Este documento describe la cirugía de control de daño como un método quirúrgico valioso para el tratamiento de pacientes politraumatizados graves. Explica que involucra medidas temporales para controlar la hemorragia y contaminación en la primera intervención, seguido de tratamiento en UCI y posibles reintervenciones para reparaciones definitivas. También provee ejemplos de lesiones que indican este enfoque y describe procedimientos como empaquetamientos hepáticos y uso de sondas de Foley para controlar daños.

1. CIRUGÍA
“CONTROL DE DAÑO”
Dr. Jesús Isaac de Armas Prado. Especialista
de 2do Grado en Cirugía General.
Profesor Auxiliar.
Hospital Univ. “Arnaldo Milian Castro”.
Santa Clara. Villa Clara
2007

2. TRAUMAS

3. Consideraciones generales
TRAUMATISMOS
 Principal causa de muerte en las primeras
4 décadas de la vida.
 Tercera causa de muerte en general
 Originan más de 148 millones de
incapacitados anualmente.

4. EL TÉRMINO “CONTROL DE DAÑO”
SURGE INICIALMENTE EN LA MARINA DE
GUERRA NORTEAMERICANA EN
REFERENCIA A:
“LA CAPACIDAD DE UN BUQUE DE
ABSORBER EL DAÑO Y MANTENER LA
INTEGRIDAD DE LA MISIÓN”

5. Concepto
Se trata de medidas temporales,
aplicadas como parte de un criterio
escalonado ante un problema complejo.
No es un concepto nuevo, la
terminología y aplicación de este método
son un redescubrimiento
novedoso, subsecuentes a los
progresos tecnológicos nuevos en los
últimos 30 años.

6. BREVE RESEÑA HISTÓRICA
 En el papiro de Edwin Smith, escrito hace
mas de 8000 años, se describen técnicas
temporales (férulas, torniquetes, taponamientos,
etc.).
 Pringle en 1908 es el primero en enunciar los
principios de la compresión y el packing
hepático para el control del sangrado venoso
portal.
 Halsted en 1913 introduce la utilización de
láminas de goma entre el hígado y los packings,
para proteger el primero.

7. El desarrollo tecnológico en
Anestesiología, técnicas quirúrgicas, UCI,
etc, hace que el cirujano se sienta seguro al
aplicar procedimientos operatorios iniciales
cada vez mas complejos.

8. Durante décadas se le ha solicitado al
cirujano arte y destreza, cirugía enérgica y
extensa en pacientes politraumatizados
graves con acidosis, coagulopatias e
hipotermia.
Logrando en ocasiones reparar o
reconstruir lesiones traumáticas complejas.
“Solo para que el paciente expire poco
después del acto operatorio”

9. “La Cirugía de
ControldeDaño”
Surge como una doctrina
quirúrgica valiosa en
extremo para el cirujano
que enfrenta problemas
complejos.

10. Este método es considerado como la
manera eficaz en el tratamiento de heridos
graves y muy especialmente en unidades
quirúrgicas de recursos humanos y
materiales limitados, controlando la
hemorragia y deteniendo las fugas
intestinales sostenidas con
operaciones secundarias y terciarias
programadas para el segundo y
tercer nivel de asistencia.

11. CIRUJANO
DESAFÍO QUIRÚRGICO
CONCEPTOS DE RAZOCINIO

12. CONCEPTO DE RAZOCINIO

13. Evitación
 Negar que existe un problema quirúrgico
complejo (forma básica)
 Solicitud automática de consultas
iniciales
 Transferencia rápida a otro centro de
asistencia

14. Intentos enérgicos para controlar o
corregir el trastorno
 Consecuencias de los avances
tecnológicos(1970-1980)
PERO
 Con una Elevada Mortalidad en el
politraumatizado grave provocado por:
“ LA TRIADA LETAL”

15. TRIADA LETAL
ACIDOSIS
MUERTE
HIPOTERMIA CUAGULOPATÍA

16. Acidosis Metabólica
Hipoperfusión tisular
Acidosis láctica
Relación directamente proporcional con
la mortalidad

17. Hipotermia
(temperatura menor de 35,1 oC durante 4 horas)
Causas:
 Perdida de calor en el campo
 Maniobras de reanimación
 Trastornos de la termogénesis
 Suministro de líquidos fríos
 Perdida de calor por conducción
 Evaporación de las superficies serosas
expuestas

18. Efectos adversos:
 Arritmias cardiacas
 Reducción del gasto cardiaco
 Aumento de la R.V.G.
 Desviación a la izquierda de la curva
de saturación de la Hb x O2

19. Coagulopatias:
 Acidosis metabólica
 Hipotermia
 Hemodilucion

20. SECUENCIA DEL CONTROL DE
DAÑO
Parte I : Quirófano
 Control de la hemorragia
 Control de la contaminación
 Taponamiento intra-abdominal
 Cierre temporal

21. Parte II : Unidad de cuidados
intensivos
Recalentamiento central
Corregir la coagulopatia
Volver máxima la hemodinámica
Apoyo ventilatorio
Identificación de otras lesiones

22. Parte III : Quirófanos
Retiro de los taponamientos (BAJO
AGUA)
Reparaciones definitivas

23. Factores claves en la selección de los
pacientes para:
CIRUGÍA CONTROL DE DAÑOS

24. Trastornos:
 Traumatismo cerrado de alta energía del
tronco
 Penetraciones múltiples del tronco
 Inestabilidad hemodinámica
 Coagulopatias, hipotermia o ambas

25. Complejos
 Lesión vascular abdominal mayor con
lesiones viscerales múltiples
 Desangramiento multifocal o
multicavitario con lesiones viscerales
concomitantes
 Lesión multiregional con prioridad
competitiva

26. Factores críticos
 Acidosis metabólica grave ( pH menor de 7,35)
 Hipotermia ( temperatura menor de 35,1oC)
 Reanimación y tiempo operatorio mayor de 90 minutos
 Coagulapatias (aparición de hemorragia no mecánica) )
 Transfusión masiva (mas de 10 unidades de eritrocitos
concentrados)

27. Ejemplos de lesiones traumáticas
que indican la necesidad de control
de daños
 Traumatismos hepáticos graves
 Traumatismos graves del complejo bilio-
duodeno-pancreático
 Hematomas pélvicos rotos
 Fracturas pélvicas abiertas.

28. CIRUGÍA DE CONTROL DE
DAÑO EN TRAUMATISMOS
ABDOMINALES

29. Indicaciones generales.
 Necesidad de terminar con prontitud la
laparotomía en un paciente que se desangra y
esta punto de morir en el quirófano.
 Incapacidad para controlar la hemorragia
mediante la hemostasia directa.
 Incapacidad para cerrar de manera formal sin
tensión el abdomen a causa del edema visceral
masivo en pared abdominal poco elástica.

30. MÉTODOS MÁS UTLIZADOS
1. TAPONAMIENTO CON COMPRESAS.
2. TAPONAMIENTO MEDIANTE SONDAS
CON GLOBOS:
 SONDA FOLEY GRANDE EN
TRAYECTOS SANGRANTES DE LA
PELVIS POR H.A.F.
 SONDA DE SENGSTAKEN-
BLAKEMORE EN PENETRACIONES
PROFUNDAS DE LADO A LADO EN
LÓBULO DERECHO DEL HIGADO.

31.  DESGARROS VENOSOS PUEDEN SER
CONTROLADOS POR TAPONAMIENTO.
 LESIONES ARTERIALES MAYORES
REQUIEREN REPARACIÓN.
 REALIZACION DE CORTOS CIRCUITOS
VASCULARES TEMPORALES.
 EMBOLIZACIÓN ANGIOGRÁFICA.

32. CONTROL DE FUGAS
CONTAMINANTES
• PERFORACIÓN SIMPLE INTESTINAL. SE
REALIZA SUTURA CONTÍNUA EN UN
PLANO.
• SI TIENE INDICACIÓN DE RESECCIÓN
INTESTINAL: LIGADURA DEL SEGMENTO
EN AMBOS CABOS Y DEJAR IN SITU.
• EN CASO DE COLON PERFORADO SE
SUGIERE: LIGADURA DE AMBOS CABOS Y
DEJAR IN SITU. (LA COLOSTOMÍA PUEDE
RETRAERSE POR EL EDEMA Y
DISTENCIÓN DE LA PARED
ABDOMINAL)

33.  TRAUMATISMOS BILIO-PANCREÁTICOS: USO DE
SONDAS PARA CONTROLAR LAS FUGAS.
 EN LA DESTRUCCIÓN DEL COMPLEJO BILIO-DUODENO-
PANCREÁTICO CON SANGRAMIENTO IMPORTANTE:
REALIZAR LA DIVERTICULIZACIÓN.
 LAS LESIONES TRAUMÁTICAS RENALES QUE NO DEN
POR RESULTADO HEMORRAGIAS MAYORES
PERSISTENTES, SON CANDIDATAS DE CONTROL DE
DAÑO.
 LAS LESIONES URETERALES SE TRATAN CON SONDAS-
FÉRULAS EXTERIORIZABLES.
 LAS LESIONES DE VEJIGA Y URETRA: CISTOSTOMÍA
SUPRAPÚBICA O TRANSURETRAL DE FOLEY.

34. Dos viejos aforismos en la jerga quirúrgica
continúan vigentes hoy en día:
“El duodeno es pequeño, pero letal" y
“·El páncreas no es un amigo".

35. PROCEDER OPERATORIO
 Diverticulización de Berne: Sutura de la lesión
duodenal, si la hubiera, antrectomía más
gastroenteroanastomosis y duodenostomía.
El objetivo de esta cirugía es derivar el contenido
digestivo de las lesiones para evitar la activación de las
enzimas pancreáticas al convertir al duodeno en un
divertículo.
Se prefiere este método cuando hay injuria duodenal
importante o en lesiones combinadas del páncreas y el
duodeno.

36.  Exclusión pilórica: se realiza sutura de
la lesión duodenal, si la hubiera,
gastrotomía en curvatura mayor y a su
través se efectúa cierre del píloro con
material irreabsorbible, y
gastroyeyunoanastomosis .
 Recomendamos la colocación de sonda en
t de Kehr.
 Tiene mayor indicación cuando tanto el
páncreas como el duodeno están
lesionados.

37. CIERRE ABDOMINAL
SE SUGIERE CIERRE RÁPIDO DE LA PIEL
CON SUTURA MONOFILAMENTOSA
GRUESA, PRESERVANDO LA
APONEUROSIS PARA EL CIERRE
DEFINITIVO.

38. BOLSA DE BOGOTÁ

39. CIERRE ABDOMINAL CON PINZAS

40. CONTROL MASIVO DE DAÑO MÚLTIPLE
LAPAROTOMÍA
 MEDIANA AMPLIA
 EXTENSIONES
 COMPRESIÓN AÓRTICA
 EMPAQUETAMIENTOS EN CUADRANTES
 CONTROL RÁPIDO TRAUMA VASCULAR
 EMPAQUETAMIENTO DE HÍGADO
PÉLVIS O RETROPERITONEO
 SUTURA INTESTINAL RÁPIDA
 CIERRE RÁPIDO

41. PARA EL CIERRE ABDOMINAL
PREFERIMOS LA SUTURA CONTÍNUA DE
LA PIEL CON HILOS GRUESOS, SIN
COMPROMETER EL PLANO MUSCULO-
APONEURÓTICO

42. EMPAQUETAMIENTO
SUPRAHEPÁTICO

43. USO DE LA SONDA DE FOLEY EN
LESIONES HEPÁTICAS

46. FACTORES QUE AUMENTAN LA PRESIÓN
INTRABDOMINAL
 ACUMULO DE SANGRE O COAGULOS
 EXCESIVA RESUCITACION CON FLUIDOS
 EDEMA DE LA PARED INTESTINAL
 PACKING
 CONGESTIÓN DE VASOS MESENTERICOS

47. CONTROL MASIVO DE DAÑO MÚLTIPLE
REINTERVENCIÓN: ESTRATEGIAS
 EXTRACCIÓN DE APÓSITOS ( BAJO AGUA )
 REEXAMINAR TRAUMATISMOS
 CONTROL DE LA HEMORRAGIA
 DEBRIDAMIENTOS
 CONSIDERAR SONDAS DE ALIMENTACIÓN
 REESTABLECIMIENTO DE LA
CONTINUIDAD INTESTINAL
 CIERRE DE PARED ABDOMINAL
 APOYO DE OTRAS ESPECIALIDADES

48. CIRUGIA DE CONTROL
DEL DAÑO
COMPLICACIONES
 LESIONES OLVIDADAS
 HEMORRAGIAS
 SEPSIS
 SINDROME COMPARTIMENTAL
 INFARTO VISCERAL

49. CONCLUSIONES
RECOMENDAMOS AL CIRUJANO QUE ENFRENTA
ESTOS PROBLEMAS QUIRÚRGICOS COMPLEJOS
CONSIDERAR LA CIRUGÍA CONTROL DE DAÑOS COMO
UN ARMA TERAPÉUTICA VALIOSA, DONDE LOS
RESULTADOS DEPENDEN DE LA FISIOLOGÍA Y NO DE
LA INTEGRIDAD ANATÓMICA DEL PACIENTE,
INCREMENTANDOSE LA MORBILIDAD PARA LOGRAR
MAYOR SUPERVIVENCIA. ESTO PERMITE LA
ACEPTACIÓN DE INTERVENCIONES INCOMPLETAS,
EVOLUCIONES COMPLICADAS EN LA U.T.I. Y
PROCEDIMIENTOS OPERTORIOS MÚLTIPLES.

50. “Es necesario atenerse a la evidencia y no
a la autoridad médica"
Descartes

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53. GRACIAS