Este documento presenta un resumen de la historia clínica de una paciente de 27 años que acudió a la consulta por rectorragia. Tras realizar exámenes físicos y estudios complementarios, se diagnosticó hemorroides grado III. La paciente fue sometida a una hemorroidectomía bajo anestesia raquídea de manera satisfactoria. El documento también incluye información sobre la embriología, anatomía, fisiología y tratamiento de las hemorroides.

1. ALUMNA: RÍOS MENDOZA MARÍA VANESSA Promoción XLV FARMACOLOGÍA CLÍNICAUNT DOCENTES: DR. ISAAC RÍOS CANALES DR. RUBÉN VERA VÉLIZ

2. Historia Clínica ANAMNESIS: N P R, paciente mujer de 27 años de edad, soltera, domiciliada en el Milagro, con primaria incompleta. MOLESTIA PRINCIPAL: Rectorragia TE: 2 años FI: Insidiosa C: Progresivo 2 a.a.i.Paciente refiere presentar sangrado rectal al realizar sus deposiciones, además de sentir la presencia de masa en ano menor de 1 cm, indolora, y que fue incrementando de tamaño. No presente nauseas ni vómitos, ni dolores abdominales. 1.a.a.i. Se asocia dolor de masa en ano junto con el aumento de tamaño. Sintomatología se intensifica por lo que acude a HRDT. Funciones biológicas: Conservadas Antecedentes patológicos: Niega alergias a medicamentos, hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma. Ninguna intervención quirúrgica anterior. Niega traumatismos.

3. PRE-OPERATORIO: PA: 110/70 FC: 64 lat/min FR: 18 resp/min Paciente despierta, lúcida, en aparente BES, que ingresa por sus propios medios, que ventila espontáneamente. Abdomen: Blando, depresible, sin dolor a la palpación. Osteo-muscular: conservado. Recto y genitales: Presencia de tumefacción en ano, de 2 cm aproximadamente. Se observa hemorroides eritematosas, además de signos de sangrado. Se prepara a la paciente física y emocionalmente para intervención quirúrgica: Hemorroidectomia. Se canaliza VEV con NaCl 9 %

4. INTRA-OPERATORIO: 11:00 AM: Paciente ingresa a sala de operaciones despierta, lúcida, con VEV permeable con NaCl 9% (900 cc). Recibe anestesia raquídea. Se realiza lavado pre-quirúrgico con isodine espuma 7,5 % solución al 10%. Se inicia operación programada. SV: PA: 110/80 mmHg FR: 18 resp/min Pulso: 66 puls/min Sat O2: 98 % Recibe:Cefazolina 1g EV ; Ketoprofeno 100 mg EV, Ondasentron 8 mg; Tramal 100 mg EV 12: 00 AM: Termina intervención Qx Paciente pasa a sala de reposo con VEV (Frasco de hidratación 400 cc de NACl 9% + Tramal + Ketoprofeno a 20 gotas /min). Se coordina hospitalización en Cirugía “A”. Abdomen: blando, depresible. Posee tapón de gasa en recto que se retira antes de alta. 2:00 PM: Micciona espontáneamente. Recibe Metronidazol 500 mg EV. Hospitalizada en Cirugía “A”. Funciones vitales estables.

5. REPORTE OPERATORIO Procedimientos: Paciente en posición de litotomía con anestesia raquídea Asepsia + Antisepsia + colocación de campos estériles Se introdujo valva rectal para identificación de hemorroides Incisión + disección de hemorroides y extracción de ellas Se cierra mucosa rectal con catgut crómico 2-0 Colocación de tapón rectal

6. INDICACIONES DE ALTA Actividad Física: De ambulación Dieta: Completa Medicamentos: Analgésico: Ketorolaco 10 mg VO c/8h Antibióticos: Metronidazol 500 mg VO c/8h por 5 días Ungüento antibiótico en crema Otros: Lactulosa 10 cc VO c/12 h Otros cuidados: Baños de asiento Cita: Por consultorio externo

7. EMBRIOLOGÍA

8. 6ª semana 8ª semana Vejiga Uretra Seno urogenital primitivo Conducto anorrectal 5ª semana Seno urorrectal Recto posterior Tabique Urorrectal Membrana cloacal

9. Canal anorrectal 2/3 sup. Porción distal del intestino posterior 1/3 inf. Fosa anal ectodérmica El aparato muscular -> mesodermo Recto -> endodermo Ano -> ectodermo.

10. Porción craneal – endodermo Arteria rectal superior – continuación de la mesentérica inferior Porción caudal – ectodermo Arterias rectales inferiores – rama de las arterias pudendas internas La unión de la porción endodérmica y ectodérmica – línea pectínea

11. HISTOLOGÍA

12. Por encima de la ampolla, la mucosa forma pliegues seminulares orientados trasversalmente. La mucosa es similar al colon, pero las criptas son mas largas.

15. Las criptas de Lieberkuhn desaparecen abruptamente. La mucosa cambia desde cilindrico a plano no queratinizado. La muscular propia con sus fibras circulares forma el esfinter anal interno.

16. Anatomía

17. Se extiende desde el sigmoides hasta el diafragma pélvico. En su parte inferior se dilata conformando la ampolla rectal.

18. Irrigación

20. Inervación

21. Drenaje linfático del recto (A) y el canal anal (B)

22. FISIOLOGÍA

23. La función primaria del trayecto anorrectal: expulsión, gobernada por la voluntad de la masa fecal, producida en la parte alta del intestino. No interviene en la digestión aunque puede absorber agua. Secreta el moco para lubricar la masa fecal. Normalmente no existe materia fecal en el recto, ya que la misma se acumula en el sigmoides y el aparato esfinteriano se encuentra relajado.

24. La defecación

25. Arco reflejo peristáltico. (A) contracción proximal: mediada por la acetilcolina y la sustancia P. (B) fase descendente inhibitoria (relajación distal): mediada por el péptido vasoinhibidor (VIP). Siglas: ACh, acetilcolina, SMC, células del músculo liso, SP, sustancia P; polipéptido VIP, intestinal vasoactivo.

26. HEMORROIDES

27. Definición Enfermedad hemorroidal: Conjunto de síntomas y signos (dolor, prurito, prolapso, sangrado, etc.) atribuibles al alteraciones estructurales del tejido hemorroidal y/o de los tejidos de sostén, secundario a su dilatación e ingurgitación. Hemorroides : Estructuras constituidas de plexos vasculares artyeriovenosos que forman un almohadillado a lo largo del conducto anal

28. Epidemiología El 50% de las personas mayores de 40 años padecen de algún grado de la enfermedad hemorroidal No varia la incidencia según el sexo, es muy similar en el Hombre y la Mujer Mayor frecuencia en sociedades occidentales por el bajo consumo de fibras

29. Clasificación H. Internas: indoloras, a veces sangran durante las evacuaciones. Pueden sobresalir durante la evacuación. H. Externas: Se desarrollan debajo de la piel alrededor del ano y pueden sentirse o verse como una protuberancia. Sangran al romperse debido a estiramiento o fricción.

30. Esquema del comportamiento basal y durante el esfuerzo defecatorio de las hemorroides. *Las hemorroides grado III se pueden reducir con maniobras digitales

31. Fisiopatología. Efecto de la fuerza hecha durante la defecación La fuerza daña los músculos de contención, los tejidos de sostén del canal anal se debilitan. Factores que lo producen Estreñimiento prolongado Embarazo Levantamiento de pesos Largos periodos de pie y sentado

32. Síntomas Rectorragiaindolora tipo goteo, o salpicadura en la taza, o bien estría sanguinolenta en las heces tras la defecación. Anemia secundaria. Prolapso. Esto puede dar lugar a secreción mucosa que provoca irritación anal secundaria definida como prurito, "pesadez", "quemazón".

33. Diagnóstico Inspección: posición genupectoral. Se valora hemorroides prolapsadas (saco hemorroidal edematizado pero con color normal) o trombosadas (saco hemorroidal negro). Tacto rectal: Diferenciar de otras causas de rectorragia y tono del esfínter anal. Endoscopía: Esencial para diagnosticar la existencia de hemorroides y descartar otras patologías.

34. Dx diferencial Abscesos perianales Condilomas Cáncer de recto Papilas anales hipertroficas Polipos rectales pediculados Prolapso rectal

35. Complicaciones Trombosis hemorroidal Hemorroides estranguladas Necrosis hemorroidal Infección necrotizante perineal

36. Tratamiento Inicialmente : aliviar los síntomas: Baños de Asiento: En agua simple y caliente. Compresas Frías: Alivia dolor e inflamación. Dieta Alta en Fibra Líquidos: Para suavizar las heces. CNN. Expansión. Profeco multa a GenommaLab

37. Procedimientos no quirúrgicos Ligadura con Banda Elástica: Se coloca una liga alrededor de la base de la hemorroide para cortar la circulación y forzar a la hemorroide para que se desprenda dentro de pocos días

38. Escleroterapia: Se inyecta una solución química cerca del vaso sanguíneo para ocasionar cicatrización y encogimiento de la hemorroide. Terapia de Coagulación: El uso de electricidad (electroterapia de corriente directa), rayo láser o luz infrarroja (fotocoagulación) para encoger el tejido hemorroidal.

39. Tratamiento quirúrgico Hemorroidectomía: Remoción permanente de las hemorroides al cortar el tejido hemorroidal. Existen varias técnicas: Técnica abierta (Milligan y Morgan) Técnica cerrada (Ferguson) Mucosectomía con engrapadora PPH

40. Abierta: resección o extirpación de las hemorroides y se deja la herida abierta para permitir que cicatrice por segunda intención

41. Cerrada: se retira el tejido hemorroidal y la mucosa del conducto anal afectada y los bordes de la herida se afrontan nuevamente para dejarla cerrada.

42. MUCOSECTOMIA CON ENGRAPADORA PPH

43. Gordon. Principles and Practice of Surgery for the Colon Rectum and Anus 3rd ed

45. Medicina Interna de México Volumen 23, Núm. 4, julio-agosto, 2007

46. Prevención La mejor forma de prevenir las hemorroides es mantener las heces fecales suaves para que sean evacuadas fácilmente. Las siguientes medidas pueden ayudar: Comer una dieta alta en fibra Ejercitarse regularmente, especialmente caminar Evacuar tan pronto como surja la necesidad de hacerlo

47. AMIKACINA Familia: aminoglucósidos. Espectro Bacilos gram – aerobios (Enterobacterias, Pseudomona) Algunos cocos gram + (Enterococos, S. Aureus, S. Epidermidis)

48. Mecanismo de acción 10/20/2010 Se une irreversiblemente a uno o más receptores de proteínas en la subunidad 30S del ribosoma bacteriano e interfiere con el complejo de iniciación entre el ARN mensajero (ARNm) y la subunidad 30S.

49. Farmacocinética Administración parenteral (IV, IM) Unión a proteínas del plasma: 0-10%. Distribución: fluido extracelular, incluyendo suero, abscesos, meninges inflamadas, fluido ascítico, pericárdico, pleural, sinovial, linfático y peritoneal. [ ] ↑: orina. [ ] ↓: bilis, leche materna, humor acuoso, secreciones bronquiales, esputo, LCR. En adultos no cruza la BHE en [ ] terapéuticamente adecuadas. Niveles elevados con > frecuencia en LCR de RN que en el de los adultos. Vida media: aprox. 2-4h Eliminación renal.

50. INDICACIONES 10/20/2010 Infecciones del tracto biliar Infecciones óseas y de articulaciones Infecciones del SNC incluyendo meningitis y ventriculitis infecciones intraabdominales (incluyendo peritonitis) Neumonía bacteriana por gram - Septicemia bacteriana; Infecciones de piel y tejidos blandos (incluyendo infecciones en quemaduras) Infecciones de las vías urinarias (complicadas recurrentes)

51. POSOLOGIA 10/20/2010 Adultos IM-EV: 15 mg/kg/día c/12 – 24h. Dosis máxima: 1,5 g Niños: RN < 7 días: < 2 kg : 15 mg/kg/día. En dosis c/12h > 2 kg : 20 mg/kg/día. En dosis c/12h RN > 7 días: < 2 kg: 22.5 mg/kg/día. En dosis c/8h > 2 kg: 30mg/kg/día. En dosis c/8-12h

52. SEGURIDAD RAMs: Nefro-Ototoxicidad. Neurotoxicidad. Interacciones: Aminoglucósidos (dos o más) o Capreomicina: ototoxicidad, nefrotoxicidad y bloqueo neuromuscular. Antimiasténicos: contrarrestar efecto de los antimiasténicos. Antibióticos beta-lactámicos [cefalosporinas, penicilinas]: La amikacina puede ser inactivada Indometacina IV: neonato prematuro-> depuración renal de amikacina puede ser reducida CI: Hipersensibilidad. Hipovolemia. I Renal severa. (D).

53. PRESENTACIÓN AMIKABIOT® 100, 250 y 500mg/2 mL Solución inyectable AMIKIN® 100, 250 y 500mg/2 mL; 1g/4mL Solución inyectable AMIKAGRAM® 500mg/2 mL Solución inyectable

54. GRACIAS