Este documento presenta un resumen de las principales evidencias y avances en el área de la optimización del uso de antibióticos (PROA) durante el año 2017. Inicialmente, se revisa un metaanálisis que muestra que las intervenciones PROA reducen significativamente la incidencia de infecciones por bacterias resistentes. Luego, se destacan estudios sobre el impacto de programas PROA en la detección de alergias falsas a betalactámicos y en la reducción de efectos adversos relacionados con los antibióticos. Final

1. Congreso
PROA: Lo mejor del año
José Ramón Paño
Servicio de Enfermedades Infecciosas
Hospital Clínico Universitario
(Zaragoza)

2. Método
Pubmed: (Antibiotic or Antimicrobial) AND Stewardship

3. Método
• Ámbito temporal: 10/16 a 10/17
• Otras fuentes de información
• Revistas monitorizadas
AAC
CID
CMI
EIMC
JAC
Lancet ID
OFID
Evernote
(310)

4. Método
Science. 2016 Apr 29;352(6285):508-12

5. Esquema
• Evidencias PROA
• Intervenciones
• Estrategias
• Potpurrí (Consulta)

6. Evidencias PROA
Lancet Infect Dis. 2017 Sep;17(9):990-1001
Criterios de inclusión
• Estudios de intervenciones PROA hospitalarias
• Con evaluación de incidencia de infección/colonización por
bacterias resistentes a los antibióticos (eventos/estancias)
Variable resultado
• Razón de incidencia (IR): Incidencia post / Incidencia pre

7. Lancet Infect Dis. 2017 Sep;17(9):990-1001
Calidad de los estudios
• Calidad alta: 2
• Calidad intermedia: 26
• Calidad baja: 4
Diseño
• Antes-después: 17
• Cohortes: 7
• Series temporales interrumpidas: 6
Ámbito
• Global hospital : 15
• Servicios: 17
• Series temporales interrumpidas: 6
Intervención
• Audit and feed-back: 19
• Restrictivas: 15
• Combinado control infección: 10

8. Lancet Infect Dis. 2017 Sep;17(9):990-1001
Razón de incidencia de infec/col por BGN-MDR

9. Lancet Infect Dis. 2017 Sep;17(9):990-1001
Razón de incidencia de inf/col por…
BGN-MDR 0.49 (0.35-0.68)
0.63 (0.45-0.8)SARM
0.68 (0.53-0.88)
C. difficile
• Para resistencia a aminoglucósidos (IR 0.82 IC 0.56-1.20) y a quinolonas
(IR 9.74; IC 0.5-1.11) en BGN NO se encontraron diferencias significativas

10. Lancet Infect Dis. 2017 Sep;17(9):990-1001
Factores de las intervenciones relacionados con su impacto

11. Lancet Infect Dis. 2017 Sep;17(9):990-1001
¿ ?

12. Evidencias PROA
JAMA Intern Med. 2017 Sep 1;177(9):1308-1315
• Cohorte retrospectiva unicéntrica en 1488 pacientes hospitalizados
que recibieron antibióticos (exposición)
• Variables resultado: Frecuencia y gravedad de efectos adversos (EA)
A 30 días
- Gastrointestinales
- Dermatológicos
- Hematológicos
- Renales
- Hepáticos
- Cardiológicos
- Neurológicos
A 90 días
- C. difficile
- Infección por MDR
- Adultos (>24 h antibióticos)
- 4 plantas de Medicina
- 09/13 a 06/14
• Tasa de EA (global/específicos*)
• EA evitables (cuando no indicación**)
• EA clínicamente significativos
- Nueva hospitalización
- Prolongación hospitalización
- Visita a Urgencias
- Nuevas pruebas

13. JAMA Intern Med. 2017 Sep 1;177(9):1308-1315
Evidencias PROA: Efectos adversos ABX

14. Evidencias PROA: Efectos adversos ABX
JAMA Intern Med. 2017 Sep 1;177(9):1308-1315
• Pacientes con tratamiento antibiótico: 1488/5579 (27%)
Resultados
Mediana edad: 59 años
Mujer: 51%
Comorbilidad: DM 33%
ITU (12%); IPPB (8%)
3GC (41%); vanco (37%);
cefepime (28%); +1 (79%)
Mediana duración: 7d
• Pacientes con efectos adversos: 298/1488 (20%) -> 91% significativos
- c/ 10 días de tratamiento antibiótico = + 3% riesgo AE
- Durante el ingreso: 73% (mediana hasta aparición 5 días)
- 287 no estaban indicados (19%)
Bacteriuria asintomática
Neumonitis aspirativa
(1) Gastrointestinales: 42%
(2) Renales: 24% -> aminoglucósidos > TMP/SMX > Vancomicina
(3) Hematológicos: 15%
- A 90 días (43%): C. difficile (54;39%); MDRO (84;61%)

15. Evidencias PROA: ¿Qué hacemos con ellas?
Clin Microbiol Infect. 2017 Nov;23(11):785-787
País Recomendación
Australia
• Farmacéutico 0.3 FTE / 100 camas
• Clínico 0.1 FTE / 100 camas
Canadá
• Clínico 1 FTE/1000 camas
• Farmacéutico 3 FTE/1000 camas
• Soporte administrativo 0.5 FTE/1000 camas
• Análisis de datos 0.4 FTE/1000 camas
Austria/Alemania
• Infectólogo/clínico 1 FTE /1000 camas
• Farmacéutico 1 FTE /1000 camas
Francia
• Infectólogo/clínico 3.6 FTE /1000 camas
• Farmacéutico 2.5 FTE/1000 camas
• Microbiólogo 0.6 FTE/1000 camas
Holanda
• Hospital <300 camas 1.25 FTE (todo el equipo)
• Hospital 300-750 camas 2.14 FTE
• Hospital >750 camas 3 FTE

16. INTERVENTION
Abordaje PROActivo de la alergia a β-
lactámicos
Intervenciones PROA
Clin Infect Dis. 2017 Jul 1;65(1):166-174
JAMA. 2017 Jul 4;318(1):82-83
JAC. 2017 Sep 1;72(9):2657-2660
Clin Infect Dis. 2017 Jun 1

17. Intervenciones PROA: alergia BL
Fundamento
• La “etiqueta” de alergia a BL condiciona la utilización de antibióticos
menos eficaces, más tóxicos y a veces más caros
• El número de antecedentes referidos (“etiqueta”) de alergia a BL ha
aumentado en las últimas décadas: 18-25%
• Todo lo anterior requiere una aproximación sistemática al problema
• Cuando estos pacientes son estudiados < 10% cumple criterios (HS tipo I)
• La reactividad cruzada en alérgicos es baja: cefas 5%; carbapenem menos

18. Intervenciones PROA: alergia BL
Clin Infect Dis. 2017 Jul 1;65(1):166-174
• Diseño, puesta en marcha y evaluación del impacto de un programa
integrado PROA-Alergia en 2 hospitales terciarios australianos
• Derivación para evaluación especializada (test) de pacientes con RAM
de probable tipo inmune: Test cutáneos / provocación (ID/enfermera)
• Variables resultado:
- Número de pacientes “desetiquetados”
- Idoneidad de tratamiento antibiótico.

19. Intervenciones PROA: alergia BL
Clin Infect Dis. 2017 Jul 1;65(1):166-174
83%
Resultados

20. INTERVENTION
Abordaje PROActivo de la alergia a β-
lactámicos
Intervenciones PROA
Clin Infect Dis. 2017 Jul 1;65(1):166-174
JAMA. 2017 Jul 4;318(1):82-83
JAC. 2017 Sep 1;72(9):2657-2660
Clin Infect Dis. 2017 Jun 1

21. Estrategias PROA
Clin Infect Dis. 2017 Mar 1;64(5):537-543
¿Cuándo actuar?
• En el momento en que + necesario
• Impacta positivamente en el dx Micro
• Puede evitar tratamientos innecesarios
• Flexibilidad operativa
• Permite discusiones más productivas
Antes de la prescripción Después de la prescripción (48-72h)
• Consume + tiempo
• Menor capacidad de influencia
• No actúa sobre ajuste/desescalamiento
• Muy “presencial”
• Sólo sobre antibióticos “restrictivos”

22. Estrategias PROA
Clin Infect Dis. 2017 Mar 1;64(5):537-543
• Estudio cuasi experimental:
- Ensayo tipo “comunitario” (cluster) con cruzamiento
- Unicéntrico: Johns Hopkins (USA; 1200)
• Intervención:
- Septiembre 2013 a junio 2014
- Preautorización: antibióticos restringidos* -> PROA (08:00 a 22:00)
• Unidad de aleatorización:
- 4 Plantas de Medicina Interna (2 x 2) en períodos de 4 meses con lavado
• Anfotericina B
• Azitromicina
• Aztreonam
• Cefepime
• Carbapenem
• Ceftarolina
• Ceftazidima
• Ciprofloxacino
• Colistina
• Daptomicina
• Fluconazol/Vori
• Fosfomicina
• Levofloxacino
• Linezolid
• Micafungina
- Postautorización: “Ronda” diaria para discutir antibióticos 48-72h
• Variable resultado:
- Calidad de uso de antibióticos: día 1 y días 2-3 (según guía clínica; 4 momentos)
- Consumo ABX

23. Estrategias PROA
Clin Infect Dis. 2017 Mar 1;64(5):537-543
• Grupo PROA antes de la prescripción: 778
• Grupo PROA después de la prescripción: 730
Equilibrados para las
variables basales más
relevantes

24. Estrategias PROA
Clin Infect Dis. 2017 Mar 1;64(5):537-543
Resultados
Pre Post Pre Post
Tratamiento inapropiado (Guía Hopkins) 33% 41% (p<0.01) 57.3% 36.4% (p<0.01)
Tratamiento no indicado 18% 22% (p=0.4) 35.5% 26% (p<0.1)
Espectro demasiado amplio 15% 18% 21% 12.3% (p<0.01)
Espectro demasiado escaso 1% 1% 1% 0%
No coste-efectivo 0.3% 0.2% 0.2% 0.4%
Día 1 Día 3

25. Estrategias PROA
Clin Infect Dis. 2017 Mar 1;64(5):537-543
PROA POSTprescripción
PROA PREprescripción
Resultados
Resultados clínicos
• Mortalidad
• Estancia hosp.
• C. diff
=

26. Teoría “nudge”* *Psicología, política, economía
Estrategias PROA
Restrictivas vs persuasivas

27. Teoría “nudge”* *Psicología, política, economía
Estrategias PROA
• Somos humanos, no robots y nuestras decisiones no son
siempre racionales
- Sesgos cognitivos (anclamiento, disponibilidad, representatividad, inercia,
framing…)
- El papel de los impulsos y su control
• Se puede mejorar la toma de decisiones del grupo/individuo,
teniendo en cuenta estos factores, sin alterar la autonomía
del que decide
• “Arquitectura de la toma de decisiones”

28. Estrategias PROA
Teoría “nudge”*
JAMA Intern Med. 2017 Aug 1;177(8):1130-1138
WSJ

29. Estrategias PROA
Diagnostic stewardship
• El proceso diagnóstico es complejo -> está sujeto a errores
Evaluación clínica [p(pre-prueba)]
Selección-solicitud
Obtención
Procesamiento
Información
Interpretación
Preanalítica
Postanalítica
Integración-decisión

30. Estrategias PROA
Diagnostic stewardship
“Coordinated guidance and interventions to improve
appropriate use of microbiological diagnostics to guide
therapeutic decisions.
It should promote appropriate, timely diagnostic testing,
including specimen collection, and pathogen identification and
accurate, timely reporting of results to guide patient
treatment”
WHO 2016

31. Estrategias PROA
JAMA. 2017 Aug 15;318(7):607-608
• Concepto
• Beneficios
• Riesgos potenciales
• Limitaciones
• Futuro
Diagnostic stewardship
“Ideally, diagnostic stewardship is
developed under the larger umbrella
of a comprehensive antimicrobial
stewardship program.”

32. Potpurrí
PROA en hospitales pequeños
Implementation of Antimicrobial Stewardship Programs in
Small Community Hospitals: Recognizing the Barriers and
Meeting the Challenge
Sexton DJ
Clinical Infectious Diseases. 2017. 65(4): 697–698Clinical Infectious Diseases. 2017. 65(4): 691-696

33. Potpurrí
PROA en centros sociosanitarios
Clin. Infect Dis. 2017 Jun 20
www.mcknights.com

34. Más PROA en…
Formulario

35. Acceso a las diapositivas en…
www.proantibioticos.com

36. jrpanno@salud.aragon.es @joserrapa
Gracias