Este documento resume los beneficios del tratamiento antibiótico dirigido o "desescalamiento" frente al tratamiento empírico de amplio espectro, incluyendo una menor toxicidad y presión de selección. Sin embargo, la transición al tratamiento dirigido solo se realiza en el 20-40% de los casos debido a factores como la cobertura antibiótica subóptima inicial o la ausencia de resultados microbiológicos. El documento propone un algoritmo para evaluar cuándo el desescalamiento es factible en función de si la microbiología es representativa de

1. “Desescalamiento”/
PROA_HCUZ
23 de octubre 2015
@PROA_HCUZ (twitter)
proa.hcuz@salud.aragon.es
Tel: 168724
Ajuste antibiótico

2. ¿Desescalar?
Mejor = Ajustar espectro

3. TRATAMIENTO EMPIRICO TRATAMIENTO DIRIGIDO
vs
• Tto. de probabilidad • Tratamiento de Certeza
• Amplio espectro • Espectro “necesario”
• opciones limitadas si toxicidad • 2ª/3ª línea
• Exceso antibiótico • menos presión antibiótica
•  % toxicidad (combo) •  % toxicidad
A pesar de estas ventajas la transición sólo se
realiza en 20-40%
¿Por qué hay que “desescalar”?

4. Am J Med. 1989 Aug;87(2):201–6.

5. Ejemplos de eficacia del tto dirigido
Vancomicina vs (cloxacilina o cefazolina) para
bacteriemia por SASM
Ampicilina vs alternativas en el tratamiento de
listeriosis
Penicilina G vs alternativas para el tratamiento
de sífilis, actinomicosis, etc
Daptomicina vs ampicilina para infecciones por
Enterococcus faecalis

6. Garnacho Montero J. Intensive Care Med. 2014 Jan;40(1):32–40.
• Estudio observacional prospectivo: 628 pacientes ingresados en
UCI con SG o SS vivos tras recepción de cultivos
• Frecuencia “desescalamiento”*: 219 (34.9%)
• Factores de riesgo de mortalidad durante el ingreso: Gravedad,
Tratamiento empírico inapropiado
• Impacto de “desescalamiento” en mortalidad: protector (RR
0.59; I95 0.33-0.89)
*Suspensión de algún antibiótico o cambio con
menor espectro

7. Garnacho Montero J. Intensive Care Med. 2014 Jan;40(1):32–40.

8. • La mayoría de estudios muestran una  de mortalidad
(tendencia) en pacientes en que se desescala
• Probablemente el desescalamiento NO sea la causa del
mejor pronóstico….
• Sino una consecuencia de la identificación de los
pacientes que tienen > probabilidad de evolucionar
favorablemente
Seguridad del tratamiento
dirigido
• Pero….da igual…los datos son demostrativos de su
seguridad en las condiciones adecuadas

9. 1. La cobertura inicial subóptima/no incluye el patógeno
2. Los cultivos son negativos
• Un cultivo negativo evidencia la ausencia de patógenos
multirresistentes/infección…sobre todo sin tto AB (24-72h)
Kollef MH. Antibiotic utilization and outcomes for patients with clinically suspected ventilator-associated pneumonia and negative
quantitative BAL culture results. Chest 2005;128: 2706–13.
3. Miedo a cambiar un caballo ganador
• “Con el éxito no se discute…”
• …¿para qué?...si está yendo bien
Motivación del clínico
1) Importancia
2) Seguridad
Circunstancias que dificultan el
tratamiento dirigido

10. Preguntas para el ajuste de
espectro
¿Microbiología representativa* de (“todo”) lo
(infeccioso) que le pasa al enfermo?
*Concordancia microorganismo / muestra / foco / clínica
• Sepsis nosocomial  bacteriemia por S. aureus
• Sepsis abdominal comunitaria  bacteriemia por E.
coli

• Sepsis nosocomial  bacteriemia por S. epidermidis*
(1/2)

• Sepsis urinaria nosocomial  bacteriemia por E. coli
sensible a ampicilina


Corynebacterium, Bacillus…y otros contaminantes

11. Preguntas para el ajuste de
espectro
¿Microbiología representativa* de lo que le pasa
al enfermo?
En ausencia de Microbiología representativa*
¿Son esperables microorganismos R?
¿Cómo ha evolucionado el enfermo?
El paso a tratamiento dirigido en paciente que no ha
evolucionado favorablemente puede tener efecto rebote

12. ¿Microbiología representativa de
la infección del paciente?
Sí
¿Evolución
satisfactoria?
Sí
Posible
No
Variable
No representativa
No resultados
¿Es el desescalamiento factible?: Algoritmo
¿Esperas
resistencia?
SíNo
Muy
Improbable

13. Si surgen dudas:
@PROA_HCUZ (twitter)
proa.hcuz@salud.aragon.es
Tel: 168724