CHARLA OFRECIDA POR EL DR. FLAVIO MAROZZI, EN EL MARCO DEL SEGUNDO CURSO DE CIRUGÍA GENERAL ORGANIZADO POR EL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL DEL HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE ROSARIO, DR. CLEMENTE ÁLVAREZ. CURSO DR. RICARDO ROFFO. TEMA: CÁNCER DE PÁNCREAS.

1. SEGUNDO CURSO
“GENERALIDADES EN PATOLOGÍA QUIRÚRGICA NO TRAUMÁTICA”
Dr. Ricardo Roffo
Servicio de Cirugía General del Hospital de Emergencias de Rosario, Dr.
Clemente Álvarez. H.E.C.A.
CÁNCER DE PÁNCREAS
DR. FLAVIO MAROZZI

2. SEGUNDO CURSO
“GENERALIDADES EN PATOLOGÍA
QUIRÚRGICA NO TRAUMÁTICA”
Dr. Ricardo Roffo
Servicio de Cirugía General del Hospital de
Emergencias de Rosario, Dr. Clemente
Álvarez. H.E.C.A.

3. CANCER DECANCER DE
PANCREASPANCREAS
DR. FLAVIO MAROZZI 2015DR. FLAVIO MAROZZI 2015

4. EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
 2º tumor digestivo más frecuente y más mortal.2º tumor digestivo más frecuente y más mortal.
 4º en hombres y 6º en mujeres.4º en hombres y 6º en mujeres.
 Entre 7º y 8º década.Entre 7º y 8º década.
 Incidencia prácticamente igual en ambos sexosIncidencia prácticamente igual en ambos sexos
( franca disminución en hombres blancos y( franca disminución en hombres blancos y
aumento en raza negra).aumento en raza negra).
 Incidencia en aumento con sostenidas tasas deIncidencia en aumento con sostenidas tasas de
mortalidad.mortalidad.

5. Distribución absoluta y relativa de los principales sitios tumorales registrados
en la mortalidad por cáncer de ambos sexos. Argentina, trienio 2008-2010
Fuente: SIVER/INC– Ministerio de Salud de la Nación, en base a registros de mortalidad de la DEIS. Argentina, 2013

6. Factores de RiesgoFactores de Riesgo
 AlcoholAlcohol
 TabacoTabaco
 ObesidadObesidad
 DiabetesDiabetes
 Carnes Procesadas (embutidos)Carnes Procesadas (embutidos)
 Exposición a químicos ocupacionalesExposición a químicos ocupacionales

7. HistologíaHistología
 TIPO HISTOLOGICO:TIPO HISTOLOGICO:
 90%90% AdenocarcinomaAdenocarcinoma Ductal. (otros:Ductal. (otros:
carcinoma de célulascarcinoma de células acinaresacinares, tumores, tumores
neuroendócrinosneuroendócrinos).).
 UBICACION:UBICACION:
 75% Cabeza del Páncreas.75% Cabeza del Páncreas.
 1515--20% Cuerpo.20% Cuerpo.
 55--10% Cola.10% Cola.

8. GenéticaGenética
 90% son considerados esporádicos90% son considerados esporádicos
 80% o más poseen mutaciones del gen80% o más poseen mutaciones del gen
KRASKRAS
 50% mutaciones en el gen P53 (Supresor)50% mutaciones en el gen P53 (Supresor)
 90% supresión,90% supresión, deleccióndelección o alteracioneso alteraciones
epigenéticasepigenéticas en el gen CDKN2en el gen CDKN2

9. Condiciones genéticasCondiciones genéticas
asociadas a alto riesgo deasociadas a alto riesgo de
cáncer pancreático:cáncer pancreático:
 Melanoma hereditario (CDKN2A)Melanoma hereditario (CDKN2A)
 Cáncer mamario y ovárico hereditario (BRCA2)Cáncer mamario y ovárico hereditario (BRCA2)
 Síndrome deSíndrome de PeutzPeutz--JeghersJeghers (STK 11)(STK 11)
 SindromeSindrome de Lynch (MLH 1, MSH2, MSH6)de Lynch (MLH 1, MSH2, MSH6)
 Pancreatitis hereditaria y crónica.Pancreatitis hereditaria y crónica.

10. Presentación ClínicaPresentación Clínica
 IctericiaIctericia
 Pérdida de pesoPérdida de peso
 DolorDolor
 DispepsiaDispepsia
 CaquexiaCaquexia
 AnorexiaAnorexia
 Signo deSigno de CourvoisierCourvoisier
 AscitisAscitis
 Síndrome pilóricoSíndrome pilórico
 Masa palpableMasa palpable –– Nódulo H. Marie JosephNódulo H. Marie Joseph

11. DiagnósticoDiagnóstico
 EcografíaEcografía
 TAC (multicorte) Protocolo PáncreasTAC (multicorte) Protocolo Páncreas
 RMI (colangioRMI)RMI (colangioRMI)
 CPRECPRE
 Eco endoscopíaEco endoscopía
 PETPET--TCTC
 LaparoscopíaLaparoscopía

12. EcografíaEcografía

14. EcoendoscopíaEcoendoscopía

17. TACTAC

20. Metástasis HepáticasMetástasis Hepáticas

21. Carcinomatosis PeritonealCarcinomatosis Peritoneal

22. RMIRMI

23. COLANGIO RMICOLANGIO RMI

24. PETPET--TCTC

25. CPRE con STENTCPRE con STENT

28. LaparoscopíaLaparoscopía

29. Marcadores TumoralesMarcadores Tumorales
 Ca 19Ca 19--99
Sensibilidad 79Sensibilidad 79--81%81%
Especificidad 82Especificidad 82--90%90%
En pacientes sintomáticosEn pacientes sintomáticos
Se utiliza como complemento en staging, resecabilidad ySe utiliza como complemento en staging, resecabilidad y
marcador pronóstico.marcador pronóstico.
Tiene bajo valor predictivo positivo para utilizarse enTiene bajo valor predictivo positivo para utilizarse en
screening.screening.
Se sugiere dosar:Se sugiere dosar:
Antes de cirugía (si valores de Bilirrubina son normales).Antes de cirugía (si valores de Bilirrubina son normales).
Posterior a cirugía y previo a la adyuvancia.Posterior a cirugía y previo a la adyuvancia.
Seguimiento.Seguimiento.
Cuidado con DD con pancreatitis crónica.Cuidado con DD con pancreatitis crónica.

31. BiopsiaBiopsia
 Aunque el diagnóstico histológico no se requiereAunque el diagnóstico histológico no se requiere
antes de la cirugía, si es necesario antes deantes de la cirugía, si es necesario antes de
administrar terapia neoadyuvante en pacientesadministrar terapia neoadyuvante en pacientes
con tumores localmente avanzados,con tumores localmente avanzados,
irresecables o enfermedad metastásica.irresecables o enfermedad metastásica.
 Método: Punción aspiración con aguja fina porMétodo: Punción aspiración con aguja fina por
Ecoendoscopia, o TAC.Ecoendoscopia, o TAC.
 Otros: Cepillado o biopsia por CPREOtros: Cepillado o biopsia por CPRE
Biopsia LaparoscópicaBiopsia Laparoscópica
NCCN Guidelines 2013NCCN Guidelines 2013

32. Criterios de ResecabilidadCriterios de Resecabilidad
 Tumor considerado localizado y claramente resecable:Tumor considerado localizado y claramente resecable:
Sin Metástasis a distancia.Sin Metástasis a distancia.
Sin Evidencia radiológica de distorsión de VMS o VPSin Evidencia radiológica de distorsión de VMS o VP
Plano graso libre en TC, AH y AMS.Plano graso libre en TC, AH y AMS.
 Tumor considerado Borderline:Tumor considerado Borderline:
Sin metástasis a distancia.Sin metástasis a distancia.
Compromiso de la VMS o VP, con distorsión o reducciónCompromiso de la VMS o VP, con distorsión o reducción
de calibre, u oclusión con segmentos proximal y distalde calibre, u oclusión con segmentos proximal y distal
libres, favorables y seguros para sección y reeemplazo.libres, favorables y seguros para sección y reeemplazo.
Compromiso de la AGD o AH en un segmento corto sinCompromiso de la AGD o AH en un segmento corto sin
compromiso del TCcompromiso del TC
Contacto con AMS que no exceda los 180º de laContacto con AMS que no exceda los 180º de la
circunferencia del vasocircunferencia del vaso

33. Drenar o no drenar antes deDrenar o no drenar antes de
cirugía?cirugía?
 El drenaje preoperatorio aumenta el riesgoEl drenaje preoperatorio aumenta el riesgo
de complicaciones postde complicaciones post--operatoriasoperatorias
(infecciones y fístulas), incluso muerte.(infecciones y fístulas), incluso muerte.
 Unicas indicaciones:Unicas indicaciones:
 ColangitisColangitis
 FiebreFiebre
 Prurito intensoPrurito intenso
 Retraso de más de 1 semana cirugía.Retraso de más de 1 semana cirugía.

34. Tratamiento Quirúrgico deTratamiento Quirúrgico de
tumores de cabeza de páncreastumores de cabeza de páncreas
 DuodenopancreatectomíaDuodenopancreatectomía CefálicaCefálica
(operación de(operación de WhippleWhipple 1935)1935)
Resección de antro gástrico, vesícula conResección de antro gástrico, vesícula con
conducto colédoco, cabeza pancreáticaconducto colédoco, cabeza pancreática
con uncus, marco duodenal.con uncus, marco duodenal.

43. Morbilidad 25%Morbilidad 25%
Mortalidad 3%Mortalidad 3%
En centros de referencia y de alto volumenEn centros de referencia y de alto volumen
de cirugía ( 20/año)de cirugía ( 20/año)

44. Tratamiento Quirúrgico paraTratamiento Quirúrgico para
tumores de cuerpo y cola detumores de cuerpo y cola de
páncreaspáncreas
 EsplenopancreatectomíaEsplenopancreatectomía corporocaudalcorporocaudal..
Resección de cuerpo, cola de páncreas yResección de cuerpo, cola de páncreas y
bazo.bazo.

46. Quimio y RadioterapiaQuimio y Radioterapia
 Neoadyuvantes: (antes de cirugía)Neoadyuvantes: (antes de cirugía)
Gemcitabina o 5Gemcitabina o 5--FU + Leucovorina + 54 GyFU + Leucovorina + 54 Gy
RadioterapiaRadioterapia
 Adyuvante: (posterior a cirugía): Igual.Adyuvante: (posterior a cirugía): Igual.

47. Tratamiento PaliativoTratamiento Paliativo
 Obstrucción Biliar:Obstrucción Biliar:
Stent Endoscópico (CPRE).Stent Endoscópico (CPRE).
Drenaje Percutáneo.Drenaje Percutáneo.
Derivación Quirúrgica.Derivación Quirúrgica.
 Síndrome Pilórico:Síndrome Pilórico:
Derivación Quirúrgica.Derivación Quirúrgica.
StentStent
 Gran Masa con Dolor Abdominal:Gran Masa con Dolor Abdominal:
Neurolisis (alcoholización) por Punción.Neurolisis (alcoholización) por Punción.
RadioterapiaRadioterapia
 Desnutrición, Depresión:Desnutrición, Depresión:
Cuidados PaliativosCuidados Paliativos
 Enf. Tromboembólica:Enf. Tromboembólica:
HbpmHbpm

48. SupervivenciaSupervivencia
 Enfermedad Localmente Avanzada:Enfermedad Localmente Avanzada:
66--10 meses.10 meses.
 Enfermedad Metastásica: 3Enfermedad Metastásica: 3--6 meses.6 meses.
 Post DPC: 20Post DPC: 20--25 meses.25 meses.

49. Preguntas?Preguntas?

50. MUCHASMUCHAS
GRACIASGRACIAS