Este documento describe la técnica de punción transeptal para procedimientos cardíacos. Explica que la ecocardiografía transesofágica ha mejorado el concepto de la punción transeptal al hacerla más segura. Detalla los pasos de la técnica incluyendo la localización de la punción dependiendo de la patología, el material utilizado como agujas y catéteres, y consideraciones especiales como septos hiperelásticos o rígidos. Concluye que la punción transeptal es un paso clave

1. Xavier Freixa, MD, PhD
Hospital Clínic de Barcelona
Universitat de Barcelona
Aprendiendo la técnica:
Punción Transeptal

2. LA ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA HA CAMBIADO EL
CONCEPTO DE LA PUNCIÓN TRANSEPTAL
PUNCIÓN TRANSEPTAL - ETE
TÉCNICA MUY SEGURA (BAJO RIESGO DE COMPLICACIONES)
PUNCIÓN TRANSEPTAL LOCALIZADA DEPENDIENDO DE PATOLOGÍA

3. LOCALIZACIÓN DE LA PUNCIÓN TRANSEPTAL
• Valvuloplastia mitral à Fosa oval (angiografía)
• Cierre percutáneo de orejuela izquierda à Inf-Post (ETE/ICE)
• Reparación mitral con sistema Mitraclip à Medial-Post (ETE)
• Cierre percutáneo de PVL mitrales à Variable según leak (ETE)
• Septostomía terapéutica à Fosa oval (ETE/ICE).
PUNCIÓN TRANSEPTAL - INTRODUCCIÓN

4. • ETAPA CLAVE DEL PROCEDIMIENTO
• Determina la altura y posición del catéter de liberación en
relación a la orejuela izquierda.
• Un procedimiento aparentemente senzillo se puede convertir en
muy complicado o imposible de realizar.
• Una mala punción puede obligar a aumentar la manipulación
dentro de la orejuela e incrementar el número de despliegues de
dispositivos.
• TAKE YOUR TIME (NO LO LAMENTARÁS)
PUNCIÓN TRANSEPTAL

5. • CATÉTERES/DILATADORES:
• Mullins (8Fr / 60 cm)
• Familia SL (8.5 Fr / 63 cm)
• SL0, SL1, SL2, SL3…
• Otras marcas.
• La curva de la aguja va a determinar
generalmente la forma del catéter.
PUNCIÓN TRANSEPTAL - MATERIAL

6. • AGUJAS DE PUNCIÓN TRANSEPTAL:
• Agujas convencionales BRK (St. Jude Medical o Medtronic)
• 2 curvas en adultos (BRK/BRK-1) y 2 en pediatría (BRK/BRK-2)
• 3 longitudes en adultos (71, 89, 98 cm) y 1 en pediatría (56 cm)
• Aguja de 98 cm diseñada para catéter Agilis NxT (90 cm)
• Añadir curva manualmente (estilete).
• Agujas de Radiofrecuencia (Baylis Medical) / Electrocauterización
• 2 curvas (C0/C1)
• 3 longitudes (71, 89, 98 cm)
PUNCIÓN TRANSEPTAL - MATERIAL

7. • Punción venosa (preferiblemente femoral derecha).
• Administración de 2000 UI de heparina iv (minimiza el riesgo de
formación de trombos).
• Con o sin la ayuda de un catéter diagnóstico MPA/JR 5 Fr, se
avanza una guía de 0.032” en la vena cava superior.
• Retiramos la guía, purgamos el catéter y avanzamos la aguja de
punción transeptal seleccionada (conectada preferiblemente a
transductor de presión).
PUNCIÓN TRANSEPTAL – STEP-BY-STEP

8. PUNCIÓN TRANSEPTAL – STEP-BY-STEP
Aguja a 1 cm de la punta del catéter
Singh et al. Intervent Cardiol Clin. 2016

9. PUNCIÓN TRANSEPTAL – STEP-BY-STEP
Singh et al. Intervent Cardiol Clin. 2016
Orientación inicial de la aguja a las 4 o 5 (del reloj)

10. • Pull-back de aguja/catéter desde la vena cava superior.
• En angiografía se pueden notar dos saltos en el catéter:
(transición VCS-AD y AD-Fosa Oval)
PUNCIÓN TRANSEPTAL – STEP-BY-STEP
PRIMER PLANO ETE: BICAVA
Plano Superior/Inferior
Objetivo inicial: INFERIOR
SEGUNDO PLANO ETE: EJE CORTO
Plano Anterior/Posterior
Objetivo inicial: POSTERIOR
TERCER PLANO ETE: 4 O 5 CÁMARAS
Plano Vertical (altura del catéter guía)

11. SIEMPRE REALIZAR UNA
COMPROBACIÓN DEL DERRAME
PERICÁRDICO ANTES DE LA PUNCIÓN
TRANSEPTAL

15. TEE bicaval view
(90º)
INFERIOR
SUPERIOR
DOWN
UP
TEE short axis
view
(45º- 60º)
ANTERIOR
POSTERIOR
PULL
CLOCKWISE
3
6
9
12

16. • Una vez la aguja ha cruzado el septum, rotamos la aguja a las 3 del
reloj (para evitar punción de la pared posterior de la AI) y avanzamos
catéter y dilatador, manteniéndo la aguja en su posición inicial.
• A continuación, el catéter se avanza sobre el dilatador y aguja
(comprobando con ETE la correcta posición del mismo) y
posteriormente se retiran dilatador y aguja.
• Se purga el sistema, se miden las presiones de la aurícula izquierda.
• Se administra heparina iv para conseguir un ACT >250 seg durante
toda la intervención.
PUNCIÓN TRANSEPTAL – STEP-BY-STEP

17. • A través del catéter se avanza un catéter diagnóstico MP o JR 5 Fr y
una guía de 0.0032” o 0.0035” que se debe colocar en la vena
pulmonar superior izquierda.
• El giro horario tanto del catéter traseptal como del diagnóstico (giro
posterior) pueden facilitar la entrada en VPSI.
• A continuación, retiramos la guía y colocamos una guía de
intercambio de alto soporte.
• Alternativamente se puede colocar una guía tipo Inoue o Safari en la
aurícula izquierda (y evitar el acceso a VPSI).
PUNCIÓN TRANSEPTAL – STEP-BY-STEP

19. • FORAMEN OVAL PERMEABLE
• SEPTUMS HIPERELÁSTICOS
• SEPTUMS RÍGIDOS
• TORTUOSIDAD ILEOFEMORAL / DILATACIÓN AD
• PARCHES QUIRÚRGICOS
SITUACIONES ESPECIALES

20. • El formen oval permeable (FOP) es una estructura
anatómicamente tunelizada que se orienta anterior i superior.
• En general su utilización no es óptima para el tratamiento de
anatomías complejas pero es válido para la mayoría de casos.
• Es habitual que la aguja de transeptal “resbale” dentro del FOP
al intentar cruzar por una localización más posterior e inferior.
• La utilización de una aguja con mayor curva (BRK1), la inserción
del estilete de la aguja para mantener la posición de punción o
el uso de una aguja de radiofrecuencia pueden ser buenas
alternativas.
FORAMEN OVAL PERMEABLE

21. • La definición de septum hiperelástico no está consensuada pero
en general se define como la protrusión del septum con el
tenting de la aguja >1 cm.
• Además de dificultar la posición controlada de la punción implica
aumentar la presión de cruce con la aguja y el subsecuente
riesgo de “salto” y perforación de la pared libre de la AI.
• Existen diversos trucos para disminuir la fuerza aplicada a la
aguja para cruzar el septum:
• Estilete de la aguja
• Guía de angioplastia (0.0014”) invertida
• Dispositivo SafeSept
• Agujas de radiofrecuencia / Electrocauterización
SEPTUMS HIPERELÁSTICOS / ASI

26. DISPOSITIVO SafeSept

30. • No existen predictores de rigidez y en muchos casos hay una
clara discordancia entre el grosor del septum y su rigidez.
• Parece ser más probable en casos de punciones transeptales
previas o en pacientes con antecedentes de cirugía cardíaca.
• En muchos casos, la punción con aguja es relativamente senzilla
pero en cambio el paso de catéteres de mayor calibre es muy
difícil. Es recomendable realizar intercambio un LUPV (no OI).
• Entre las posibles alternativas para facilitar el paso del catéter
liberador (10 a 14 Fr) existe:
• Utilización del dilatador de valvuloplastia Inoue
• Dilatación del septum con balones periféricos de 6-10 mm
SEPTUMS RÍGIDOS

37. • Estas situaciones pueden dificultar un tenting adecuado.
• La utilización de agujas con mayor curva puede ayudar (BRK1)
• En algunos casos puede ser necesario curvar manualmente la
aguja para crear una mayor curva secundaria (2-3 cm proximal a
la curva primaria de la aguja).
• En casos extremos los catéteres deflectables tipo Agilis pueden
ser la única manera de conseguir un tenting adecuado en la zona
deseada. Recordar longitud catéter (90cm) / aguja (98cm)
TORTUOSIDAD ILEOFEMORAL
DILATACIÓN DE LA AURÍCULA DERECHA
PUNCIÓN FEMORAL IZQUIERDA

38. • Experiencia publicada en 39 casos.
• Los materiales utilizados en los parches fueron:
• Pericardio (16)
• Tejido atrial nativo (7)
• Dacron (4)
• Gore-Tex (5)
• Teflon (1)
• Material indeterminado (6)
• Punción exitosa en 38/39 (97.4%) sin complicaciones mayores.
• No se utilizaron catéteres de gran calibre.
PARCHES SEPTALES
El Said et al. Cath Cardiovac Interv. 2000

39. • La punción transeptal es un punto clave en el éxito de una
intervención de LAAO.
• Es importante utilizar el material y tiempo necesario para
obtener una punción óptima.
• El mecanismo y localización de la insuficiencia mitral puede
condicionar una localización de punción transeptal diferente.
• Existen múltiples recursos y trucos que pueden facilitar y
aumentar la seguridad de una punción transeptal.
CONCLUSIONES

40. Aprendiendo la técnica:
Medidas de la Orejuela

41. § De igual manera que en la TAVI, la evaluación anatómica de la
orejuela izquierda (OI) requiere una mayor visualización espacial
para reducir el riesgo de infraestimación.
§ El ostium de la OI es generalmente más elíptico que el anillo
aórtico.
§ Los diámetros medios podrían representar una mejor alternativa
a los diámetros máximos para mejorar la selección del tamaño
del dispositivo.
Tamaño y forma de la OI

42. § Antes de seleccionar el tamaño del dispositivo, se recomienda
que las medidas se realicen con una presión media >12mmHg.
§ En una serie clínica de cierre de CPOI se observó que una carga
de 500-1000ml de suero salino producía un aumento medio de
2mm en los diámetros de OI (implica un dispositivo más grande).
Determinantes del tamaño de la OI
Al-Kassou et al. Eurointerventions. 2017

43. § En ritmo sinusal, la OI es una estructura contráctil que vacía su
contenido en cada latido.
§ Los pacientes en FA paroxística pueden tener diámetros
menores en RS que en FA, de esta manera siempre se
recomienda realizar las medidas en el mismo ritmo.
§ La FA permenante se asocia a OI más grandes y sobretodo más
circulares (menos elípticas).
Determinantes del tamaño de la OI

44. Ostium
Landing
Zone
LCx
Sizing Landmarks para OI

45. § Algunos centros de referencia utilizan técnicas de imagen 3D
para mejorar la precisión de las medidas de la OI.
§ El angio-TC y el ETE-3D parecen proporcionar las medidas más
fiables.
§ De todas maneras, la mayoría de centros continúan utilizando
ETE-2D y angiografía para el análisis de la OI.
§ El uso de ICE también se está incrementando para evitar la
anestesia general. Los centros que utilizan ICE generalmente
realizan las medidas de la OI con angioTC o ETE previamente al
procedimiento.
Sizing Landmarks para OI

46. LAAO Landmarks for Sizing

47. LAAO Landmarks for Sizing

48. 0º45º90º120º135º
Al menos 4 Proyecciones de ETE-2D

49. 0º
45º
90º125º
Al menos 4 Proyecciones de ETE-2D

51. § Diámetro máximo.
§ Diámetro mínimo.
§ Diámetro medio.
LAA Sizing con ETE-2D/Angiografía

52. Chow et al. Interventional Cardiology . 2017
LAA Sizing con ETE-2D/Angiografía

53. Clemente et al. Eur Heart J. Cardiovascular Imaging. 2015
LAA Sizing con angioTC

54. LAA Sizing con angioTC y ETE-3D
§ Área de la OI.
§ Perímero de la OI.
§ Diámetro medio (derivado del área o perímetro).
§ Diámetro máximo.
§ Diámetro mínimo.

55. LAA Sizing con ETE-3D
Al-Kassou et al. Eurointerventions. 2017

56. LAA Sizing con diferentes técnicas de imagen
Al-Kassou et al. Eurointerventions. 2017

57. Clemente et al. Eur Heart J. Cardiovascular Imaging. 2015
LAA Sizing con diferentes técnicas de imagen

58. § El diámetro medio derivado del área o perímetro por angioTC es
el parámetro más fiable para la selección de un dispositivo.
§ Los diámetros medios proporcionan una mayor compensación
de las potenciales variantes anatómicas:
§ Para OI circulares, los diámetros medios y máximos serán
similares.
§ En cambio para OI elípticas, la diferencia entre diámetros
máximos y medios puede ser muy grande. Una selección del
dispositivo en base a diámetros máximos se podría traducir
en un oversizing excesivo.
Chow et al. Interventional Cardiology . 2017
Nucifora et al. Circ Cardiov Imag. 2011
LAA Sizing con diferentes técnicas de imagen

59. Circular LAA
Long-axis diameter = 24 mm
Short-axis diameter = 22 mm
Mean LAA diameter = 23 mm
Elliptical LAA
Long-axis diameter = 28 mm
Short-axis diameter = 20 mm
Mean LAA diameter = 24 mm

60. § El ETE-3D puede se considera la segunda mejor técnica de
imagen para la evaluación de la anatomía de la OI tras el
angioTC.
§ Existe una mejor correlación entre el angioTC y ETE-3D que entre
el angioTC y el ETE-2D.
§ De todas maneras, el ETE-3D tiende a infraestimar
discretamente los diámetros en comparación al angioTC (1 mm).
Nucifora et al. Circ Cardiov Imag. 2011
LAA Sizing con diferentes técnicas de imagen

61. § El ETE-2D es la técnica de imagen más utilizada para medir OI y
guiar procedimientos de CPOI.
§ A pesar que se recomienda realizar múltiples proyecciones (al
menos 4), el diámetro máximo puede estar infraestimado.
§ Para ETE-2D, los diámetros medios no parecen proporcionar una
mejora significativa sobre los diámetros máximos en la selección
del dispositivo.
§ En las proyecciones de ETE-2D >120º es difícil identificar la zona
de implante correcta lo que generalmente deriva en una
sobrestimación de los diámetros a este nivel.
Chow et al. Interventional Cardiology . 2017
Zhou et al. Medicine. 2017
Clemente et al. Eur Heart J Cardiov Imaging . 2015
LAA Sizing con diferentes técnicas de imagen

62. § La evaluación angiográfica puede ayudar a confirmar el tamaño
de la OI obtenido con ETE o angioTC.
§ Dado que generalmente sólo se realizan 2 proyecciones
angiográficas (derecha craneal y caudal), el diámetro medio es
poco fiable y por eso se tiende a utilizar el diámetro máximo.
LAA Sizing con diferentes técnicas de imagen

63. § El ICE es una técnica muy útil para guiar el CPOI sin anestesia
general.
§ Esta técnica es muy útil para guiar la punción transeptal y el
implante del dispositivo pero en la mayoría de casos los
diámetros de la OI son analizados previamente al procedimiento
con angioTC o ETE.
§ Aunque el ICE es una técnica monoplano, puede resultar útil
para decidir el tamaño del dispositivo en caso de duda o
desacuerdo con otras técnicas de imagen.
Korsholm et al. JACC Cardiov Imaging. 2017
LAA Sizing con diferentes técnicas de imagen

64. TÉCNICA DE IMAGEN
ANGIO-TC DIÁMETROS MEDIOS
ETE-3D (EXPERTISE) DIÁMETROS MEDIOS
ETE-2D O ANGIOGRAFÍA DIÁMETROS MÁXIMOS

65. A- MODALIDADES 3D:
DIÁMETROS MEDIOS CON ANGIOTC à OVERSIZE 2-5 MM*
DIÁMETROS MEDIOS CON ETE-3Dà OVERSIZE 3-6 MM*
*Dispositivo nunca más pequeño que el diámetro máximo
B- MODALIDADES 2D:
DIÁMETROS MAXIMOS CON ETE-2D à OVERSIZE 3-6 MM
DIAMETROS MAXIMOS CON ANGIOGRAFÍA à OVERSIZE 3-6 MM
*Cuidado con ETE-2D >120º (no fiable en muchos casos).
*Cuidado con OI excéntricas.
LAA Sizing con diferentes técnicas de imagen

66. MAX DIAMETER (mm)
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32
MIN
DIAM
(mm)
8 16 16 16/18 18 20 22
10 16 16/18 18 18/20 20/22 22 25
12 16 18 18/20 20 20/22 22/25 25 28
14 18 20 20/22 22 22/25 25 28 28
16 20 22 22 25 25 28 28 31
18 22 25 25 25/28 28 28/31 31 34
20 25 25 28 28 28/31 31 34
22 25/28 28 28/31 31 31 34
24 28 28/31 31 31/34 34
26 31 31 31/34 34
28 31 34 34
30 34 34
32 34
LAA Sizing Matrix
Mean Diameters with CT scan - Oversize 2-5 mm*
Mean Diameters with 3D-TEE - Oversize 3-6 mm*
*Never choose a device smaller than the largest diameter
2D-TEE /Angio Oversize 3-6mm based on the Max diameter
**Device choice may differ to the above chart depending on
anatomical challenges:
Consider depth and appendage shape/narrowing when
selecting between 2 devices

67. § Se necesitan medida/técnica específica para OI con chicken wings
precoces (<15-20mm) y con curva importante.
§ Medidas específicas:
1- Distancia máxima del “ridge”: El dispoitivo debe ser al menos 20-30% más
grande que esta distancia ya que el “ridge” actúa como un límite físico.
2- Altura del chicken wing (espacio dentro del chicken wing). El lóbulo del
dispositivo debe entrar dentro del chiken-wing.
3- Anchura del chicken wing. En chicken-wing estrechas (<10mm) hay que tener
en cuenta la anchura del dispositivo.
LAAO en Chicken Wing

68. LAAO en Chicken Wing

69. LAAO en Chicken Wing (Sandwich)

70. LAAO en Chicken Wing

71. LAAO en Chicken Wing

72. LAAO en Chicken Wing

73. Landing Zone
Proximal LZ
Diameter
Distal LZ
Diameter
Mid LZ
Diameter
LAAO en OI Cónicas

74. LAAO en OI Cónicas
§ Los diámetros de la zona de implante (10-15 mm del ostium)
pueden cambiar des de la zona proximal a la distal.
§ Este anatomía puede producir problemas de estabilidad en los
dispositivos, especialmente en ritmo sinusal.
§ Anatomía favorable para dispositivos lo más blandos posibles.
§ Puede ser necesario el implante más profundo.
§ Test de estabilidad muy recomendable.

75. Conclusiones
§ De la misma manera que en la TAVI, la evaluación de la anatomía
de la OI parece enfocarse a técnicas de visualización espacial.
§ Los diámetros medios son una alternativa muy válida a los
diámetros máximos que ayudan a mejorar la selección del
dispositivo. No obstante, este parámetro sólo debe utilizarse
cuando se dispone de técnicas de imagen 3D (angioTC y ETE-3D).
§ Para las técnicas 2D (ETE-2D y angiografía) los diámetros máximos
parecen ser la mejor opción para la selección del dispositivo.
§ Ciertas anatomías pueden requerir medidas/técnicas de implante
específicas.

76. MUCHAS GRACIAS