Sesión clínica impartida por el Dr. Alfonso Rodríguez Albarrán dentro del programa de sesiones clínicas conjuntas Atención Primaria-Hospital del Sureste 2016

1. BRONQUIOLITIS
Actualización tratamiento
Alfonso Rodríguez Albarrán

3. Definición
 Enf aguda de etiología viral.
 Caracterizada por obstrucción de la pequeña vía aérea.
 McConnochie: “primer episodio” de dificultad respiratoria y ruidos
respiratorios de pecho en un lactante/niño menor de 2 años “precedido”
de síntomas catarrales.
 La causa principal es el VRS.

4. VRS
 El VRS es un virus ARN del grupo de la familia de los Paramyxovirus. Existen
dos tipos según el antígeno de superficie denominados A y B,
 Infecciones previas por VRS no ofrecen inmunidad permanente pero la
presencia de títulos altos de anticuerpos frente a este virus puede atenuar
el curso de la enf.
 Se trasmite por fómites y el virus vivo pueden sobrevivir en superficies por
más de 6 h.
 En época epidémica hasta el 60 - 80% en los hospitalizados son VRS+.
 En el hemisferio norte es más frecuente entre noviembre-abril, con un pico
en enero-febrero.
 Pico de máxima incidencia: 2 a 6 meses de edad.

5. Patogenia
 El período de incubación es entre 2 y 8 días.
 Se propaga a las vías respiratorias bajas a través de la mucosa respiratoria
por la fusión de células infectadas con células no infectadas (sincitio).
 causando inflamación y edema de la mucosa y submucosa, necrosis
epitelial y pérdida de la superficie ciliar,
 disminución en el transporte de secreciones y detritus celulares desde la luz
bronquiolar hacia la vía aérea superior, causando obstrucción de los
bronquiolos terminales
 regeneración epitelial con células sin cilios.

6. Patogenia
 acumulo de tapones de moco intraluminales que facilitan el desarrollo de
atelectasias.
 Infiltrado de células proinflamatorias, principalmente linfocitos, neutrófilos,
eosinófilos, células plasmáticas y macrófagos a nivel peribronquiolar e
intraepitelial
 broncoespasmo secundario a la entrada de calcio intracelular a la fibra
muscular
 aumento en la resistencia de las vías aéreas de pequeño y mediano
calibre, produciendo obstrucción a la salida de aire del pulmón,
atrapamiento de aire y aumento de la capacidad residual funcional

7. Impacto
 Aproximadamente del 7 al 14% de los < 12 meses con bronquiolitis requiere
hospitalización.
 La estancia media hospitalaria es de 5,7 días
 La tasa de mortalidad intrahospitalaria de 3,4 por cada 100 mil < 2 años
 Alrededor del 50% tendrán episodios de sibilancias recurrentes

8. Diagnostico
 Episodio de sibilancias y/o crepitantes inspiratorios finos en un niño menor
de 24 meses acompañado de síntomas de infección respiratoria viral, rinitis
y tos en época epidémica.
 No son necesarios la detección por métodos rápidos del Ag VRS ni la Rx de
tórax para diagnosticar la bronquiolitis
 Las pruebas de cribado de infección bacteriana deben considerarse en
pacientes con fiebre persistente, edad < un mes ó síntomas de gravedad.
Fundamentalmente infección urinaria.

9. Diagnostico

10. Diagnostico diferencial.
 Asma.
 Neumonía.
 Cuerpo extraño, obliga a excluir episodios previos de atragantamiento.
 Fibrosis quística.
 Enfermedad cardiaca congénita, anillos vasculares.
 Reflujo con aspiración.
 Enfisema lobar.

11. Factores de riesgo:
 Prematuridad < de 32 semanas.
 Enf. pulmonar crónica y cardiopatía con alteración hemodinámica.
 Edad < 3 meses y rápida progresión de los síntomas.
 Inmunodeficiencia.
 Alteraciones neurológicas graves.
 Sexo masculino.
 Hacinamiento.
 Ausencia de lactancia materna.

12. Valoración de gravedad

13. Manejo en centro de salud

15. Tratamiento
Objetivo del tratamiento:
Mantener una
adecuada
hidratación y
oxigenación.

16. Tratamiento: medidas generales.
 La mayoría de los niños se tratan en su domicilio. La fase crítica son las 48-
72 primeras horas.
 Administrar líquidos frecuentemente, en pequeñas cantidades. Si precisa
con SNG o i.v ( líquidos isotónicos por riesgo de SIADH).
 Desobstrucción de la vía aérea mediante lavado y aspirado de
secreciones en niños con distress/dificultad respiratoria, no de rutina.
 Posición: semincorporado a +30º.
 Dar información adecuada a los padres, incluyendo la evitación del humo
de tabaco.

17. TRATAMIENTO MEDICO

18. Beta-2 agonistas inhalados.
 Producen una pequeña mejoría en la escala de síntomas de poca
repercusión clínica, no mejoran la Sat O2, ni la FR, no disminuyen la tasa de
ingresos ni los días de estancia en el hospital.
 Tienen efectos secundarios, aumento de la FC, temblor, palidez, vómitos y
desaturación de O2 pero con una caída media no significativa.
 En aquellos lactante con antecedentes familiares o personales de atopía
se puede realizar una prueba terapéutica con beta-2 agonistas inhalados
(salbutamol con cámara, 2-4 inhalaciones). Si la respuesta es positiva
puede mantenerse el tratamiento con salbutamol valorando su
continuidad según la evolución.

19. Beta-2 agonistas inhalados.
Es probable que su uso generalizado se deba a la semejanza de los
síntomas y signos con el asma.
Sin embargo, la fisiopatología consiste principalmente en la inflamación
de los bronquiolos terminales y alveolos con edema de las vías
respiratorias y mucosidad, lo que conlleva obstrucción de las vías
respiratorias.

20. Adrenalina nebulizada.
 La adrenalina nebulizada ha demostrado mayor eficacia que el placebo y
los beta-2 agonistas en la mejoría inmediata (60 minutos) de la escala de
síntomas y el estado general en niños no ingresados.
 No se ha evidenciado disminución de la tasa de ingresos
 No disminuye los días de estancia hospitalaria de niños ingresados.
 Además, administrada según un horario programado aumenta los días de
estancia en el hospital si se compara con la administración a demanda.
 Los efectos secundarios son similares a los del salbutamol.

21. Adrenalina nebulizada.
Tiene un potencial beneficio teórico en el
por su propiedad alfa-adrenérgica (con
efectos vasoconstrictores y la reducción
del edema),además del efecto beta-
adrenérgico (broncodilatador), en el alivio
de la obstrucción al flujo aéreo.
.

22. Corticoides sistémicos e inhalados.
 Los corticoides sistémicos no alteran el curso de la enfermedad ni
disminuyen el número de ingresos.
 Los corticoides inhalados no son útiles en el tratamiento de la bronquiolitis

23. Antibióticos.
 No se debe administrar a menos que haya una infección bacteriana
concomitante o una fuerte sospecha de ella.
 <1 % de infección bacteriana en sangre o LCR.
 La más frecuente es la infección de orina,
 Es frecuente su asociación con otitis media aguda

24. Solución salina hipertónica al 3%
nebulizada.
 Hay controversias en su utilidad. En aquellos casos de hospitales con
estancia de los casos es superior a 3 días, puede reducirla en un día, pero
en otros hospitales con estancias inferiores no ha demostrado reducir la
hospitalización de forma significativa.
 Mejora el aclaramiento mucociliar.
 Junto a broncodilatadores para disminuir o evitar la hiperreactividad
bronquial provocada por el suero salino tiene una tasa de eventos
adversos similar a cuando no se usan broncodilatadores.

25. Aumenta la depuración mucociliar de los pacientes sanos y enfermos (asma,
bronquiectasias, fibrosis quística y patologías rinosinusales).
Los mecanismos de actuación son:
•Romper los enlaces iónicos dentro del gel del moco, con lo que
se consigue disminuir su viscosidad y elasticidad.
•Provocar un flujo osmótico de agua hacia el interior de la capa de moco, con
lo que se rehidrata y mejora su reologia.
•Estimular la movilidad filial mediante la liberación de prostaglandina E2.
• Reducir el edema de la pared, al absorber agua de la mucosa y submucosa.
•Inducir el esputo y la tos.
Solución salina hipertónica al 3% nebulizada.

26. Fisioterapia
 La fisioterapia actúa ayudando a
expulsar las secreciones y
disminuir el esfuerzo respiratorio.
 No esta indicada.
 No ha demostrado su efecto
positivo en los estudios realizados.

27. Oxígeno y apoyo de la ventilación.
 Se sugiere no administrar oxigeno suplementario si la saturación de
oxihemoglobina excede 90-92%
 Entre los niños ingresados ​​por bronquiolitis, la medición de oximetría de pulso
continua no está bien estudiado y es potencialmente problemático para los niños
que no requieren oxígeno. La desaturación transitoria es un fenómeno normal en
niños sanos.

28. Asegurar la oxigenación: administrar O2 suplementario en los pacientes
hipóxicos, si bien no existe consenso sobre el punto de corte crítico, que en
algunos estudios es menor (>90%) o mayor (>94%).
En el compendio resumen de National Guideline Clearing house sobre BA las 3
GPC recomiendan la oxigenoterapia:
cuando la SatO2 cae por debajo de un umbral
•<90% (AAP)
•<91% (CCHMC)
•<=92% (SIGN)
También existen pequeñas diferencias respecto cuándo se debe retirar el
suplemento de oxígeno:
•si Sat>90% con mínima dificultad respiratoria y adecuada ingesta oral (AAP)
•si SatO>94% (CCHMC)
A medida que el curso clínico mejora no se considera necesario la
monitorización continua de la SatO2.
American Academy of Pediatrics (AAP)
Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN)
Cincinnati Children Hospital Medical Center (CCHMC)

29. El mayor control de la SatO2 se ha citado como uno de los
motivos de que las tasas de hospitalización en la BA se haya
incrementado en los últimos años, sin cambio significativo
en la mortalidad.
Es necesario estandarizar los puntos de corte de la SatO2
con importancia para la hospitalización y la diferencia mínima
clínicamente importante de esta medida de resultado.

30. Oxigeno alto flujo.

31. Oxigeno alto flujo.

32.  Permite calentar y humidificar altos flujos de aire y
su administración en pacientes a través de una
cánula nasal.
 En lactantes se comienza a 10 l/min con una FiO2
del 100%, con la posibilidad de disminuir la FiO2 si
mejoría.
VAPOTHERM

33. VAPOTHERM

34. APLICACIONES CLÍNICAS
Insuficiencia respiratoria moderada y/o necesidades de aporte de oxígeno
elevadas.
Apoyo respiratorio para asma, neumonía.
Hipoxemia (que no responde a la terapia del O2 con flujo bajo).
Pausas de apnea.
Obstrucción de vía aérea superior y/o anomalías.
Bronquiolitis.
VAPOTHERM

35. CUIDADOS DE ENFERMERÍA
 Vigilar que la bolsa de reservorio de agua esté siempre llena.
 Vigilar el grado de condensación en la cánula nasal.
 Vigilar la temperatura del sistema.
 Mantener las tuberías en declive para que el agua no fluya hacia la cánula
nasal.
 Realizar una correcta fijación para evitar que la tubería no se enrolle en el
cuello.
VAPOTHERM

38. Evolución
 El empeoramiento clínico suele aparecer en las primeras 48-72 h.
 En la mayoría de los casos, en 7-12 días la bronquiolitis está resuelta.

39. Complicaciones:
 Atelectasias pero no neumonías, otitis media supurada (en los 10 días
subsiguientes al diagnóstico) y deshidratación relacionada con la
dificultad en al ingesta, los vómitos, la taquipnea y la fiebre.
 Menos frecuentes son la bronquiolitis obliterante, fallo respiratorio, apneas.
La mortalidad es inferior al 1%.
 No está indicado el tratamiento de la fase aguda y posterior de la
bronquiolitis con corticoides inhalados ni con montelukast para la
prevención de los cuadros de sibilancias recurrentes postbronquiolitis.

40. Prevención VRS
 Palivizumab (anticuerpo monoclonal frente al VRS), 15 mg/Kg IM,
administrado mensualmente de noviembre a marzo.

41. Prevención VRS 2005-2010
 Niños < 12 meses con antecedentes de prematuridad de menos de 28
semanas de edad gestacional o menos meses de edad al inicio de la
estación del VRS o dados de alta durante la misma .
 Prematuros de 28-32 semanas de gestación y menos de seis meses antes
del inicio de la estación.
 prematuros de 32- 35 semanas
Cuando estén presentes 2 factores de riesgos mayores
Edad cronológica <10 semanas al comienzo de la estación o nacer en
las 10 primeras semanas de la misma.
Tener al menos un hermano en edad escolar o de guardería o acudir a
la misma.
 Cuando estén presentes un factor mayor y 2 factores menores
(antecedente de tabaquismo materno durante la gestación, sexo varón).

42. Prevención VRS 2005-2010
 Niños < 2 años y displasia broncopulmonar moderada-grave, en los 6
meses anteriores al inicio de la estación del VRS o son dados de alta
durante la estación.
 Niños < 24 meses y cardiopatía congénita con compromiso
hemodinámico.

43. Prevención VRS 2014
 En los prematuros sin Displasia Broncopulmonar (DBP) ni Cardiopatía
Congénita y con edad gestacional ≤ 28 semanas y 6 días, su indicación en
los primeros 12 meses de vida implica la repetición de la tanda completa
(5 dosis), en la siguiente estación, en lactantes con edad superior a 9
meses y elevado peso.

44. Prevención VRS 2014
 En el grupo de prematuros con edad gestacional comprendida entre 32
semanas 0 días y 34 semanas 6 días ( en vez de 35 sem).
 Entre 29 semanas 0 días y 31 semanas 6 días (en lugar de 32 semanas 0 días
)
 Los neonatos con Cardiopatía Congénita y con alteración hemodinámica
persistente o DBP que requiera tratamiento en los últimos 12 meses
deberían ser tratados un segundo año

45. Prevención infección nosocomial
 El lavado de manos es medida más efectiva y debe realizarse antes y
después del contacto con el paciente, después de tocar objetos en
contacto con el paciente y tras quitarse los guantes el contacto con
cada. Es posible el lavado con preparados con contenido alcohólico.
 Aislamiento.
 Uso de guantes, que no reemplaza el lavado de manos
 Considerar bata y mascarilla.