si exposición* incrementada)
Resistente
Cuando hay una alta
probabilidad de éxito
terapéutico con un
régimen de dosificación
estándar del
antimicrobiano
Cuando hay una alta probabilidad
de éxito terapéutico si se
incrementa la exposición al
antimicrobiano por ajuste del
régimen de dosificación o por su
concentración en el lugar de la
infección
Cuando hay una
alta probabilidad
de fracaso
terapéutico
incluso cuando
hay un
incremento de la
exposición
*La exposición está en función del modo de administración, la dosis, el intervalo entre dosis, el
tiempo de infusión, así como la distribución, el metabolismo y la excreción del antimicrobiano, que
pueden influir en el microorganismo infectante en el lugar de la infección.
11. ¿Se realizan otros estudios de identificación de mecanismos de
resistencia, además del antibiograma?
1. El antibiograma: conceptos clave
Sí. A veces es necesario identificar los mecanismos de resistencia con
fines epidemiológicos (confirmación) y/o clínicos (anticipar un fenotipo)
Técnicas moleculares
Ventajas Inconvenientes Técnicas
• Tiempo corto de desarrollo
(< 2 h)
• Posible utilidad sobre
muestra directa
• Elevada
sensibilidad/especificidad
• Exclusiva detección de genes de R
para los que han sido diseñados
• Falsos negativos con nuevas
variantes
• No detectan expresión fenotípica
• En general, elevado precio
Rt-PCR, rmPCR,
LAMP, PNA-FISH,
Microarrays, WGS
(secuenciación de genomas
completos)
Técnicas auxiliares Fenotípicas, inmunológicas, MALDI, Colorimétricas, Biológicos…
Bauer et al. CID 2014; 59 (Supl 3):S134-45
14. Fenotipo frecuente
1. El antibiograma: conceptos clave
CMI Categoría
• Patrón de resistencia natural de E. coli
se caracteriza por presentar un fenotipo
SENSIBLE a todos los β-lactámicos.
15. Antibiograma 2
•Resistencia a aminopenicilinas
• Resistencia a cefalosporinas de
1ªG, 2ªG, 3ªG y 4ª G.
•Sensible a cefamicinas
•Sensible a la combinación de -
lactámico/inhibidores.
•Sensible a carbapenems.
1. El antibiograma: conceptos clave
16. • Resistencia a aminopenicilinas
• Resistencia a cefalosporinas de 1ªG y 2ªG y
4ª G.
• Sensible a cefamicinas.
• Sensible a la combinación de -
lactamico/inhibidores.
• Sensible a carbapenems.
• Sinergia entre amoxicilina-clavulánico/
cefotaxima, cefepima y aztreonam.
E. coli productor de -lactamasa de
espectro extendido (BLEE).
Fenotipo poco
frecuente o
frecuente
Antibiograma 2
1. El antibiograma: conceptos clave
17. Sº de Medicina Preventiva:
¿medidas de aislamiento?
(Informe definitivo)
Antibiograma 2
1. El antibiograma: conceptos clave
18. 2. Dosificación de antibióticos en microorganismos
sensibles con exposición incrementada
19. 2. Dosificación de antibióticos en microorganismos sensibles EI
Relación entre la farmacocinética y la eficacia del tratamiento antimicrobiano
20. ¿Qué implica la categoría sensible EI?
Sensible
(dosificación estándar)
Sensible EI
(si exposición* incrementada)
Resistente
Cuando hay una alta
probabilidad de éxito
terapéutico con un
régimen de
dosificación estándar
del antimicrobiano
Cuando hay una alta probabilidad de
éxito terapéutico si se incrementa la
exposición al antimicrobiano por
ajuste del régimen de dosificación o
por su concentración en el lugar de la
infección
Cuando hay una
alta probabilidad
de fracaso
terapéutico
incluso cuando
hay un
incremento de la
exposición
*La exposición está en función del modo de administración, la dosis, el intervalo entre dosis, el
tiempo de infusión, así como la distribución, el metabolismo y la excreción del antimicrobiano, que
pueden influir en el microorganismo infectante en el lugar de la infección.
2. Dosificación de antibióticos en microorganismos sensibles EI
21. ¿Qué situaciones precisan una exposición incrementada?
2. Dosificación de antibióticos en microorganismos sensibles EI
En general, las infecciones difíciles de tratar
1. Por foco
• Focos de alto inóculo o difícil acceso para el antibiótico
(p. ej SNC)
2. Por las características PK del paciente
• volumen de distribución
• IFG
3. Por CMI
22. ¿Qué dosis utilizar cuando se precisa una exposición incrementada?
2. Dosificación de antibióticos en microorganismos sensibles EI
23. ¿Qué dosis utilizar cuando se precisa una exposición incrementada?
2. Dosificación de antibióticos en microorganismos sensibles EI
Antibiótico Dosis estándar Dosis EI
Situaciones
especiales
Piperacilina /
tazobactam
• 4 g iv c/6h
• 4 g iv c/8h
(perfusión
extendida de 4 h)
• 4 g iv/6h
(perfusión
extendida de
3h)
En algunas
infecciones como
ITU, infección
intrabdominal o
pie diabético la
dosis estándar
puede ser 4 g iv/8h
(no si R a cefas 3G)
24. ¿Qué estrategias usar para lograr EI?
2. Dosificación de antibióticos en microorganismos sensibles EI
1.Aumentar dosis
(antibióticos [ ] dependientes)
• Aminoglucósidos
• Quinolonas
• Daptomicina
29. ¿Qué estrategias usar para lograr EI?
2. Dosificación de antibióticos en microorganismos sensibles EI
2. Aumentar el t de
perfusión
(antibióticos t dependientes)
• -lactámicos
33. ¿Qué estrategias usar para lograr EI?
2. Dosificación de antibióticos en microorganismos sensibles EI
1.Aumentar tiempo de infusión (antibióticos t dependientes –BL-)
Perfusión intermitente (estándar)
• Antibióticos con una t1/2 inferior a 2 horas que no se alcanza el objetivo
PK/PD
Perfusión continua
• Una vía dedicada a la administración del antibiótico
• A menudo necesidad de una vía central
• Limitaciones de movilidad en pacientes que deambulan
Perfusión prolongada
• Ayuda a lograr los objetivos PK/PD sin todos los inconvenientes de la PC
34. Posología guía vs posología sensible EI
2. Dosificación de antibióticos en microorganismos sensibles EI
• Por defecto, la posología de la guía es casi siempre válida para
microorganismos sensibles EI
36. Estabilidad de la mezcla
2. Dosificación de antibióticos en microorganismos sensibles EI
Consulta
con
Farmacia
Envase
Disolvente
Concentración
Temperatura
Fotoprotección
Tiempo de estabilidad
37. 3. Toma de decisiones clínicas basadas
en el antibiograma
38. 3. Toma de decisiones basadas en el antibiograma
• Significado clínico del resultado microbiológico
• Selección personalizada del tratamiento antibiótico
39. 3.1. Significado clínico del resultado microbiológico
• Las pruebas de diagnóstico microbiológico son pruebas complementarias
• Deben ser interpretadas en función del contexto clínico del paciente
Error por obediencia indebida
3.1.1. ¿Qué representa? ¿Concuerda con sospecha clínica?
3.1.2. ¿Qué proporción de lo que pasa al paciente explica?
3. Toma de decisiones basadas en el antibiograma
40. Sospecha Muestra Resultado Interpretación
3.1.1. ¿Qué representa? ¿Concuerda con sospecha clínica?
3.1. Significado clínico del resultado microbiológico
3. Toma de decisiones basadas en el antibiograma
41. Sospecha Muestra Resultado Interpretación
ITU febril HC S. epidermidis 1/2 Contaminación
3.1.1. ¿Qué representa? ¿Concuerda con sospecha clínica?
3.1. Significado clínico del resultado microbiológico
3. Toma de decisiones basadas en el antibiograma
42. Sospecha Muestra Resultado Interpretación
ITU febril HC S. epidermidis 1/2 Contaminación
ITU febril HC S. epidermidis 2/2 ¿? Repetir
3.1.1. ¿Qué representa? ¿Concuerda con sospecha clínica?
3.1. Significado clínico del resultado microbiológico
3. Toma de decisiones basadas en el antibiograma
43. Sospecha Muestra Resultado Interpretación
ITU febril HC S. epidermidis 1/2 Contaminación
ITU febril HC S. epidermidis 2/2 ¿? Repetir
Neumonía BAS C. albicans Colonización
3.1.1. ¿Qué representa? ¿Concuerda con sospecha clínica?
3.1. Significado clínico del resultado microbiológico
3. Toma de decisiones basadas en el antibiograma
44. Sospecha Muestra Resultado Interpretación
ITU febril HC S. epidermidis 1/2 Contaminación
ITU febril HC S. epidermidis 2/2 ¿? Repetir
Neumonía BAS C. albicans Colonización
Neumonía HC E. coli
Infección.
Busca otro foco
3.1.1. ¿Qué representa? ¿Concuerda con sospecha clínica?
3.1. Significado clínico del resultado microbiológico
3. Toma de decisiones basadas en el antibiograma
45. Sospecha Muestra Resultado Interpretación
ITU febril HC S. epidermidis 1/2 Contaminación
ITU febril HC S. epidermidis 2/2 ¿? Repetir
Neumonía BAS C. albicans Colonización
¿? HC S. aureus
Casi seguro, es inf.
Repite si dudas
Trata siempre*
3.1.1. ¿Qué representa? ¿Concuerda con sospecha clínica?
3.1. Significado clínico del resultado microbiológico
3. Toma de decisiones basadas en el antibiograma
46. 3.1.2. ¿Qué representa? ¿Concuerda con sospecha clínica?
3.1.2. ¿Qué parte de la “realidad” (infección) explica?
3.1. Significado clínico del resultado microbiológico
3. Toma de decisiones basadas en el antibiograma
47. 3.1.2. ¿Qué representa? ¿Concuerda con sospecha clínica?
3.1.2. ¿Qué parte de la “realidad” (infección) explica?
Infecciones predominantemente MONOmicrobianas
Infecciones predominantemente POLImicrobianas
• Infecciones intrabdominales
• Úlceras por presión infectadas
• Infecciones urinarias
• Celulitis (Staph / Strep)
• Neumonía
• Meningitis
• Endocarditis, bacteriemia asociada a catéter e inf. hematógenas
3.1. Significado clínico del resultado microbiológico
3. Toma de decisiones basadas en el antibiograma
48. Sospecha Muestra Resultado % Explicación
ITU HC y/o UC E. coli Muy alto
3.1.2. ¿Qué representa? ¿Concuerda con sospecha clínica?
3.1.2. ¿Qué proporción (de lo que pasa al paciente) explica?
3.1. Significado clínico del resultado microbiológico
3. Toma de decisiones basadas en el antibiograma
49. Sospecha Muestra Resultado % Explicación
ITU HC y/o UC E. coli Muy alto
Endocarditis /
Inf catéter
HC y/o catéter S. aureus / S. epi Muy alto
3.1.2. ¿Qué representa? ¿Concuerda con sospecha clínica?
3.1.2. ¿Qué proporción (de lo que pasa al paciente) explica?
3.1. Significado clínico del resultado microbiológico
3. Toma de decisiones basadas en el antibiograma
50. Sospecha Muestra Resultado % Explicación
ITU HC y/o UC E. coli Muy alto
Endocarditis /
Inf catéter
HC y/o catéter S. aureus / S. epi Muy alto
Espondilodiscitis Biopsia E. coli Muy alto
3.1.2. ¿Qué representa? ¿Concuerda con sospecha clínica?
3.1.2. ¿Qué proporción de lo que pasa al paciente explica?
3.1. Significado clínico del resultado microbiológico
3. Toma de decisiones basadas en el antibiograma
51. Sospecha Muestra Resultado % Explicación
ITU HC y/o UC E. coli Muy alto
Endocarditis /
Inf catéter
HC y/o catéter S. aureus / S. epi Muy alto
Espondilodiscitis Biopsia E. coli Muy alto
Colangitis HC E. coli Alto*
3.1.2. ¿Qué representa? ¿Concuerda con sospecha clínica?
3.1.2. ¿Qué proporción (de lo que pasa al paciente) explica?
3.1. Significado clínico del resultado microbiológico
3. Toma de decisiones basadas en el antibiograma
52. Sospecha Muestra Resultado % Explicación
ITU HC y/o UC E. coli Muy alto
Endocarditis /
Inf catéter
HC y/o catéter S. aureus / S. epi Muy alto
Espondilodiscitis Biopsia E. coli Muy alto
Colangitis HC E. coli Alto*
Peritonitis HC E. coli Incierto / Parcial
3.1.2. ¿Qué representa? ¿Concuerda con sospecha clínica?
3.1.2. ¿Qué proporción (de lo que pasa al paciente) explica?
3.1. Significado clínico del resultado microbiológico
3. Toma de decisiones basadas en el antibiograma
53. 3. Toma de decisiones basadas en el antibiograma
3.2. Selección personalizada del antibiótico
Regla nº1 Siempre* que puedas, elige un -lactámico
• La familia de antibióticos que tiene el mejor perfil eficacia / toxicidad
• Por eso es muy importante NO etiquetar a nadie como alérgico a
penicilina / -lactámicos si no lo es.
* Especialmente en infecciones graves
Reglas (principios) de decisión (heurística del antibiograma)
54.
55. Regla nº1 Siempre que puedas, elige un -lactámico
Mujer de 33 años que ingresa por una pielonefritis aguda. A las 48h del ingreso se recibe el
resultado de urocultivo y hemocultivos. Está afebril y estable en tratamiento con ceftriaxona.
56. 3. Toma de decisiones basadas en el antibiograma
3.2. Selección personalizada del antibiótico
Regla nº1 Siempre que puedas, elige un -lactámico
Regla nº2 Descarta los antibióticos considerados resistentes
• Elige los antibióticos sensibles o sensibles EI (Cuidado con BLEE)
• No compares los valores de la CMI de distintos antibióticos. No tiene
sentido: tienen diferentes PM, PK y objetivos PK/PD
• En todo caso, fíjate en el símbolo ≤ antes de la CMI
Reglas (principios) de decisión (heurística del antibiograma)
57. Regla nº1 Siempre que puedas, elige un -lactámico
Mujer de 33 años que ingresa por una pielonefritis aguda. A las 48h del ingreso se recibe el
resultado de urocultivo y hemocultivos. Está afebril y estable en tratamiento con ceftriaxona.
58. 3.2. Selección personalizada del antibiótico
Regla nº1 Siempre que puedas, elige un -lactámico
Regla nº2 Descarta los antibióticos considerados resistentes
Regla nº3 Elige el de menor espectro posible teniendo en cuenta
también las características de la infección y del paciente
Reglas (principios) de decisión (heurística del antibiograma)
59. Regla nº3 Elige el de menor espectro posible teniendo en cuenta
también las características de la infección y del paciente
En la decisión del antibiótico de menor espectro posible influyen:
1. La representatividad (certidumbre) diagnóstica
(a > certidumbre, < espectro posible)
Mujer de 33 años que ingresa por una pielonefritis aguda. A las 48h del ingreso se recibe el
resultado de urocultivo y hemocultivos. Está afebril y estable en tratamiento con ceftriaxona.
60. Regla nº3 Elige el de menor espectro posible según las
características de la infección y del paciente
En la selección del antibiótico de menor espectro posible influyen:
1. La representatividad (certidumbre) diagnóstica
2. La gravedad
• Si > gravedad se necesita > certidumbre para disminuir espectro
• Una evolución desfavorable obliga a replantear el diagnóstico o
buscar causas no antibióticas de la misma
3. La evolución
4. Foco (SNC / Pulmón / Próstata)
5. Otras (Perfil toxicidad, interacciones, acceso venoso, conveniencia)
• Si > certidumbre, < espectro posible
61. 3.2. Selección personalizada del antibiótico
Reglas (principios) de decisión
Regla nº1 Siempre que puedas, elige un -lactámico
Regla nº2 Descarta los antibióticos considerados resistentes
Regla nº3 Elige el de menor espectro posible según las
características de la infección y del paciente
Regla nº4 Elige la dosis adecuada
• Dosis inicial estándar aunque función renal esté disminuida (Vd)
• Dosis Sensible EI en infecciones graves
62. 3.2. Selección personalizada del antibiótico
Reglas (principios) de decisión (heurística del antibiograma)
Regla nº1 Siempre que puedas, elige un -lactámico
Regla nº2 Descarta los antibióticos considerados resistentes
Regla nº3 Elige el de menor espectro posible según las
características de la infección y del paciente
Regla nº4 Elige la dosis adecuada
• Dosis inicial estándar aunque función renal esté disminuida (Vd)
• Dosis Sensible EI en infecciones graves
Regla nº5 Si dudas, pregunta
63. El antibiograma, herramienta para individualizar el
tratamiento de las enfermedades infecciosas
• El antibiograma contiene información muy valiosa para ajustar
/ personalizar / individualizar el tto. de las infecciones
• Para tener antibiograma hay que enviar muestras a Micro
• Para aumentar la garantía de un resultado válido hay que
enviar las muestras oportunas
• Las decisiones terapéuticas basadas en el antibiograma deben
partir de una reflexión clínica (significado/represent.)
• Las reglas fundamentales de decisión son:
64. El antibiograma, herramienta para individualizar el
tratamiento de las enfermedades infecciosas
1. Siempre** que puedas, elige un -lactámico
2. Descarta las R ( Un “S EI” es “S” si dosis adecuada)
3. Elije el de menor espectro posible†
† Certidumbre / gravedad / foco /evolución / otras
4. Elige la dosis adecuada
5. Si dudas, pregunta
Notas del editor
Los antibióticos son medicamentos especiales, ya que son fármacos que además de actuar sobre el paciente, actúan sobre el microorganismo. Los modelos pk/pd pretenden optimizar su utilización combinando los parámetros de eficacia del antibiótico representado por las Concentraciones de fármaco, tiempo de actuación del mismo y la exposición del fármaco, junto con las sensibilidades del m.o. representadas por la CMI.
Como ya ha explicado Cristina, sensible ei significa que el microorganismo es sensible si se incrementa la exposición al fármaco y para ello hay varias estrategias como sería el modo de administrarlo en perfusión extendida, el incremento de la dosis o el acortamiento del intervalo.
Las situaciones de especial relevancia en las que se puede necesitar de esta exposición incrementadas pueden ser infecciones con foco complicado o de difícil acceso e infecciones graves. Ésto hace que el paciente crítico sea quizás el modelo de paciente que más se puede beneficiar de esta estrategia de incrementar la exposición al fármaco cuando la sensibilidad es EI. El paciente crítico por su contexto (ventilación mecánica, grandes volúmenes de fluidoterapia, uso de drogas vasoactivas…) hace que se pueda presentar un volumen de distribución y aclaramiento incrementados
Eucast, hace una serie de recomendaciones en donde se contempla la dosificación convencional, la posología optimizada y alguna otra recomendación en cuanto a forma de administración
Eucast, hace una serie de recomendaciones en donde se contempla la dosificación convencional, la posología optimizada y alguna otra recomendación en cuanto a forma de administración
El caso de los antibióticos que son concentración dependiente y con efecto prolongado post-antibiótico que permite intervalos de dosificación más ampliados se puede plantear la estrategia de incrementar la dosis.
En donde los parámetros PK/PD relacionados con la eficacia son Cmax/CMI (selección de resistencias) y/o AUC/CMI (resultados microbiológicos).
Se pueden usar dosis incrementadas ya que el efecto postantibiótico permite intervalos de dosificación más ampliados. Ej: quinolonas y amonoglucosidos
Estudio de Deguchi et al. En el que se estudian cuatro regímenes alternativos con levofloxacino de 500 mg/24h, 100 mg tres veces al día, 200 mg dos veces al día y 200 mg tres veces al día. Simulación de montecarlo con 10.000 casos que usan los resultados de pacientes con ITU complicada por E. coli y P. aeruginosa, encontrándose que no había diferencias en la exposición al fármaco en el caso de E. coli, pero que para el caso de P. aeurginosa se producía un AUC y C max superiores,
En esta imagen lo vemos en forma de tabla y con los microorganismos aislados por separado. Cómo las diferentes posologías en función del filtrado del paciente y del microorganismo aislado obtenemos diferentes porcentajes para alcanzar el objetivo terapéutico. En el caso del H. influenzae sería prácticamente del 99% con los diferentes esquemas posológicos propuestos, pero en el caso de P.aeruginosa con el esquema de 1g/24h alcanzaríamos más probabilidad de éxito que con un esquema de 500 mg/24h, que además conforme los filtrados se incrementaran éstos a su vez disminuirían..
Aquí en esta revisión de la utilización de levofloxacino, podemos comprobar que dosis de 750 mg/24 h en pacientes con neumonía de la comunidad logran más probabilidad de éxito en pacientes jóvenes.
O que las dosis de 500 mg dos veces al día pueden ser más adecuadas en pacientes críticos con neumonía asociada a ventilación mecánica.
Los betalactámicos son antibióticos cuyo parámetro de eficacia PK/PD es dependiente del tiempo, que quiere decir que su poder bactericida viene determinado por el porcentaje de tiempo del intervalo de administración en que la concentración del antibiótico libre, supera la CMI. Inicialmente se estableció un 50% y un 40% del tiempo para penicilinas y carbapenémicos respectivamente, que se hace más estricto en paciente crítico llegando a ser necesario el 100 %, incluso hay autores que proponen que sea hasta 4 veces la CMI ese 100% del tiempo.
La administración clásica en PI puede comprometer el alcance del objetivo PK/PD ya que implica oscilaciones que pueden llevar a niveles insuficientes. Esta situación es de especial relevancia en pacientes críticos por todo lo que anteriormente hemos comentado.
Tradicionalmente los betalactámicos se han administrado en bolus o perfusión intermitente de 30 minutos. Se ha demostrado que esta administración en perfusión extendida de al menos 3 horas, alcanza de una forma persistente concentraciones más altas que la CMI, como puede verse en la gráfica. La evidencia más robusta es de un meta-análisis que incluye 3 ensayos clínicos con 632 pacientes en el que se obtuvo que la mortalidad fue significativamente menor y la mejoría clínica significativamente mayor.
Tradicionalmente los betalactámicos se han administrado en bolus o perfusión intermitente de 30 minutos. Se ha demostrado que esta administración en perfusión extendida de al menos 3 horas, alcanza de una forma persistente concentraciones más altas que la CMI, como puede verse en la gráfica. La evidencia más robusta es de un meta-análisis que incluye 3 ensayos clínicos con 632 pacientes en el que se obtuvo que la mortalidad fue significativamente menor y la mejoría clínica significativamente mayor.
Diferentes estrategias de optimización en estos antibióticos, de aumento de dosis, acortamiento de intervalo y aumento del tiempo de perfusión. En la que se ve que tanto para piperacilina-tazobactam como para meropenem el realizar las infusiones en 4 y 3 horas respectivamente, consigue alcanzar el objetivo con CMI más altas.
La perfusión debería poder plantearse en caso de antibióticos con semividas inferiores a 2 horas en la que no alcanzamos objetivos pk/pd.
El caso extremo en cuanto a perfusión, sería el caso de la administración de continua, que en este caso sí que alcanzaríamos tiempos adecuados por encima de la CMI, pero tiene una serie de inconvenientes como el tener dedicada una vía para la administración de ese fármaco, la necesidad de una vía central en algunos casos y las limitaciones de movilidad en pacientes que pueden deambular.
la perfusión extendida parece poder conseguir estos objetivos PK/Pd disminuyendo los inconvenientes de la perfusión
La perfusión debería poder plantearse en caso de antibióticos con semividas inferiores a 2 horas en la que no alcanzamos objetivos pk/pd.
El caso extremo en cuanto a perfusión, sería el caso de la administración de continua, que en este caso sí que alcanzaríamos tiempos adecuados por encima de la CMI, pero tiene una serie de inconvenientes como el tener dedicada una vía para la administración de ese fármaco, la necesidad de una vía central en algunos casos y las limitaciones de movilidad en pacientes que pueden deambular.
la perfusión extendida parece poder conseguir estos objetivos PK/Pd disminuyendo los inconvenientes de la perfusión
La perfusión debería poder plantearse en caso de antibióticos con semividas inferiores a 2 horas en la que no alcanzamos objetivos pk/pd.
El caso extremo en cuanto a perfusión, sería el caso de la administración de continua, que en este caso sí que alcanzaríamos tiempos adecuados por encima de la CMI, pero tiene una serie de inconvenientes como el tener dedicada una vía para la administración de ese fármaco, la necesidad de una vía central en algunos casos y las limitaciones de movilidad en pacientes que pueden deambular.
la perfusión extendida parece poder conseguir estos objetivos PK/Pd disminuyendo los inconvenientes de la perfusión
La perfusión debería poder plantearse en caso de antibióticos con semividas inferiores a 2 horas en la que no alcanzamos objetivos pk/pd.
El caso extremo en cuanto a perfusión, sería el caso de la administración de continua, que en este caso sí que alcanzaríamos tiempos adecuados por encima de la CMI, pero tiene una serie de inconvenientes como el tener dedicada una vía para la administración de ese fármaco, la necesidad de una vía central en algunos casos y las limitaciones de movilidad en pacientes que pueden deambular.
la perfusión extendida parece poder conseguir estos objetivos PK/Pd disminuyendo los inconvenientes de la perfusión