Este documento discute la aterosclerosis y sus complicaciones. Menciona que cada año 1.2 millones de estadounidenses sufren eventos coronarios o derrames cerebrales debido a la aterosclerosis, y que los métodos de diagnóstico convencionales solo reconocen la enfermedad en etapas avanzadas. Luego describe varios estudios que demuestran que se puede diagnosticar y monitorear la progresión de la aterosclerosis de manera no invasiva mediante ultrasonido de la carótida y las arterias, y que el uso

1. Aterosclerosis y sus complicaciones
Progresión y Regresión
Dr. José F. Guadalajara Boo, FACC, FAHA

2. Aterosclerosis y sus complicaciones
• Cada año 1.2 millones de americanos sufren un eventoCada año 1.2 millones de americanos sufren un evento
coronario (1 cada 26 seg. y una muerte cada minuto)coronario (1 cada 26 seg. y una muerte cada minuto)
• 700,000 pacientes sufren un evento vascular cerebral700,000 pacientes sufren un evento vascular cerebral
cada año (aproximadamente 1 cada 45 seg. y unacada año (aproximadamente 1 cada 45 seg. y una
muerte cada 3 minutos)muerte cada 3 minutos)
• Los métodos de diagnóstico convencionales (prueba deLos métodos de diagnóstico convencionales (prueba de
esfuerzo y arteriografía coronaria reconocen laesfuerzo y arteriografía coronaria reconocen la
enfermedad solo cuando las lesiones sonenfermedad solo cuando las lesiones son
hemodicamicamente importantes.hemodicamicamente importantes.
J Am.Coll.Cardiol. 2007;49:1413-26J Am.Coll.Cardiol. 2007;49:1413-26

3. Disfunción Endotelial
Angiotensina II
Hipercolesterolemia
Hipertensión arterial
Tabaquismo Oxidasa de la nicotinamida
Adenina – dinucleotido – fosfato
( NAD ( P ) H )
Resistencia a la insulina
DIABETES
Donación de radicales Superóxido
( H2O2, peroxinitrito ( OONO-
), O2, OH-
, )
Inactivación del ON
endotelial
Disfunción
endotelial
Expresión de
Protooncogénes
C-fos y C-jun
Hipertrofia
vascular
↑ de las resistencias
vasculares
Activación del FN KB
Expresión de:
-Interleucinas -1 y -6
-Factor de necrósis tisular α
-E – selectina
-Moléculas de adhesión
-Factor quimiotáctico de los
monocitos
Oxidación
de las LdL
INFLAMACION
Expresión de metaloproteinasas ( MMPs )
( MMP – 2 y MMP – 9 )
Degradación de elastina y colágena de la
Membrana fibrosa
Erosión o
ruptura de la
placa fibrosa
Aterosclerosis
A ) Progresión
B ) Síndromes coronarios agudos
Obesidad
-

4. Diabetes y Corazón
Mortalidad cardiovascular en hombres y mujeres
estratificados por edad y sexo en relación a Diabetes
Mellitus y antecedentes de infarto del miocardio.
Circulation 2008;117:1945-1954
Estudio de 71801 pacientes

5. Células de
Músculo liso y
Colágena en la íntima
Lamina elástica
interna
Adventicia
Células de músculo
liso en la capa
media
Membrana
basal
Endottelio
Pared
Vascular
normal

6. Colágena en la íntima
Endotelio
Lámina elástica interna
Fibrina
Respuesta a la
Erosión Endotelial

7. Adhesión y Agregación Plaquetaria
Receptor Ia / Ib: plaquetas hacia colágeno / FvW
Receptor IIb / IIIa: plaqueta hacia fibrinógeno
Fibrinógeno: agregación plaquetaria

8. Aterosclerosis I
Hipercolesterolemia
Acumulación de ésteres
de colesterol en el
subendotelio
Adhesión de monocitos
al endotelio
Migración de monocitos
al subendotelio
Fagocitosis de colesterol
Células espumosas
ELAMs
Interleucina 1-B
MCP

9. Aterosclerosis II
Mecanismo autoinmune
Linfocito T
Células espumosas
en el subendotelio
Oxidación de las LDL
Inflamación
Músculo liso
Capa fibrosa
Síntesis de
colágena

11. Aterosclerosis III
Trombo oclusivo
Infarto del miocardio
o muerte súbita
Placa vulnerable
Ruptura o erosión
Cascada de
la coagulación
Trombo suboclusivo
Angina inestable
SangreFactor
tisular
Microrupturas
Progresión

12. Erosión endotelial

13. Circulation 1995;91:2844-50
Capa fibrosa
Capa media
Placa Vulnerable
Placa Estable
Linfocito – T
Célula espumosa
( factor tisular )
Célula muscular lisa activada
Célula muscular lisa normal
COL
COL

14. Fisiopatología de la Ruptura de la Placa
Síntesis
Degradación
Amino
ácidos
Célula de
Músculo liso
Colágena
Elastina
Colagenasa
gelatinasa
Proteasas
Amino
ácidos
Célula
espumosa
IFN - γ
IFN - γ
Linfocito - T
Núcleo
Lipídico
Capa
fibrosa
TNF - α
M-CSF
MCP - 1
Circulation 1995;91:2844-2850

16. Ultrasonografía de la arteria braquial en el estudio de laUltrasonografía de la arteria braquial en el estudio de la
función endotelialfunción endotelial
• El estudio de la función endotelial a través
de este método es un procedimiento no
invasivo que es capaz de reconocer la
disfunción endotelial que es la primera y más
precoz manifestación de la aterosclerosis e
identifica a los pacientes en riesgo, por lo
cual tiene un valor pronóstico importante.
Circulation 2005;111:310-314
Diagnóstico Precoz de Aterosclerosis I

17. 23 mm
(BASAL)
(Post insuflación)
31 mm (13.4 %)
Función
Endotelial

18. Grosor Intima-Media de la arteria carótida como factor deGrosor Intima-Media de la arteria carótida como factor de
riesgo para infarto del miocardio y enfermedad vascularriesgo para infarto del miocardio y enfermedad vascular
cerebralcerebral
• El estudio CHSCRG reunió 5,558 pacientes de 65El estudio CHSCRG reunió 5,558 pacientes de 65
años o mayores de los cuales 4,476 previamenteaños o mayores de los cuales 4,476 previamente
sanos presentaron un IAM o evento cerebralsanos presentaron un IAM o evento cerebral
vascularvascular
• En un seguimiento de 6.2 años se demuestra que elEn un seguimiento de 6.2 años se demuestra que el
aumento del grosor Intima-Media tiene un valoraumento del grosor Intima-Media tiene un valor
pronóstico cuantitativamente progresivo parapronóstico cuantitativamente progresivo para
predecir la aparición de la enfermedad vascularpredecir la aparición de la enfermedad vascular
coronaria y/o cerebral.coronaria y/o cerebral.
N Engl J Med. 1999;340:14-22N Engl J Med. 1999;340:14-22
Diagnóstico Precoz de Aterosclerosis II

19. Medición del GIM
arteria carótida común
bulbo carotídeo
dilatación de la carótida
sonda
flujo
sanguíneo

20. GROSOR INTIMA-MEDIA

21. GIM de la carótida medido utilizando ultrasonido en modo B
Detalle que muestra la medición del GIMImagen de ultrasonido de la arteria carótida

22. Grosor Intima-Media de la arteria carótida como factor deGrosor Intima-Media de la arteria carótida como factor de
riesgo para infarto del miocardio y enfermedad vascularriesgo para infarto del miocardio y enfermedad vascular
cerebralcerebral
N Engl J Med. 1999;340:14-22N Engl J Med. 1999;340:14-22

23. Kuopio atherosclerosis prevention study (KAPS)Kuopio atherosclerosis prevention study (KAPS)
Placebo fumadoresPlacebo fumadores
Placebo no fumadoresPlacebo no fumadores
No fumadoresNo fumadores
pravastatinapravastatina
Pravastatina fumadoresPravastatina fumadores
Grosor Intima-Media (mm) a partir del basalGrosor Intima-Media (mm) a partir del basal
∆∆ En mm/añoEn mm/año
N = 447 pacientesN = 447 pacientes

24. ESTUDIO METEORESTUDIO METEOR
• Este estudio demuestra que en enfermos con
aumento del grosor Intima-Media es posible
evitar significativamente la progresión del
proceso ateroscleroso a lo largo de 2 años de
estudio, al reducir las cifras de colesterol total y
LdL con rosuvastatina, en 984 pacientes
JAMA 2007;297:1344-1353

25. Tiempo
(años)
CambioenGIMde12sitiosdelacarótida(mm)
-0.01
+0.01
0.00
+0.02
21
+0.03
Progresión
Regresión
P=NS
(CRESTOR vs. inclinación cero
Placebo
+0.0131 mm/año
(n=252)
Rosuvastatina 40 mg
-0.0014 mm/año
(n=624)
P<0.0001
(CRESTOR vs. placebo)
Placebo; Cambio en GIMC (IC de 95%)
Rosuvastatina 40 mg; Cambio en GIMC (IC de 95%)
METEOR objetivo final primario:
Cambio del máximo GIM en 12 sitios de la carótida
Rosuvastatina vs placebo
Crouse JR, et al. JAMA 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.12.joc70024)

26. Regresión de la placa aterosclerosa carotidea y reducción deRegresión de la placa aterosclerosa carotidea y reducción de
evento cerebrovascularevento cerebrovascular
• En un meta-análisis que agrupa a más de 90,000En un meta-análisis que agrupa a más de 90,000
pacientes se demuestra que la reducción de laspacientes se demuestra que la reducción de las
cifras de colesterol LdL con estatinas, es capaz decifras de colesterol LdL con estatinas, es capaz de
reducir la progresión del grosor Intima-Media de lasreducir la progresión del grosor Intima-Media de las
arterias carotidas y la disminución significativa dearterias carotidas y la disminución significativa de
los eventos vasculares cerebrales.los eventos vasculares cerebrales.
Stroke 2004;35:2902-2909Stroke 2004;35:2902-2909

27. Estabilización y regresión de la placa

28. ESTUDIO ASTEROIDESTUDIO ASTEROID
• El estudio ASTEROID demuestra la regresiónEl estudio ASTEROID demuestra la regresión
del volumen de la placa aterosclerosa en lasdel volumen de la placa aterosclerosa en las
arterias coronarias al reducir el colesterol total,arterias coronarias al reducir el colesterol total,
el LdL y aumentando el HdL con una estatinael LdL y aumentando el HdL con una estatina
después de dos años de seguimiento condespués de dos años de seguimiento con
estudios seriados de ultrasonidoestudios seriados de ultrasonido
intracoronario.intracoronario.
JAMA 2006;295:1556-1565JAMA 2006;295:1556-1565

29. El C-LDL “entre más bajo mejor”
HPS-Tx
HPS-placebo
CARE-Tx
4S-placebo
4S-Tx
LIPID-placebo
CARE-placeboLIPID-Tx
WOSCOPS-placebo
WOSCOPS-Tx
AFCAPS-placebo
ASCOT-placebo
AFCAPS-Tx
ASCOT-Tx
Prevención secundariaPrevención secundaria
Prevención primariaPrevención primaria
0
5
10
15
20
25
30
80 100 120 140 160 180 200
Nivel de C-LDL mg/dL
PorcentajedeEventos
CardioVasculares
ECV + revasc +
infarto
ECV
%
7060
?
JAMA 2006;295:156-1565

30. Ultrasonido intracoronarioUltrasonido intracoronario
Transductor giratorioTransductor giratorio Anatomía coronaria normalAnatomía coronaria normal

31. Ultrasonido intracoronarioUltrasonido intracoronario
Fenómeno de GlagovFenómeno de Glagov
IVUS=ultrasonido intravascularIVUS=ultrasonido intravascular
Nissen S, Yock P.Nissen S, Yock P. Circulation 2001Circulation 2001; 103: 604–616; 103: 604–616
AngiogramaAngiograma IVUSIVUS
Poca
evidencia de
enfermedad
Ateroma
Ausencia de
evidencia de
enfermedad

32. Determinación Mediante el IVUS delDeterminación Mediante el IVUS del
Volumen del AteromaVolumen del Ateroma
Área MEE
Area del
Lumen
((Área MEE — Área del LumenÁrea MEE — Área del Lumen))
La Planimetría Precisa de la MEE y de los Bordes del LumenLa Planimetría Precisa de la MEE y de los Bordes del Lumen
permite el cálculo del Área del Corte Transversal del Ateromapermite el cálculo del Área del Corte Transversal del Ateroma
Imágenes de ultrasonido intravascular Cortesía del Laboratorio
Cardiovascular de la Clínica Cleveland
MEE = Membrana Elástica Externa
JAMA 2006;295:156-1565

33. Cambio Porcentual en C-LDL, C-HDL, CT
e Índice de C-LDL/C-HDL
C- LDL= colesterol de lipoproteínas de baja densidadl; C-HDL= colesterol deC- LDL= colesterol de lipoproteínas de baja densidadl; C-HDL= colesterol de
lipoproteínas de alta densidad; CT=colesterol totallipoproteínas de alta densidad; CT=colesterol total * p<0.001* p<0.001
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
10
20
30
LDL-C HDL-C CT C-LDL/C-HDL
Cambiomedioconrespectoal
valorbasal(%)
-- 53%53%
15%15%
- 34%- 34%
**
**
**
- 59%- 59%
**
JAMA 2006;295:156-1565

34. Ejemplo de regresión del volumen de la placa
con rosuvastatina, medida mediante IVUS
Basal
IVUS deIVUS de
seguimiento aseguimiento a
los 24 meseslos 24 meses
Área del Ateroma
10.16 mm2
Ärea del Lúmen
6.19 mm2
Área del Ateroma
5.81 mm2
Área del Lúmen
5.96 mm2
IVUS
JAMA 2006;295:156-1565

35. -0.9
-0.8
-0.7
-0.6
-0.5
-0.4
-0.3
-0.2
-0.1
0
Porcentaje Medio del Volumen de Ateroma
Cambioconrespectoalvalorbasal(%)
Disminución en el Porcentaje del Volumen de la
placa de Ateroma
* p<0.001 diferencia con respecto a los valores basales.* p<0.001 diferencia con respecto a los valores basales.
- 0.79%- 0.79%
**
JAMA 2006;295:156-1565

36. JAMA 2006;295:156-1565
ASTEROIDASTEROID
RosuvastatinaRosuvastatina
((Nissen S.)Nissen S.)
Relación entre los niveles de LDL-C y el cambio en el porcentaje del
volumen del ateroma para varios ensayos con IVUS
5050 6060 8080 9090 100100 110110
0.60.6
1.21.2
1.81.8
CambiomedioenelProcentajedelVolumendelCambiomedioenelProcentajedelVolumendel
Ateroma(%)Ateroma(%)
Media del LDL-C (mg/dL)Media del LDL-C (mg/dL)
00
-1.2-1.2
-0.6-0.6
7070 120120
A-PlusA-Plus
PlaceboPlacebo
((Nissen S.)Nissen S.)
CAMELOTCAMELOT
PlaceboPlacebo
((Nissen S.)Nissen S.)
REVERSALREVERSAL
PravastatinaPravastatina
((Nissen S.)Nissen S.)
REVERSALREVERSAL
AtorvastatinaAtorvastatina
((Nissen S.)Nissen S.)
RR22
= 0.97= 0.97
P<0.001P<0.001
Progresión
Regresión

37. Regresión de Aterosclerosis.
Antes del tratamiento
con estatinas
Después del tratamiento
con estatinas
Circulation 2006; 113: 2826-2834
(LDL< 70 mg/dl)

38. Regresión de aterosclerosis coronariaRegresión de aterosclerosis coronaria
• En un meta-análisis de nueve estudios queEn un meta-análisis de nueve estudios que
agruparon 985 pacientes seguidos a largo plazo, deagruparon 985 pacientes seguidos a largo plazo, de
la medición temporal del volumen de la placala medición temporal del volumen de la placa
aterosclerosa intracoronaria se demostró que elaterosclerosa intracoronaria se demostró que el
tratamiento con estatinas, especialmentetratamiento con estatinas, especialmente
particularmente cuando se logra reducir laparticularmente cuando se logra reducir la
concentración del nivel de LdL colesterol, reduceconcentración del nivel de LdL colesterol, reduce
significativamente el volumen de la placasignificativamente el volumen de la placa
aterosclerosa demostrada por ultrasonidoaterosclerosa demostrada por ultrasonido
intracoronario.intracoronario.
Am J Cardiol. 2007;99:5-10Am J Cardiol. 2007;99:5-10

39. Efecto del Tratamiento sobre la Progresión y
Regresión de Aterosclerosis en Diabetes Mellitus
J Am Coll Cardiol 2008;52:255-262
% Δ Volumen Placa Δ Total de Placa
Regresión Progresión

40. Prevención primaria y secundaria
 Tabaco: Suspensión
 Peso: IMC < 25 kg / m2
 Cintura: < 94 cms. en el hombre
< 80 cms. en la mujer
 Presión arterial: < 130 / 85 mmHg
 Glucemia en ayuno: < 110 mg/dl
 Glucemia post prandial 2hrs.: < 140 mg / dl
 Colesterol total: < 200 mg / dl
 LdL colesterol: < 70 mg / dl
 HdL colesterol: > 40 mg/dl
 VLdL colesterol: < 30 mg/dl
 Triglicéridos: < 170 mg / dl
 Aspirina: 100 mg c/24 hrs
 Inhibidores de la ECA o ARA II: Dosis bajas
 Ejercicio físico dinámico: 30 min. diarios
Circulation 2008; 117: 1945-1954
Diabetes Care 2015;38(Suppl 1):549-57Circulation 2014;130:1532-58