Clase 4 tac de cerebro y tec 2014

TOMOGRAFIA COMPUTADA DE
CEREBRO NORMAL
Y EN EL TRAUMATISMO
CRANEOENCEFALICO
DE LA IMAGEN A LAS CONDUCTAS
2014

CONDICIONES PARA LLEVAR UN
PACIENTE A REALIZAR UNA TAC
Pacientes que ingresan al servicio de emergencia luego
de la evaluación inicial o primaria se categorizan en:
*Críticos
*Emergentes
*Bajo riesgo

CONDICIONES PARA LLEVAR UN
PACIENTE A REALIZAR UNA TAC
Pacientes que ingresan al servicio de emergencia que
están:
*Excitación psicomotriz, combativos
*Shock
*Insuficiencia respiratoria o ventilatoria
*Vía aérea no protegida y/o no permeable
*Potencial deterioro
NO SE TRASLADAN AL TOMOGRAFO HASTA
ESTABILIZAR

TAC DE CEREBRO
*Es el estudio de neuroimagen más comunmente
pedido
*En trauma se solicita sin contraste
*Hasta un 12 % de todas las consultas de adultos
en el departamento de emergencias
EMP 2007 Vol 9 Nº 12

TAC DE CEREBRO
*Es el médico de emergencias quién debe hacer el
primer diagnóstico paciente-imagen y decidir:
Es una emergencia neuroquirúrgica?
Necesito una interconsulta de la imagen con
neurocirujano?
El técnico de imagen me aporta datos para el
diagnóstico?
El paciente necesita una interconsulta diferida
con el neurocirujano?

Escala en Unidades Hounsfield
Aire Sangre
Grasa
Agua
Musculo
Hueso
+ 55 a +75

Unidades Hounsfield y ventanas

vertex
Region
supratentorial
Fosa
posterior
Radiografía digital
de perfil

Los cortes se pueden dividir en cuatro áreas
desde el vértex hasta el foramen magno
Área Extensión
Supraventricular
Por arriba del cuerpo de los
ventrículos laterales hasta el vértex
Ventricular alta
Desde prolongación frontal hasta el
cuerpo de ventrículos laterales
Ventricular baja
Desde polígono de Willis hasta tercer
ventrículo
Fosa Posterior
Desde agujero occipital hasta finalizar
peñascos

Área Supraventricular
Hoz del cerebro

Lobulo
frontal
Lobulo
parietal

Corteza cerebral
Centros semiovales
Surcos de la
convexidad

Área Ventricular alta
Lobulo
frontal
Lobulo
parietal
Lobulo
occipital
Cuerpo del
Ventriculo lateral
Sustancia blanca
periventricular

Área Ventricular alta
Lobulo
frontal
Lobulo
occipital
Protuberancia
Occipital interna
Protuberancia
frontal interna
Septum
pellucidum
Prolongación
Frontal del
Ventriculo lateral
Cisterna
supravermiana
Pineal

Área Ventricular baja
Talamo
Cabeza del
caudado
Lenticular
Cisterna supravermiana
Pineal

Tercer ventriculo
Cisterna cuadrigeminal
Vermis superior
Tronco cerebral
Lobulo temporal

Lobulo frontal
Cisterna supraselar
Cisterna silviana
Cisterna ambiens
Asta temporal del
Ventriculo lateral

Fosa Posterior alta
Cisterna supraselar
Protuberancia
Vermis
IV ventriculo

Fosa Posterior baja
Protuberancia
Lóbulo temporal
CerebeloIV ventriculo

1. Piel
2. Cráneo
3. Periostio
4. Duramadre
5. Aracnoides
6. Espacio subaracnoideo
7. Espacio epidural
8. Hoz del cerebro
CUBIERTAS DEL ENCÉFALO
1
2
3
4
5
6
7
8
RECUERDO ANATÓMICO

1. Seno sagital superior
2. Seno sagital inferior
3. Seno recto
4. Hoz del cerebro
5. Hoz del cerebelo
6. Arteria basilar
7. Arteria comunicante
posterior
8. Arteria cerebral
posterior
9. Arteria vertebral
HOZ DEL CEREBRO
12
3
4
5
6
7 8
9
10
10. Tienda del
cerebelo
11. Cerebelo
12. Protuberancia
11
12

1. Tienda del cerebelo
2. Seno transverso
3. Seno recto
5. Agujero de Pachioni
6. Hoz del cerebro
TIENDA DEL CEREBELO
1
2
3
4
5
6
Tomado de www.iqb.es

1. A. cerebral superior
2. A. cerebral media
3. A. comunicante anterior
4. A. comunicante posterior
5. A. cerebral posterior
6. A. cerebelosa inferior
7. A. vertebral
8. A. cerebelosa media
9. A. cerebelosa superior
10. Tronco basilar
CIRCULACIÓN ARTERIAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1. Ventrículos laterales
2. Tercer ventrículo
3. Agujero de Monro
4. Cuarto ventrículo
5. Acueducto de Silvio
SISTEMA VENTRICULAR
1
1
2 3
4
5

1. Duramadre
2. Aracnoides
4. Espacio subaracnoideo
5. Cuerpos de Pacchioni
6. Plexo coroideo del ventrículo lateral
7. Plexo coroideo del III ventrículo
8. Plexo coroideo del IV ventrículo
9. Cisterna interpeduncular
10. Cisterna superior
11. Agujero de Luschka
12. Agujero de Magendie
13. Canal de epéndimo
14. Agujero de Monro
CIRCULACIÓN LCR
1
2
3
4 5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

LO MAS FRECUENTE
Incidentes de transito
Caidas
Armas de
fuego
Deportes
Agresión

TEC Leve
(definición universalmente mas aceptada)
 GCS de ingreso 14 o 15 puntos
 Perdida de “conciencia” o no
 Amnesia o no
 Ausencia de:
 Anisocoria
 Déficit Motor
 Trauma de cráneo “abierto” y/o hundimiento
 Exposición de masa encefálica o pérdida de LCR
 Deterioro de mas de dos puntos de GCS luego
de su ingreso

Clasificación según las Guías
 Grupo 0: TEC Leve “Sin riesgo”
 GCS 15 , OTE
 Puede tener o no vértigo
 Ausencia de:
 Perdida de conciencia
 Amnesia
 Cefalea difusa
 Vómitos
Este grupo no necesita control radiológico y pueden
ser externados luego de un periodo de observación
MENOR a 6 HORAS

 Grupo 1:
 GCS 15, OTE
 Presentó perdida de conciencia, amnesia, cefalea
difusa o vómitos
 Con o sin vértigo
 Traumatismo de partes blandas y/dolor en sitio de
trauma
•Observación clínica al menos 6 hs
•TC de encéfalo simple con ventana ósea
•En caso de contar solo con Rx observación por 24 hs y alta si es normal
•En caso de fractura en Rx hacer TC y si es normal dar alta
•Sin lesión intracraneal ni ósea, observación por al menos 2 hs y dar alta

 Grupo 2:
 GCS 14
 Paciente confuso
 Con o sin pérdida de conciencia, amnesia, cefalea
difusa o vómitos.
•En estos pacientes se debe hacer observación clínica y TC
siempre por alto riesgo de hematoma intracraneano.
•TC normal: observación hasta que normalice estado neurológico
y luego alta

 Grupos 0 y 1 con factores de Riesgo:
 Cuando presentan al menos uno de los siguientes
antecedentes definidos como relevantes para la
evolución clínica:
 Coagulopatía
 Tratamiento anticoagulante
 Alcoholismo
 Drogadicción
 Intoxicación aguda con alcohol o drogas
 Epilepsia
 Tratamientos neuroquirúrgicos previos
 Incapacidad previa (enf. neurológica o
trastornos psiquiátricos)

 Grupos 0 y 1 con factores de Riesgo:
•Observación durante 24 hs y TC
•TC normal con riesgo hematológico se
repite TC antes del alta

TEC Moderado
 En TODOS los TEC moderados se debe realizar
la TC inmediata por la alta incidencia de lesión
intracraneal. (40%)
 Debe repetirse la TC en todo paciente con deterioro
neurológico

TEC Grave
 Existe el consenso absoluto de considerar TEC GRAVE
a todo TEC que luego de una adecuada reanimación
inicial presenta un puntaje en la escala de Glasgow
menor o igual a 8
 Se los considera también como graves a los TEC abiertos o
que requieran evacuación neuroquirúrgica , ya que el
manejo de estos pacientes es igual al del TEC grave
 En ambos casos realizar TAC inmediata

CONDICIONES PARA TRASLADO A
REALIZAR TAC DE CEREBRO
A *Vía aérea :permeable y protegida
B *Ventilación y oxigenación adecuadas
C*Estable hemodinámicamente
D*Sin excitación psicomotriz
E*Protección contra hipotermia

¿SOLO TAC DE CEREBRO?
Evaluar necesidad de TAC de :
*Macizo facial
*Peñasco
*Columna cervical
*Pantomografía

BIOMECANICA DEL TRAUMA DE CRANEO
*Lesión del cráneo y/o su contenido(cerebro):
* Impacto externo de un objeto en forma directa
* Cráneo y contenido en movimiento es detenido
por un objeto
*Magnitud de la lesión:
*Características del objeto
*Magnitud de la fuerza aplicada
*Duración
*Superficie del área afectada
*Propiedades viscoelásticas del tejido cerebral

BIOMECANICA DEL TRAUMA DE CRANEO
*Lesión directa
* No penetrante
* Penetrante
Características del elemento
Masa
Velocidad
Dirección
*Lesión indirecta:
*Aceleración y desaceleración

HALLAZGOS TOMOGRAFICOS
LESION DE CUERO CABELLUDO
HEMATOMA SUBGALEAL
 Hemorragia venosa por debajo
de la galea aponeurótica.
 Mas frecuente en región parietal
y puede estar asociado a fracturas.
 Es importante su identificación por
el riesgo de infección y hemorragia.

ESPACIOS LLENOS DE AIRE NORMALES

ESPACIOS LLENOS DE AIRE LLENOS DE LIQUIDOS

FRACTURAS VISTAS EN VENTANA OSEA

CASO
Paciente de 17 años que recibe a la salida de un boliche
un ladrillazo en la cabeza, presentando traumatismo
de cráneo sin pérdida de la conciencia.
Consulta varias horas después por cefalea.
PA 120/70 mm Hg, FC 88/ min, FR 14/min., Sat. O2 al
aire 98% ,Glasgow 15/15, cefalohematoma parietal
derecho, no déficit neurológico, pupilas 4 mm
simétricas con reflejo fotomotor positivo.
Cuál es la conducta?

FRACTURAS DE CRANEO
Fracturas de la bóveda: 80%
 LINEALES
 DEPRIMIDAS
 CONMINUTAS
 COMPUESTAS
Fracturas de base de cráneo: 20%
 Con o sin fuga de líquido cefalorraquideo
 Con o sin parálisis del VII par craneal

FRACTURA HUNDIMIENTO
*Segmento óseo debajo del nivel del hueso adyacente
*Pueden ser :
Cerradas o simples
Abiertas o compuestas ( la mayoría)
*Complicaciones:
Infección
Convulsiones

FRACTURAS DE CRANEO
Tratamiento:
Indicación quirúrgica:
*Fracturas abiertas
*Fractura deprimida más allá del espesor craneal
Tratamiento conservador:
*Fractura cerrada
*Fractura abierta sin evidencia de perforación de
duramadre, sin hematoma intracraneal, depresión
< 1 cm, sin compromiso del seno paranasal,
sin neumoencéfalo, sin infección de la herida

SIGNOS DE SOSPECHA DE FRACTURA DE BASE
DE CRANEO
*Otorragía
*Otorraquia
*Hemotímpano
*Signo de Battle (tardío)
*Ojos de Mapache (tardío)
*Hemorragia subconjuntival
*Rinorragía
*Rinorraquía
*Parálisis del VII par (Facial)
*Compromiso del VIII par

¿CUAL ES LA UNICA CONTRAINDICACION
ABSOLUTA DE COLOCACION DE SONDA
NASOGASTRICA?

¿CUAL ES LA UNICA CONTRAINDICACION ABSOLUTA DE
COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA?
*Sospecha de fractura de lamina cribosa del
etmoides(fractura de base de cráneo y
fracturas faciales severas)

SONDA NASOGASTRICA DENTRO DEL CRANEO!!

CONDUCTA CORRECTA
*Colocación de sonda orogastrica
Técnica convencional: puede ser dificultosa: columna
cérvical inmovilizada( no se puede flexionar)
Tubo endotraqueal en «esófago» como guia
externa de la sonda orogástrica

CASO
 Paciente de 36 años que sufre herida de arma de
fuego en cráneo de corta distancia en robo en puerta
de su domicilio, ingresando con Glasgow 3/15,
PA 80/50,sat. 88% al aire, FC 110/min., FR 16/min.

LESIONES POR ARMA DE FUEGO
PENETRANTES EN CRANEO
Alta mortalidad:
El 36% mueren en escena o al arribo al departamento
de emergencias
El 41% mueren dentro de las primeras 48 hs.
Mortalidad total del 77% dentro de las primeras 48 hs.
EMP 2011 Vol 13 Nº 12

LESIONES POR ARMA DE FUEGO PENETRANTES
EN CRANEO
*Vía aérea: IOT
*Evitar hipoxia, PaO2 > 60 mmHg
*PAS > 90 mmHg con cristaloides
*Cabecera a 30 º
*Profilaxis de convulsiones (controvertido): fenitoina
*Profilaxis ATB : ceftrixone 1gr. EV + metronidazol
500 mg EV +/- vancomicina 1 gr EV
*No dar corticoides
EMP 2011 Vol 13 Nº 12

CLASIFICACIÓN MORFOLOGICA DE
LESION ENCEFALICA TRAUMATICA
*PRIMARIA: se produce en el momento del
impacto inicial
 Lesión encefálica por conmoción (traumatismo
cerrado o no penetrante)
 Lesión penetrante (herida de arma de fuego)
*SECUNDARIA: complicaciones relacionadas
con la respuesta del tejido encefálico frente a
la agresión. Pueden ser de mayor magnitud
que la lesión primaria.

*PRIMARIA:
Extraaxial
Hematoma extradural
Hematoma subdural
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia intraventricular
Intraaxial
Contusión
Hematoma
Lesión axonal difusa

*SECUNDARIA Y SUS COMPLICACIONES:
Intraaxiales
Infección
Infarto
Edema cerebral
Hipertensión endocraneana
Hernia encefálica
Convulsiones
Hipoxia
Extraaxiales
Quiste leptomeningeo
Fugas de LCR
Hidrocefalia

TOPOGRAFIA DE
LESIONES EXTRAXIALES
Hematoma extradural
Hematoma subdural
Duramadre
Piamadre
Aracnoides

CASO
Paciente de 40 años , mecánico, en una pelea en su
taller recibe un golpe con palo de beisbol en la cabeza .
Ingresa con Glasgow 3/15. Anisocoria. Reflejo corneanos
presentes. Respiración espontánea.
En la TAC de cerebro:

HEMATOMA EXTRADURAL
Hematoma extradural
Aracnoides
Ruptura de arteria meningea media en región temporoparietal 85%
Ruptura de seno dural solo en el 15%: presentación más lenta

HEMATOMA
EXTRADURAL AGUDO
• Entre duramadre y
tabla interna del
cráneo
• Lente biconvexa ,
lisa, no cruza suturas,
con efecto de masa

HEMATOMA EXTRADURAL
CON FRACTURA

HEMATOMA EXTRADURAL FOSA POSTERIOR

HEMATOMA EXTRADURAL
Temprana (dentro de las 2 hs del trauma o del
deterioro neurológico)
* Disminuye mortalidad: 17 % vs. 56 %
* Buena recuperación: 67% vs 13%
Up to Date 2014

HEMATOMA EXTRADURAL
* Volumen > 30 ml (Cálculo por fórmula ABC/2)
* Coma y anisocoria
Manejo conservador: seguimiento y TAC
*Volumen < 30 ml
*Espesor < 15 mm
*Desviación de la línea media < 5 mm
*Sin foco neurológico y Glasgow >8

HEMATOMA SUBDURAL
Ruptura de venas emisarias 70-80%
Lesiones arteriales en regiones temporoparietales 20-30%
Hematoma
subdural
Aracnoides
Duramadre

HEMATOMA SUBDURAL
Grupos de riesgo :
Con atrofia cerebral
* Ancianos
* Alcoholismo
* TEC previo con lesiones intracraneales
Paciente anticoagulados
El trauma puede no ser evidente o ser de mínima
energía

HEMATOMA SUBDURAL
Agudo (< 24 hs)
60% hiperdensos
40% mixtos
Subagudo (24 hs-2 semanas)
Isodensos en coagulopatías
y anemia intensa
Crónico (> 2 semanas)
Hipodensos

HEMATOMA
SUBDURAL AGUDO
• Semilunar de alta
densidad
• Gran efecto de masa
•Puede cruzar suturas

HEMATOMA SUBDURAL INTERHEMISFERICO

HEMATOMA SUBDURAL BILATERAL
Efecto
hematocrito:
indica
evolución

CASO
Paciente de 70 años, que es traído por familiar por
presentar cefalea y vómitos en la fecha.
Niega antecedentes de importancia.
Al examen : PA 150/100,
FC 70/min., FR 18/ min., Sat 97% al aire.
Glasgow 14/15( m6 v4 o4). No déficit focal.
Pupilas iguales .
Otro familiar que no convive refiere maltrato en
domicilio de larga data.

HEMATOMA SUBDURAL ISODENSO BILATERAL

HEMATOMA SUBDURAL
CURSO EVOLUTIVO EN TAC
19 dias
4 dias 7 dias
13 dias
inicial

HEMATOMA SUBDURAL AGUDO
*Hematomas con un grosor > a 10 mm y
desplazamiento de la línea media > a 5 mm
*GCS < a 9 con disminución de 2 puntos en la
evolución desde el momento del traumatismo
*Hematoma acompañado de anisocoria o
midriasis
*PIC > a 20 mmHg

Mortalidad según pasan las horas

Manejo conservador:
*Hematomas con un grosor < a 10 mm y
desplazamiento de la línea media < a 5 mm
con buena evolución neurológica sin anormalidades
pupilares ni PIC > 20 mmHg

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA)
¿Es una HSA traumática o
es una HSA espontanea
con TEC secundario?
Tienen distinto pronostico
y tratamiento

BASE DE CRANEO
Superficies
rugosas

CONTUSIONES CEREBRAL
PROGRESION HEMORRAGICA

HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA

LESIONES INTRAPARENQUIMATOSAS
*Aquellas con deterioro neurológico progresivo
causas por la misma, hipertensión endocraneana
refractaria al tratamiento y/o efecto de masa evidente
en la TAC
*Glasgow entre 6-8 asociado a contusión frontal o
temporal > a 20 ml, desplazamiento de la línea
media > a 5 mm, colapso de las cisternas basales
o lesiones con volumen > a 50 ml

LESIONES INTRAPARENQUIMATOSAS
Manejo conservador:
Pacientes con lesiones parenquimatosas sin
evidencia de deterioro neurológico
Seguimiento evolutivo, clínico y por TAC

LESION AXONAL DIFUSA
*Es la causa más frecuente de estado vegetativo
persistente en pacientes con TEC, solo el 10% salen
de ese cuadro al año.
*Lesiones múltiples (axonales) en unión de sustancia
gris y blanca de los lóbulos cerebrales, cuerpo calloso y
tronco cerebral
*Se sospecha cuando la signo-sintomatología del
paciente es desproporcionada a los hallazgos en la TAC

LESION AXONAL DIFUSA
*La TAC de cerebro inicial pude ser normal en el
50% de los casos
*TAC: hemorragias intraparenquimatosas en los
hemisferios cerebrales, cuerpo calloso junto al tercer
ventrículo y en el tronco.

EVALUACION DEL TEC
SCORE DE MARSHALL
(agrega un factor pronóstico
a la clasificación lesional: GOS)

GLASGOW OUTCOME SCALE (GOS)
AL EGRESO
 GOS 1: MUERTE
 GOS 2: SECUELAS GRAVES
 GOS 3: SECUELAS MODERADAS
 GOS 4: SECUELAS LEVES
 GOS 5: SIN SECUELAS
Marshall, J. Neurosurgery 1991; 75: 814-820

Lesión Difusa 1
TC normal
 GOS 1 <10%
 GOS 2-3 <30%
 GOS 4-5 >60%

Lesión difusa II
Cisternas presentes, desvio < 5 mm,
lesiones densas <25 cc y/o cuerpos extraños
GOS 1: 13,6%
GOS 2-3: 52%
GOS 4-5%: 34.5%

Lesión difusa III (Tumefacción)
Cisternas comprimidas, desvio < 5 mm
o lesiones densas <25cc
GOS 1: 34%
GOS 2-3: 49.7%
GOS 4-5%: 16.4%

Lesión difusa IV (desvio)
Desplazamiento > 5 mm y lesiones densas <25cc
GOS 1: 56%
GOS 2-3: 37.6%
GOS 4-5%: 6.2%

Lesión focal V
Cualquier lesión evacuable
 GOS 1: 39.9%
 GOS 2-3: 38.4%
 GOS 4-5%: 22.8%

LESIONES
FOCALES
• Daño microscópico
localizado
• Diagnóstico
temprano
• Requieren cirugía de
emergencia

Lesión focal VI
Lesión hipo o hiperdensa > 25 cc no evacuable
GOS 1: 62.8%
GOS 2-3: 36.1%
GOS 4-5%: 11.1%

Categoría GOS Definición
1 2 - 3 4 – 5
Marshall 1 Injuria difusa I 10% 30% 60% Sin patología visible
Marshall 2 Injuria difusa II 13,6% 52% 34,4% Cisternas presentes con shift de la
línea media de 0 a 5 mm y/o:
lesiones densas menores de 25 cc
Cuerpos extraños o fragmentos
óseos
Marshall 3 Injuria difusa III
(Tumefacción)
34% 49,7% 16,3% Cisternas comprimidas o ausentes
con shift de la línea media < 5 mm
o lesiones densas < 25cc
Marshall 4 Injuria difusa IV
(desvio)
56,2% 37,6% 6,2% Shift de la línea media > 5 mm y
lesiones densas < 25 cc
Marshall 5 Lesión focal:
Masa evacuada
39,8% 38,4% 22,8% Cualquier lesión operada
Marshall 6 Lesión focal:
masa no evacuable
62,8% 36,1% 11,1% Lesiones densas > 25 cc no
evacuable quirúrgicamente

LESIONES ENCEFALICAS
SECUNDARIAS

EDEMA CEREBRAL
Criterios tomográficos:
*Visibilidad de los surcos del vertex
*Visibilidad de la linea interhemisferica
*Visibilidad de las cisternas
*Diferenciación sustancia blanca/gris
*Dimensiones de los ventriculos

HERNIACION
Movimiento de estructuras encefálicas a
través de elementos fijos del cráneo.
 Hernia subfalcial
 Hernia transtentorial descendente
 Hernia transtentorial ascendente
 Hernia transtentorial medial o uncal
 Hernia amigdalina
 Hernia transesfenoidal ascendente

HERNIACIONES CEREBRALES
a Subfalcial
b Uncal

Cortes coronales y axiales de RMN en T2
1. Cuerpo calloso
2. Hoz del cerebro
3. Circunvolución del cíngulo
4. Arteria pericallosa
1
2
3
4
5. Tentorio
6. Uncus
7. Circunvolución
parahipocampal
ANATOMIA
NORMAL
5
6
7

HERNIACIÓN SUBFALCIANA
Hernia subfalciana
izquierda por
hematoma subdural
Hernia subfalciana
derecha por hematoma
extradural
Hallazgos de imagen Complicaciones
Colapso del asta
frontal del VL
Infarto de la ACA
ipsilateral
Asimetría anterior de
la hoz
Otras hernias
asociadas
Desviación del
septum pellucidum

Hallazgos de imagen Complicaciones
Ensanchamiento del
asta temporal del VL
contralateral
Infarto occipital por
compresión de la
arteria cerebral
posterior.
Ensanchamiento de la
cisterna ambient
ipsilateral.
Ensanchamiento de la
cisterna prepontina
ipsilateral
Descenso del uncus
hacia el interior de la
cisterna supraselar.
HERNIA UNCAL
Herniación uncal
derecha secundaria a
hematoma subdural.

SIGNOS CLINICOS DE HERNIACION
*Deterioro del estado de conciencia
*Caída de 2 puntos o más en la escala de Glasgow
*Anormalidades pupilares
Dilatación unilateral fija Atención: las pupilas
pueden estar dilatadas si hay:
Miosis puntiforme * Hipotensión arterial
*Reflejos posturales * Hipoxia
*Reflejo de Cushing * Hipotermia

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