Este documento discute la aterosclerosis como una enfermedad sistémica crónica que afecta principalmente las arterias de mediano tamaño y que se manifiesta clínicamente como cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular o enfermedad arterial periférica. También describe factores de riesgo como el colesterol, la hipertensión arterial, la diabetes y el tabaquismo, así como nuevos tratamientos para reducir los niveles de colesterol como los inhibidores de PCSK9.

1. La aterosclerosis una
Enfermedad Sistémica:
"Lo nuevo de la vieja
enfermedad"
Dr. Angel Antonio Pineda Madrid
Geriatría
Cardiología Geriátrica

2. Aterosclerosis como Enfermedad Sistémica
• La aterosclerosis es una enfermedad crónica,
generalizada y progresiva que afecta sobre todo a las
arterias de mediano tamaño.
• Clínicamente se manifiesta como cardiopatía isquémica,
enfermedad cerebrovascular o enfermedad arterial
periférica (EAP).
Rev Esp Cardiol. 2007;60:184-95 - Vol. 60 Núm.02 DOI:
10.1157/13099465

7. La presentación inicial en un porcentaje significativo
en pacientes diabéticos asintomáticos es el Infarto y la
muerte cardiaca súbita

8. Esperanza de vida de los pacientes con enfermedad vascular en función del número de
territorios vasculares afectados y su localización. Tomada de Cupples et al.

9. Mortalidad proporcional por todas las causas en ambos sexos. España 2000. Tomada de
Llacer y Fernández-Cuenca.

10. Efectos son independientes y sumatorios.

12. Colesterol
• Michel Chevreul químico francés propuso el nombre de colesterol:
del griego: Chole, bilis y stereos sólido al compuesto lipídico detectado por Fracois
Poulletier de la Salle en 1769.
• Heinrih Wieland y Adolf Windaus : Definieron la estructura molecular compleja del
colesterol.
• Konrad Bloch y Feodor Lynen : Vía de biosíntesis del Colesterol
( Premio Nobel de química en 1927 y 1928) y el de Medicna en 1964.
• Rudolph Schoenheimer (1930-39): Existencia de un delicado equilibrio entre la
cantidad de colesterol que una célula sintetiza y la que obtiene del medio
extracelular.
• Carl Müller (1938): Define el cuadro clínico de hipercolesterolemia familiar como
una enfermedad autosómica dominante (xantomas, altos niveles de colesterol y
enfermedad coronaria precoz).

13. Relación entre el colesterol total sérico y la mortalidad a los 6 años por
enfermedad coronaria en varones de 35-57 años (Estudio MRFIT). Tomada
de Stamler et al.

14. Riesgo de enfermedad coronaria para una determinada concentración de cLDL,
según diversas concentraciones de cHDL (estudio Framingham). cHDL: colesterol
unido a lipoproteínas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de
baja densidad. Tomada de Kannel et al.
• Un descenso del cHDL del 1% se
asocia con un aumento del riesgo
de CI de un 3-4% a los 6 años. Las
concentraciones de cHDL se
correlacionan negativamente con
el consumo de cigarrillos, el peso
y las concentraciones de
triglicéridos (TG), y
positivamente con el consumo de
grasas y alcohol y el ejercicio
físico.

15. Controversias actuales sobre las lipoproteínas de alta
densidad.
• La inhibición de CETP eleva las concentraciones de HDL y reduce
las lipoproteínas de baja densidad (LDL) en seres humanos, por lo
que se considera la CETP como una diana para el diseño de
medicamentos para la prevención y tratamiento de la enfermedad
coronaria.
• Algunos tratamientos con niacina, torcetrapib, y alcetrapib, no
reducen el riesgo cardiovascular, aunque los niveles de HDL y LDL
sean adecuados.

16. • Las estatinas son efectivas en la disminución de las LDL, pero el riesgo
cardiovascular se mantiene.
• La inhibición de CETP con torcetrapib eleva las HDL, pero
sorpresivamente, se incrementa la morbilidad y mortalidad
cardiovascular.
• Dalcetrapib, otro inhibidor de CETP, eleva los niveles de HDL en
pacientes hospitalizados con síndrome coronario agudo, pero estos
cambios no reducen los eventos cardiovasculares, aunque se requieren
más estudios que esclarezcan estos aspectos controversiales y
polémicos.
Controversias actuales sobre las lipoproteínas de alta
densidad.

17. PCSk9: nuevo medicamento para el colesterol
• Mientras que las estatinas (inhibidores de la HMG-CoA reductasa)
reducen su colesterol bloqueando una enzima en su hígado que es
responsable de producir de colesterol, estos novedosos
medicamentos, los inhibidores PCSK9, detectan y suprimen un gen
implicado en la regulación de la cantidad de colesterol que puede
filtrar el hígado.

21. Vía de PCSk9
• De forma resumida, la proteína PCSK9 está implicada en la
degradación de los receptores de LDL.
• Al unirse a dichos receptores desencadena que éstos se dirijan a
los lisosomas con la consiguiente degradación.
• Dichos receptores por lo tanto no estarán disponibles para captar
más colesterol. Al inhibir dicha molécula a través de los fármacos
se disminuye la degradación de los receptores, por lo que hay más
capacidad para captar colesterol LDL y disminuir sus niveles.

23. Premio Nobel 1985: Dres. Joseph L. Golstein( derecha) and Michel S.
Brown(izquierda).

25. Regulación del Receptor LDL por la PCSK9

31. Estudios con Evolocumab vrs Ezetimibe
• En los estudios se disminuyó el
colesterol LDL en 56% (vs 18%
ezetimiba) a las 10-12
semanas, 57% (vs 18%
ezetimiba y 1% placebo) a las
12 semanas, 60% (en
combinación con estatina, vs
20% con ezetimiba + estatina)
a las 12 semanas o un 60% (vs
placebo).
• LAPLACE-2 – JAMA
• GAUSS – JAMA
• MENDEL2 – J Am Cardiology
• DESCARTES – NEJM
• RUTHERFORD-2 – Lancet
• OSLER – Circulation
• TESLA (fase 2) – Lancet

33. ESTUDIO OSLER 1 Y 2
• Ahora hay que analizar los puntos débiles del estudio, y ser cautos ante
semejantes logros, pocas veces vistos con otros fármacos. El seguimiento
es muy corto, menos de 1 año de media, y el número de eventos muy
pequeño (60). El diseño abierto hace que el reporte de los eventos,
cardiovasculares y adversos, pueda estar influenciado. Entre los
efectos adversos preocupa que los eventos neurocognitivos (delirio,
confusión, desórdenes cognitivos y de atención, demencia, amnesia,
alteraciones en el pensamiento y la percepción, etc.) fueran 3 veces más
frecuentes que con la terapia estándar. Los resultados en cuanto a su
seguridad en este aspecto los tendremos con el estudio EBBINGHAUS a
finales del 2017.

37. Anticuerpos monoclonales
• Está previsto que a lo largo del 2015 se
comercialicen dos nuevas moléculas:
evolocumab (de Amgen/Astellas) y Alirocumab
(de Sanofi). Ambas se trata de anticuerpos
recombinantes humanizados.
• La indicación para la que se proponen y se
están estudiando es para hipercolesterolemia
en pacientes con intolerancia o falta de
efectividad con estatinas o con
hipercolesterolemia familiar.
• A su vez existe otro fármaco, bococizumab,
que está siendo desarrollado por Pfizer que se
espera que aparezca más tarde.

38. Alirocumab es un fármaco que está en fase de investigación y
para el cual todavía no se ha presentado la solicitud para su
aprobación ni en la EMA ni en la FDA.
Existen varios estudios de fase III en desarrollo (ODYSSEY LONG
TERM, COMBO I, ALTERNATIVE, OPTIONS I, OPTIONS II, and HIGH
FH), pero ninguno de ellos ha sido todavía publicado en alguna
publicación científica. Existen otros estudios de fase II publicados
en Lancet y NEJM.

40. Hipertensión Arterial y Aterosclerosis

42. Relación entre la presión arterial sistólica y la mortalidad total tras 11 años de
seguimiento (estudio MRFIT). Tomada de Stamler et al. seguimiento (estudio
MRFIT). Tomada de Stamler et al.

43. Numerosos ensayos clínicos han
demostrado que el descenso de la presión
arterial se asocia con reducciones
significativas en la tasa de ictus y, en
menor medida, de eventos coronarios, lo
que causa una disminución global de la
mortalidad cardiovascular.
Así, reducciones de 5 mmHg en la presión
arterial diastólica (PAD) reducen un 34% la
incidencia de ictus, un 19% la de CI y un
23% la mortalidad cardiovascular en 5
años

44. Riesgo relativo de evento coronario según el número de cigarrillos
consumidos. Tomada de Willet et al.

46. Riesgo de muerte por enfermedad coronaria según los años de duración de la
diabetes, comparado con el de la población general con y sin cardiopatía
isquémica. Tomada de Hu et al.

47. La diabetes mellitus favorece la aterotrombosis por
distintos mecanismos:
• Un perfil lipídico desfavorable (elevación de los
triglicéridos descenso del cHDL, partículas de LDL
pequeñas y densas) presencia de LDL modificadas
• Hiperinsulinismo
• Hipercoagulabilidady aumento de marcadores
inflamatorios.

48. Inflamación, aterosclerosis e infección, o la
búsqueda de los eslabones perdidos.
• ¿La inflamación se encuentra en la placa de ateroma o en otro
sitio? Si es en la placa, ¿está marcando una característica
cuantitativa que refleja una mayor extensión de enfermedad, o
una característica cualitativa diferente de la placa que la hace
más proclive a la progresión o el evento agudo?

49. • Dentro de este contexto surge la pregunta acerca de si existe
relación entre enfermedad periodontal y enfermedad vascular.
• La hipótesis es plausible desde lo biológico y desde lo
epidemiológico: ambas entidades son muy frecuentes y la
prevalencia de enfermedad periodontal se ha estimado entre el
35% y el 50% en la población general, comparten factores de ries-
go y la presencia de focos infecciosos crónicos periodontales
podría ser el origen de bacteriemias repetidas o de respuestas
inmunes exageradas y persistentes en el tiempo, las cuales
podrían estar relacionadas con la enfermedad.
Inflamación, aterosclerosis e infección, o la
búsqueda de los eslabones perdidos.

50. Mediciones recomendadas
• Uno de los análisis más importantes que puede hacerse para determinar su riesgo real de
enfermedad cardíaca es el NMR LipoProfile, que mide su número de partículas LDL. Este
análisis también tiene otros marcadores que pueden ayudar a determinar si tiene
resistencia a la insulina, que es la causa principal de los niveles elevados de LDL y el
aumento del riesgo de enfermedad cardíaca.
• El NMR LipoProfile es un análisis fácil de hacer y la mayoría de los laboratorios lo
ofrecen.
• HDL/ Colesterol total: (es decir, tome su número HDL y divídalo por el número total de
colesterol). Lo ideal es que se encuentre por encima del 24 por ciento. Menos de 10 por
ciento, significa que tiene un riesgo elevado de enfermedad cardíaca.
• Triglicéridos/HDL: Debería ser menor a 2.

53. La Imagenología en la Aterosclerosis
asintomática

54. ¿ Para que un estudio Diagnóstico temprano?
Una Prueba diagnóstica temprana para
EAC tiene grandes beneficios en el diagnóstico,
estratificación de riesgo y selección del tratamiento

55. Prueba de esfuerzo Eco Estrés Tomografía axial
computarizada
Resonancia Magnética
Tomografía de
emisión de
Positrones (PET)
Estudio de Perfusión
miocárdica (EPM)

56. O’Rourke RA, et al. Circulation.
2000;102:126–140.
Angiotac Coronaria
Estudio solamente de reposo
Rápido
Detecta calcificación coronaria
Visualización arteria coronaria
Función y morfología

57. La presencia de calcio en las
arterias coronarias es
patognomónica de
aterosclerosis.
Agatston diseñó un método
para cuantificar el puntaje de
calcio coronario mediante TC

58. Heart Risk Calculator 4.5% 10-year risk of heart disease
or stroke On the basis of your age and risk for heart
disease or stroke, the USPSTF guidelines suggest you
would not likely benefit from starting aspirin. On the
basis of your risk for heart disease and stroke, the
ACC/AHA guidelines suggest you have no indication to be
on a statin. Based on your age, your blood pressure is
well-controlled. Demography Cholesterol Blood
pressure Risk factors Age: 58 Total: 180 Systolic: 120
Diabetes: no Gender: male HDL: 70 Diastolic: 80
Smoking: no Race: not African-American On
medication: no

59. Gracias por su atención
antomadrid@hotmail.com