El documento describe el broncograma, un examen radiológico del árbol bronquial y pulmonar mediante la inyección de medio de contraste. Explica la anatomía del aparato respiratorio y del árbol bronquial, así como el objetivo, equipo, procedimiento y alternativas del broncograma. El procedimiento implica la introducción de una sonda a través de la nariz o cricotiroides para inyectar el medio de contraste de forma que se puedan visualizar patologías del árbol bronquial.

1. TEMA: BRONCOGRAMA DOCENTE: ADA LISET RAMIREZ GARCIA

2. Broncograma

3. CONCEPTO: Es el estudio radiológico del árbol bronquial y pulmonar, mediante la inyección de medio de contraste, debido a que los bronquios no se ven en una radiografía convencional, por lo tanto es necesario opacicificarlo para buscar patologías o malformaciones del árbol bronquial; así como posibles dilataciones de los bronquios conocidos como bronquiectasia.

4. El neumólogo hace el procedimiento y fue sustituido por: TAC, medicina nuclear, fluoroscopia que son menos invasivos

5. ANATOMÍA DEL APARATO RESPIRATORIO . Para llegar a los pulmones el aire atmosférico sigue un largo conducto que se conoce con el nombre de tractus respiratorio o vías aéreas; constituida por:

6. VÍA RESPIRATORIA ALTA: Fosas nasales. Faringe. VÍA RESPIRATORIA BAJA: Laringe. Tráquea. Bronquios y sus ramificaciones. Pulmones.

7. ANATOMIA. En el borde superior de la vértebra T5, la traquea se bifurca en bronquios primarios derecho e izquierdo que se dirigen a los pulmones respectivos. El bronquio primario derecho es más vertical, corto y ancho que el izquierdo.

8. A semejanza de la traquea los bronquios primarios poseen anillos incompletos de cartílago , la carencia de este puede ocasionar la oclusión de las vías respiratorias como el resultado del espasmo muscular.

9. En el punto en el que la traquea se divide en los bronquios derecho e izquierdo existe un reborde interno, denominado Carina, la mucosa de la Carina es una de las áreas mas sensibles que desencadena el reflejo de la tos.

10. Después de entrar en los bronquios primarios se subdividen en otros mas pequeños: los bronquios secundarios o lobulares, uno para cada lóbulo pulmonar, los bronquios secundarios dan origen a otros de menor calibre: los bronquios terciarios o segmentarios que a su vez se ramifican en bronquiolos.

11. Estos se subdividen repetidas veces y los más pequeños se denominan bronquiolos terminales. Esta ramificación considerable de la traquea semeja un árbol invertido, por lo que suele llamarse: árbol traqueo bronquial.

15. A la entrada de la laringe se encuentra un espacio limitado que recibe el nombre de GLOTIS. Cerrando la glotis se encuentra un cartílago en forma de lengüeta que recibe el nombre de EPIGLOTIS y que evita el paso de líquidos y alimentos al aparato respiratorio durante la deglución y el vómito, si permanece abierto se produce la bronco aspiración.

16. TRAQUEA: Es la prolongación de la laringe que se inicia a nivel del borde inferior de la VI vértebra cervical y termina a nivel del borde superior de la V vértebra torácica, donde se bifurca, en el mediastino, en los dos bronquios.

17. Aproximadamente la mitad de la tráquea se encuentra en el cuello mientras que el resto es intratorácico. Consta de 16 a 20 anillos cartilaginosos incompletos (cartílagos traqueales) unidos entre sí por un ligamento fibroso denominándose ligamentos anulares

18. La pared membranosa posterior de la tráquea es aplanada y contiene fascículos de tejido muscular liso de dirección transversal y longitudinal que aseguran los movimientos activos de la tráquea durante la respiración, tos, etc.

19. Al llegar los bronquios a los pulmones, penetran en ellos por el HILIO PULMONAR, acompañado de vasos sanguíneos, linfáticos y nervios, iniciando su ramificación. El bronquio derecho se divide en 3 ramas ( superior, media e inferior), mientras que el izquierdo se divide en 2 ramas (superior e inferior).

20. En el interior de los pulmones cada una de estas ramas se divide en bronquios de menos calibre, dando lugar a los llamados BRONQUIOLOS, que se subdividen progresivamente en BRONQUIOLOS de 1ero, 2do y 3er orden, finalizando en el bronquiolo terminal, bronquiolo respiratorio, conducto alveolar, sacos alveolares y atrios.

22. nervios y salen las dos venas pulmonares y los vasos linf á ticos, constituyendo en su conjunto la ra í z del pulm ó n).

30. OBJETIVO. Visualizar el árbol bronquial usando medio de contraste hidrosoluble no iónico. La ventaja de un broncograma es que se ve bien su irrigación.

31. MEDIO DE CONTRASTE. Se utilizara aproximadamente 200 cc de medio de contraste yodado no iónico. Antes se hacían con dionosil (oleoso) era irritante y molestaba pero daban buen contraste, después se utilizo el no iónico que también dio resultado. Los aceites yodurados eran contraindicados ya que se mantenían mucho tiempo en el pulmón.

32. INDICACIONES.- Esta indicado en patologías tales como: Bronconeumonias Hemoptisis Cáncer broncogénico Tos crónica productiva Bronquiectasias Obstrucción bronquial

33. CONTRAINDICACIONES.- Pacientes con temperatura, fiebre Pacientes con enfisema Pacientes con infecciones agudas de las vías respiratorias altas o bajas Pacientes con atelectasia Pacientes con asma bronquial Pacientes con insuficiencia pulmonar Pacientes entubados Pacientes alérgicos al medio de contraste Mujeres embarazadas

34. COMPLICACIONES.- Urticaria Edema laríngeo Bronco espasmo Arritmia cardiaca Shock anafiláctico Edema pulmonar También se debe tener en cuenta que el analgésico utilizado también pueda provocar complicaciones.

35. EQUIPO QUIRURGICO.- 2 campos corrientes 1 campo hendido Vasija de expectoración Espejo bucal frontal Jeringa de bullón (20cc) Jeringa corriente (10cc) Aguja nº 18 Medio de contraste (20cc) Xilocaina (liquida y spray) Guantes estériles

36. Sonda de nelaton con punta de plomo Torundas de gasa Jabón yodado (Yodine) Oxigeno Mascarilla Agentes antiespasmódicos (cortisona) Aspiradores, Gasas estériles para limpiar al paciente

37. Durante este procedimiento es importante hacerlo en el cuarto de estudios especiales para tener acceso a equipo de paro y accesorios tales como: sondas de aspirar, succionador y otros.

38. MATERIAL Y EQUIPO RADIOLOGICO.- Equipo de rayos x, con fluoroscopio y mesa flotante o por lo Menos una mesa basculante. Casetas y películas 14x14 Procesadora en buen estado Negatoscopio bien iluminado

39. PERSONAL NECESARIO.- Un medico especialista Un medico radiológico Una enfermera con experiencia Un técnico en el panel de control Un técnico o licenciado para cambiar las casetas En caso que no haya enfermera el técnico o licenciado puede sustituirle.

40. PROTECCION RADIOLOGICA.- En el cuarto de estudios especiales deben de existir todas las medidas reglamentarias. Además el personal que trabaja en el área, para evitar riesgos debe utilizar chalecos, cuellos plomados y si existen en el departamento lentes plomados. También debe utilizarse una buena colimación, tiempo de exposición adecuados y uso de fluoroscopio adecuada.

41. INDICACIONES Y PREPARACION DEL PACIENTE. Se le pide al paciente que se presente en ayunas (6 horas por lo menos) Se le debe de preguntar si es alérgico a algún medicamento Se le explica en que consiste el examen Se le pide la orden medica Se debe tener al paciente con expectoración previa, 3 días antes del estudio El paciente deberá vestir gabacha

42. RUTINA.- Antes del procedimiento el paciente debe de tener una PA y Lateral de tórax. Una PA de tórax del lado de interés (sentado o de pie) Una lateral de tórax del lado de interés (sentado o de pie ) Ambas oblicuas de tórax (sentado o de pie) Spot si el medico lo indica. (adicional)

43. PROCEDIMIENTO: VÍA NASAL El paciente en decúbito supino o sentado con el cuello extendido, el medico radiólogo procede a anestesiar con xilocaina al 2% a través de la membrana nasal, se dan instrucciones al paciente para que respire profundamente por la nariz y aspire por la nariz, durante este procedimiento, la cantidad de xilocaina es aproximadamente 4ml al 2%, luego se introduce una sonda de goma blanda

44. Nº 7 de la escala francesa, esta es introducida a través de la ventana nasal anestesiada, se mantiene el cuello extendido del paciente, mientras avanza a lo largo del suelo de la nariz y luego con la boca abierta mientras pasa por la nasofaringe y la lengua debe estar hacia delante, la sonda pasa con facilidad a las cuerdas vocales se inyectan otros 2ml de xilocaina al 2%

45. cuando la sonda pasa por las cuerdas vocales se necesita realizar un ligero movimiento rotatorio, esto se hace con la finalidad de evitar que se aloje con una de las fosa piriformes y se inyectan otros 2ml de xilocaina inmediatamente después de que la sonda penetre la traquea procediendo entonces a su avance hasta el árbol bronquial que hay que examinar y se introducen los otros 2ml de xilocaina al 2% antes de inyectar el medio de contraste.

46. Para colocar al paciente durante la inyección del medio de contraste, se coloca al paciente en posición oblicua posterior derecha (si queremos un broncograma derecho) y oblicua posterior izquierda (si queremos un broncograma izquierdo); suele ser aconsejable tener la mesa inclinada 10-15º con la cabeza alta para impedir el reflujo del medio de contraste hacia la traquea.

47. El medio de contraste debe inyectarse bajo control fluoroscópico y solo se administra el suficiente para permitir solamente la opacificacion de un solo pulmón, el paciente debe respirar con normalidad durante la instalación del medio de contraste. Este estudio debe realizarse en un solo pulmón porque si se hace en los dos pueden colapsar los pulmones.

51. PROCEDIMIENTO: POR VÍA CRICOTIROIDEA Otra forma de realizar el broncograma es por vía cricotiroidea, esta técnica es aceptable, segura, de rápida ejecución y muy bien tolerada debe realizarla un broncografista experto. La ventaja de esta técnica es que requiere un menor volumen de anestesia local. El paciente debe de estar en posición supina con el cuello bien extendido se introduce el anestésico local en la línea media en dirección a la membrana cricotiroidea

52. y luego se inyecta en la traquea a través de la membrana antes de la extracción de la aguja. Antes de inyectar el anestésico en la traquea debe retirarse el aire dentro de la jeringa para tener la seguridad de que la punta de la aguja se encuentra dentro del lumen traqueal. La punta de la sonda se coloca en el árbol bronquial para ser examinada. Al finalizar el estudio se debe de extraer el medio de contraste; esto se logra mandando al paciente al departamento de fisioterapia y de terapia respiratoria para drenaje postural con el objeto de expulsar secresiones y el medio de contraste.

53. En resumen las dos formas de realizar un broncograma son: Vía nasal : se introduce la sonda por la boca o la nariz y para quitar esa sensación se inyecta xilocaina, media hora antes se le inyecta atropina (anticolinérgico) para apaciguar el estomago y no tenga sensación de vomitar y este objetivo lo hace también la xilocaina. El medio de contraste, después del estudio se va eliminando por medio de terapias respiratorias por expectoración.

54. Vía cricotiroidea: punción a través del glotis e introducción de la aguja y ahí se inyecta el medio de contraste.

55. Otros métodos alternativos de diagnostico: Tomografía de alta resolución Broncoscopia

56. Broncografía: mostrando una región del lóbulo inferior derecho sin comunicación con el árbol bronquial normal.

57. Radiografía de tórax (A) y Broncografia (B) - Hipoplasia pulmonar